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心絞痛
· 分類與發(fā)病機制
· 臨床表現與診斷、鑒別診斷
· 治療
心絞痛分類
· 根據發(fā)病的情況分類
· 根據病情發(fā)展過程分類 （體現趨勢）
按發(fā)病情況分---勞力與自發(fā)
學習方法：顧名思義
勞力性心絞痛：心肌需氧量增加，超過病變冠脈供血能力時發(fā)生的心絞痛。包括：①穩(wěn)定型心絞痛：最常見，指勞力性心絞痛發(fā)作的性質在1～3個月內并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質和部位無改變，疼痛時限相仿（3～5分鐘），用硝酸甘油后，也在相同時間內發(fā)生療效。②初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，在最近一個月（或兩個月）內初次發(fā)生勞力性心絞痛。有過穩(wěn)定型心絞痛的患者已數月不發(fā)生疼痛，現再次發(fā)生時間未到一個月（或兩個月內）也可列入本型。此型心絞痛有逐漸加重傾向，易發(fā)生心肌梗死或猝死。③惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經常變動，進行性惡化。含硝酸甘油量增多。易發(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可經治療后逐漸恢復為穩(wěn)定型。
自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油緩解。未見血清心肌酶變化。心電圖常出現某些暫時性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨發(fā)生或與勞累性心絞痛合并存在。
揭示本質
中間綜合癥---癥狀像心梗，但心肌酶陰性
變異心絞痛---心電圖像心梗，但心肌酶陰性
變異心絞痛特點：
· 靜息下發(fā)生
· 心電圖ST抬高
· 治療用鈣拮抗劑（硝苯地平，地爾硫）
| 分類 | 特點 | 關鍵詞 | 勞力型 | 初發(fā)型 | 勞累性心絞痛病程在一個月之內 | 一個月內 | 穩(wěn)定型 | 勞累性心絞痛病程穩(wěn)定1個月以上 | 惡化型 | 同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數
、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重 | 頻率，程度，時間，誘因 | 自發(fā)型 | 變異性 | 發(fā)作時心電圖出現暫時性的有關導聯的ST段抬高 ，冠脈痙攣所致，鈣拮抗有效 | ST段抬高
冠脈痙攣
鈣拮抗劑 | 梗死后心絞痛 | 心梗后，未完全壞死心肌又缺血 | 心梗后 | 中間綜合征 | 心絞痛發(fā)作歷時較長，達30min到1小時以上，發(fā)作常在休息時或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌梗死的表現 | 時間長，
無酶變化 |
按病情發(fā)展分： 穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型勞力性心絞痛。
不穩(wěn)定型心絞痛：冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外的其他類型。
穩(wěn)定心絞痛發(fā)病機制
穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊
不穩(wěn)定心絞痛及心梗的發(fā)病機制：斑塊破裂
不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊
動脈粥樣硬化的進程
發(fā)病機制：為何疼？
心絞痛
啟示：治療的著眼點
抗心絞痛的治療
臨床表現
發(fā)作性胸痛的特點：
部位：胸骨體上段或中段之后（最常見、最典型）或心前區(qū)，常向左臂內側、左肩放射
性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感
誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷
持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min（不太長，也不太短）發(fā)作性
緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解
體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快
心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常
靜息心電圖：多無異常（非常遺憾，引入負荷心電圖）
發(fā)作時心電圖：ST段壓低30.05mV
負荷心電圖：
陽性 標準：運動中出現心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低>=0.1mv持續(xù)2分鐘
記憶竅門：下水道
冠脈造影----冠心病診斷金標準.
1，管腔直徑減少>70%～75%重度狹窄
2，50%～70%可以診斷冠心病
3，<>
小結：最常用的無創(chuàng)---運動負荷試驗
最準確-----冠造
鑒別
· 肋間神經痛與肋軟骨炎：本病疼痛常累及1～2個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經行經處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛
記憶：肋間，持續(xù)，活動相關
· 急性心梗：心梗部分詳述
五、治療
· 藥物原則---藥物總論
· 心絞痛的治療
發(fā)作期
緩解期
治療原則
心絞痛
啟示：治療的著眼點
抗心絞痛的治療
抗栓治療
控制危險因素
調脂藥---他汀（注意肝功）
控制血壓
控制血糖
發(fā)作時的治療
· 休息
· 硝酸甘油 置于舌下含化，1～2min即開始起作用，約半小時后作用消失。不良反應有頭暈、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。長期反復應用可產生耐藥性。停用10小時以上，可恢復效力
· 硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3h
亞硝酸異戊酯：本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。
緩解期治療
· 阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性
β-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降。（常考點，仍是重點）
· 調脂藥：他汀可以降LDL， 抑制甚至逆轉斑塊。注意肝功能（潛在命題點）
· 鈣拮抗劑 ：變異心絞痛，緩解痙攣
β受體阻滯使用需注意的情況
阿替洛爾（氨酰心安）50～100mg qd 美托洛爾（美多心安. 倍他樂克25～100mg qd-bid 比索洛爾 卡維洛爾
背著重物走長路，慢、喘、衰
β受體阻滯劑使用需注意的情況
?、俦持匚镒唛L路，慢、喘、衰②背包里面有糖③不能輕易停藥
冠心病藥物考點一覽表 藥物名稱 | 考核要點 | 阿司匹林 | 1，抗血小板聚集。2，出血風險。 | 氯吡格雷 | 同上 | 低分子肝素 | 1，抗凝。2，出現風險。 | 他汀 | 1，調脂---膽固醇。2，潛在肝功損害。3，可能逆轉斑塊 | 貝特 | 調脂---甘油三酯 | β受體阻滯劑 | 1，適合情況：冠心病合并高血壓；冠心病合并心率失常。
2，注意事項：心率可能慢的情況；哮喘；嚴重心衰；影響糖脂代謝；外周血管病 | 硝酸甘油 | 1，舌下含化或靜脈2，注意低血壓3，注意耐藥 |
介入治療
· >70%存在指征
冠脈造影情況 | 考點 | 狹窄<> | 冠心病不成立 | 50—70% | 診斷冠心病 | >70% | 重度狹窄；存在介入指征 |
冠脈搭橋
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