慢性腎炎的治療經(jīng)驗  

慢性腎炎是一組免疫性腎小球疾病，朱氏認為本病的致病因素比較復(fù)雜，脾腎兩虛為發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)寒濕熱為其發(fā)病的誘因，而臟腑、氣血、三焦氣化功能的失調(diào)，乃是構(gòu)成本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，治當(dāng)標本兼顧。

（一）腎虛為本，濕熱為標，治宜益腎清利慢性腎炎病程較長，水腫長期不退，其根本原因乃腎虛所致。因腎為先天之本，脾為后天之本，人體水液雖制于脾，實則統(tǒng)于腎。如腎中命門火衰不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水；因肺不布化，脾不運化，腎不能氣化，三焦之氣壅閉，決瀆之功自廢，上下出入之機皆不通利，而致水腫?？梢娢迮K六腑之氣均賴腎中命火及真陰以滋達，先天腎氣不足，后天勞傷過度及久病之后，均可導(dǎo)致腎虛。張景岳云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補脾腎，此正法也?！敝焓详倌暄攀胤?，以溫補脾腎之法為主，雖病愈者不少，但仍有部分病例之水腫終難消退，蛋白尿纏稽難愈，病情經(jīng)常反復(fù)，并易于感冒，究其根由，殆正虛而邪著未去，其反復(fù)發(fā)作的主要因素多由感染所致?；颊卟粌H表現(xiàn)出面浮腫、便溏畏寒等脾腎陽虛之候，且常伴口干或口苦，尿少赤熱，苔膩薄黃等濕熱證象，可見慢性腎炎以腎虛為本，邪實為標。脾腎陽虛，濕熱相合，致使疾病纏綿難愈。朱氏抓住標本關(guān)系，每取益腎合清利之法并進，在補益脾腎之劑中參入清利濕熱之品，如蛇舌草、六月雪、菝葜、漏蘆、薺菜花、苡仁、石韋、龍葵等，標本兼顧，溫補與清利并施，始獲佳效。當(dāng)然，補腎藥與清利藥的主次，當(dāng)視標本二者的輕重而定。

病案舉例：叢某某，男，４５歲，干部。１９７６年９月２０日診?；颊哂冢保梗担改昊寄I炎，次年出現(xiàn)尿毒癥，以中藥為主積極治療，病情逐步好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，近因受涼，勞累而發(fā)作?；颊呙嫔偃A，面浮尿少，神疲納差，血壓偏高，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡紅，脈象細弦。血壓２３４／１５６ｋＰａ（慢腎高血壓型）。腎圖提示：兩側(cè)排泄功能受損，呈輕度梗阻型。腎功能檢查：尿素氮２８８，肌酐１６２；血脂分析：膽固醇２６７，甘油三酯１３０，β脂蛋白３５７；尿檢：尿蛋白＋＋＋，白細胞（＋），紅第四卷２５３細胞少許，透明管型（＋），顆粒管型（＋）。證屬脾腎陽虛，濕熱凝聚，擬方溫補脾腎，兼化濕熱：仙靈脾、炒白術(shù)各１５克、潞黨參１２克、炙黃芪３０克、菟絲子１２克、赤小豆３０克、車前子（包）１８克、蛇舌草３０克、益母草９０克（煎湯代水煎藥）。

以上方為基本方，曾隨證加用防己、薺菜花、蟬衣、廣地龍等，共服藥１４４劑，尿常規(guī)、血壓、腎功、腎圖均正常，病情基本緩解。

（二）腎精不固，邪毒久羈，通補開闔為法慢性腎炎蛋白尿長期不消除者，須詳加審證。腎主蟄藏，五臟六腑之精氣皆藏于腎，腎氣足則精氣內(nèi)守，腎氣虛則固攝失常而精氣外泄。精氣又包括先天之精與后天之精，后者源于脾腎，故腎氣充沛又賴于后天之脾，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“腎合精主于脾”，如脾氣虛弱，使腎失后天水谷精微充養(yǎng)，則傷腎損陽，腎之陽氣不足，致使精關(guān)失固而精微外泄，因而產(chǎn)生蛋白尿。但臨床上有部分患者表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊，郁而生熱，而致腎氣不固，精氣外泄。因熱為陽邪，性主開泄，腎受濕熱重熏而失固攝之能，致精關(guān)開多闔少，亦出現(xiàn)蛋白尿。且臨床所見之證往往腎虛與濕熱兩者混雜，難以截然分開。特別是病情反復(fù)發(fā)作者，除出現(xiàn)腎虛精關(guān)不固證候外，仍可見濕熱邪毒久羈不去之證候。對此類患者單補不瀉，則愈補愈澀，正不得安；單瀉不補，則愈瀉愈虛，正氣不固，邪毒逗留。故擬方固攝清利并用，使補中寓瀉，瀉中寓補，而成通補開合之劑。

朱氏臨床常用益智仁、金櫻子、南芡實、烏梅炭、五味子，配合六月雪、菝葜、玉米須、澤瀉、土茯苓、車前子等清利之品。

病案舉例：王某某，男，５０歲，工人。１９７８年２月３日診?；颊哂冢保梗罚蹦暝谀翅t(yī)院診斷為慢性腎炎，遷延日久，經(jīng)治未愈。來我院就診時面色萎黃而浮，食后脘脹，大便溏薄，入暮足腫，神疲肢乏，口干尿少，易于感冒，苔薄，舌淡尖紅，脈象細軟。腎功能檢查：二氧化碳結(jié)合力２３，尿素氮５１，肌酐２７；腎圖提示：腎功能呈極度損害，整個排泄圖形呈水平線；小便常規(guī)：蛋白尿＋＋＋，白細胞少許，紅細胞少許。證屬脾腎陽虛，濕熱羈留。擬方溫補脾腎，清利泄?jié)幔靾D效機。熟附子９克、肉桂３克（后下）、懷山藥３０克、潞黨參１２克、補骨脂１０克、桑寄生、六月雪、玉米須各３０克，益母草９０克（煎湯水煎藥）。上方加減服用一年后，尿蛋白＋＋，腎圖提示：腎功能重度受損，排泄圖形已呈曲線，但未見明顯頂峰。因患者面浮全消，口干，小便如常，精神亦振，但舌體胖，舌尖偏紅，舌苔薄膩，脈象小弦，故辨證為腎精不固，濕熱未盡。擬方益腎固攝，兼利下焦：生黃芪３０克、補骨脂１０克、懷山藥３０克、益智仁、金櫻子、南芡實、鹿角霜各１２克、六月雪３０克、菝葜１５克。連服上方半年，腎圖右側(cè)分泌時間正常，但排泄段延緩。腎功能復(fù)查：二氧化碳結(jié)合力２０，尿素氮３２，肌酐２９；小便常規(guī)：蛋白少許?；颊呙嫔D(zhuǎn)為紅潤，精神較佳，已能從事工作，病情緩解穩(wěn)定。

（三）久病多虛，氣虛血滯，治予益氣化瘀仲景稱水腫病，蓋示人治水應(yīng)治氣，寓意深刻。究水液之所以滯留體內(nèi)，均緣腎氣之失于開闔，故治水必當(dāng)治氣，然氣病日久，未有不病血者。古人有氣為血帥，血為氣母，氣行則血行之說，氣虛無力推動血行，則氣血循行不暢，漸而形成絡(luò)脈痹阻不通，同時血水同源，血不利則水液積聚而致水腫?！督饏T要略》云：“血不利則為水”；《血證論》亦謂：“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證?！贝寺阅I炎腎小球阻塞、腎組織缺血、缺氧及纖維組織增生等改變，與第四卷２５４“瘀血”病機是一致的。慢性腎炎患者往往因病久不愈，而致腎氣虧虛，氣血瘀滯。臨床可見患者面色晦滯，腰疼似折，舌色紺紫，且水腫長期頑固不消，用溫腎、健脾、固攝、清利之法效果不顯，此乃氣虛血瘀之證也，必參入益氣化瘀之品，方可獲效。朱氏自擬“益氣化瘀補腎湯”，對隱匿性腎炎具有較好的療效。處方：生黃芪、丹參各３０克、地龍、全當(dāng)歸、川芎、紅花、川斷、懷牛膝各１０克、仙靈脾１５克、石韋２０克、益母草９０～１２０克（煎湯代水）。方中重用黃芪，以其能充養(yǎng)元氣，實表固衛(wèi)，促進全身血液循環(huán)，增強機體免疫能力，且又兼有利尿之功；配以仙靈脾溫腎；地龍、丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀，推陳致新。經(jīng)實驗證明，活血化瘀藥有抑制腎小球纖維化，抑制細胞及體液免疫的作用。川斷、懷牛膝益腎壯腰膝；慮腎病日久，必有濕熱逗留，故加石韋，益母草用大量有明顯的活血利水作用。全方以益氣補腎為主，化瘀祛邪為輔，如斯則腎氣得充，氣旺血行，瘀阻得以消除，而腎病自愈。臨床以此方為主方，根據(jù)辨證進行加減。

“慢腎”急性發(fā)作，合并上呼吸道感染，或其他繼發(fā)感染，出現(xiàn)嚴重蛋白尿者，去黃芪、紅花，加金銀花、連翹、漏蘆、菝葜各１５克、地鱉蟲１０克、魚腥草、蛇舌草各３０克、蟬衣５克。各型“慢腎”以腎功能低下為主者，加炮山甲８克。臨床辨證為陽虛者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；腎陰虛者加生地、龜板、杞子、女貞子、旱蓮草；脾虛加黨參、白術(shù)、山藥、苡仁；氣虛甚者重用黃芪，加太子參；腎關(guān)不固加金櫻子、芡實、益智仁；浮腫明顯，并伴高血壓者，加水蛭２克（研末，膠囊裝，分吞）、地龍以化瘀利水；血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；血壓高者，去川芎，加桑寄生３０克、生槐花１５克。

病案舉例；陳某某，男，２８歲，工人。１９８３年８月１２日診。１９７８年起病，經(jīng)治后曾一度好轉(zhuǎn)，今年初又復(fù)發(fā)，住某附院治療數(shù)月，診為慢性腎炎腎病型，氮質(zhì)血癥?；颊吲P床不起，周身浮腫，按之不起，面腫如斗，面色潤白，形寒怯冷，如坐水中，神疲納呆，泛泛欲嘔，小便短少，每日僅２００～３００毫升。苔白質(zhì)淡胖，脈象沉細。腎功能檢查：尿素氮４７，肌酐１１８，白球蛋白比３０∶１３，血色素７。尿檢：蛋白＋＋＋，膿細胞＋。證屬脾腎陽虛，水濕潴留，氣虛血瘀之候，頗慮濁陰上干，而生厥變。姑予溫陽利水，益氣化瘀。

方用補腎益氣之化瘀湯去石韋加六月雪、熟附子。另囑取蟋蟀２０克、沉香１０克，共研極細末，分作１０包，每服一包，一日二次。

服上方后，尿量略增，泛嘔漸止。浮腫顯消，自覺頗適。守原方出入，共服４８劑，浮腫全消，活動猶如常人，面色紅潤。但不思米飯，每以面食及菜肴為主，經(jīng)予健脾益氣之品調(diào)治，已思米飯。繼以膏劑緩圖鞏固之。

（四）濁陰上逆，胃失和降，法當(dāng)通腑泄?jié)崧阅I功能衰竭與祖國醫(yī)學(xué)中“關(guān)格”、“癃閉”、“虛損”、“腎風(fēng)”等證有關(guān)。斯時脾失健運，腎失開闔，濁邪壅塞三焦，致使清氣不得上升，濁氣難以下降，邪濁上逆。癥見面色晦滯，頭目昏蒙，泛惡，嘔吐，厭食，重度貧血等諸象：如濁邪不得外泄，即致蒙蔽清竅或陷心包。朱氏認為其病理變化以腎虛為本，濕熱、水毒、濁瘀為標，其治療決不能只治本，不治標。因此時血中非蛋白氮的指標明顯升高，這是觀察病情輕重的重要征象，所以降低非蛋白氮為治療本病的關(guān)鍵。朱氏認為溫腎、補腎的同時，必須配合化濕熱、利水毒、泄?jié)狃鲋?，才能降低非蛋白氮，而有利于危機的逆轉(zhuǎn)。清熱解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循環(huán)、解除腎小球動脈痙攣，增加腎血流量，抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)性損害。尿毒癥階段由于頻繁嘔吐，癥情危篤，服藥困難，第四卷２５５朱氏采用中藥保留灌腸，他稱其為“中藥腸道透析法”。部分藥液可在結(jié)腸內(nèi)吸收，部分則在結(jié)腸內(nèi)直接發(fā)揮作用。它對嘔吐、厭食、乏力、高血壓及防止感染與出血，有明顯之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物質(zhì)從腸道排出；還可降低血鉀，減輕腎周圍水腫，改善腎血流量，有利于腎功能之恢復(fù)；從以上觀點來看，尿毒癥階段，二便閉塞，邪無出路，是為危篤之證，故采用清泄、解毒、化瘀之中藥灌腸，使邪從下泄，邪有出路，則病有轉(zhuǎn)機。灌腸方：生大黃１０～２０克、蛇舌草、六月雪各３０克、丹參２０克、生牡蠣３０克。有陰凝征象者加熟附子１５克、蒼術(shù)２０克；血壓較高或有出血傾向者，加生槐米４５克，廣地龍１５克；溫?zé)崦黠@者加生黃柏２０克；陰虛者加生地黃、川石斛各２０克，煎成２００毫升，待溫，以５０～８０滴／分的速度保留灌腸。如癥情嚴重，神情煩躁，乃至昏迷，應(yīng)同時靜脈推注“醒腦靜”，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，緩緩?fù)谱ⅲ浚缎r一次，神清嘔止后，則改為每日兩次，繼用３日以鞏固。同時配合口服中藥，予溫腎解毒、化瘀利水之品，處方：熟附子１０～２０克、生白術(shù)２０克、姜半夏１０克、紫丹參、六月雪、扦扦活各３０克、黨參１５克、綠豆、蛇舌草、半枝蓮各３０克、黃連２克，另用益母草１２０克煎湯代水煎藥，每日一劑。加減法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎）；皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子各３０克；血壓較高或有出血傾向者加生槐米４５克、廣地龍１２克。

癥情稍見穩(wěn)定，即重用黃芪９０克、仙靈脾３０克，以溫腎助陽，益氣利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克、人工牛黃１克、琥珀４克，共研細末，膠囊裝，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。

病案舉例：陸某某，女，６３歲，營業(yè)員，患者慢性腎功能衰竭、尿毒癥（晚期），１９８２年時上海某醫(yī)院已宣告患者不治，病人被抬回南通，堅持服朱氏的中藥治療，１０余年來，病人由死亡邊緣而逐漸走向癥情平穩(wěn)。近幾年來能正常生活，做家務(wù)，外出活動。自覺身體很好，停服中藥３個月，且外出旅游半月余，近四五日覺全身皮膚瘙癢，連咽、耳內(nèi)亦癢，泛惡嘔吐清涎，食即泛惡，尿量極少，２４小時中只有幾滴，且是用熱水坐浴后才用力排出的，吃了不少西瓜仍無尿，大便兩日未行，雙下肢浮腫，舌紅苔黃厚膩，脈細弦，此為濕濁邪毒壅塞三焦，二便閉塞，邪無出路，是為危篤之證，急予清泄解毒，和胃降逆，化瘀利尿。處方：生軍１０克、代赭石１５克（先煎）、姜半夏８克、六月雪、扦扦活、丹參各２０克、徐長卿、萆各１５克、土茯苓、蛇舌草各３０克、赤芍１０克、益母草１２０克（煎湯代水）。連進７帖?；颊叻幰惶旒磁懦鲂”悖咳漳蛄浚常埃啊担埃昂辽?，大便一日兩行，泛惡嘔吐除，皮膚、咽耳瘙癢均明顯減輕，脘脹見松，下肢浮腫亦除，舌苔由厚膩轉(zhuǎn)為薄膩，脈細弦。再服７帖，患者又一切如正常人。目前患者仍如常人生活，間隔服中藥。

三、關(guān)格（慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥期）案周某某，男，６１歲，干部，１９８９年６月２０日就診。

主訴：眩暈乏力一年伴惡心嘔吐７月。

病史：近一年多來，頭眩乏力，未加重視。１９８８年１１月底，神疲更甚，經(jīng)常眩暈惡心，甚則嘔吐，乃去醫(yī)院診治，經(jīng)全面檢查：貧血貌，血色素９４克％，無明顯水腫，桶狀胸，叩診呈清音；尿常規(guī)：蛋白±，紅細胞少量；理化檢查：ＢｕＮ：１８６１μｍｏｌ／ｌ，ｃｒ：４２５８μｍｏｌ／Ｌ，ｕＡ３４４９μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ：２５８μｍｏｌ／Ｌ，原盤電泳：２～４０萬，區(qū)帶：中分子為主，Ｃｏｒ：１６１ｍｌ／ｍｉｎ，Ｃ３：０６８克％，Ｃ４：０１５克％。腎圖提示：雙腎功能輕度受損。Ｂ超示：雙側(cè)腎臟略有縮小，伴有小囊腫。診斷為慢性腎小球腎炎，慢性腎功能衰竭，尿毒癥期。經(jīng)用色醛化淀粉、硝苯吡啶、潘生丁、丹參片、維生素Ｅ等治療，進展不大，腎功能未能恢復(fù)，病情如舊，要求中藥治療。面色白光白少華，頭暈?zāi)垦?，神倦乏力，怯冷形瘦，納谷欠香，腰酸腿軟，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈虛弦。

病機：脾腎兩虛，濁陰內(nèi)遏。

治療：補腎健脾，佐以泄?jié)帷?/div>