（卵巢良性和惡性腫瘤超聲鑒別診斷

雷小瑩，劉百靈，周琦）

卵巢增大往往是非贅生性病變所引起，多發(fā)生在育齡期。卵巢非贅生性囊腫又稱卵巢瘤樣病變，不屬于卵巢真性腫瘤，為潴留性囊腫，大多數(shù)能自行消退，不需手術(shù)切除。常見的有卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、單純性囊腫及多囊性卵巢等，常為單側(cè)，也可雙側(cè)。一般直徑在5 cm左右，有時較大。

卵巢腫瘤組織類型繁多，可分為良性、交界性及惡性，還有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，目前普遍采用WHO 1973年制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類法。

卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%，有良性、交界性及惡性之分。惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%，卵巢上皮性腫瘤來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。漿液性腫瘤是卵巢最常見的腫瘤，其中漿液性囊腺癌占全部卵巢癌的40%，黏液性腫瘤較漿液性腫瘤少見，占所有卵巢腫瘤的25%，其中85%是良性和交界性。

性索間質(zhì)腫瘤來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化，性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的5%，性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤，具有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。顆粒細(xì)胞瘤為低度惡性；卵泡膜細(xì)胞瘤為良性功能性卵巢腫瘤。

生殖細(xì)胞腫瘤來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%～40%，生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能，未分化者為無性細(xì)胞瘤；胚胎多者為胚胎癌；向胚胎結(jié)構(gòu)分化者為畸胎瘤；向胚外結(jié)構(gòu)分化者為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌?；チ鰹槌Ｒ姷穆殉材[瘤，具有向體外細(xì)胞分化的潛能，分為成熟型畸胎瘤及未成熟型畸胎瘤。成熟型畸胎瘤占卵巢腫瘤的25%，好發(fā)于生育年齡婦女，未成熟型畸胎瘤好發(fā)于少女。

以經(jīng)陰道超聲檢查為主，并與經(jīng)腹部超聲檢查相結(jié)合，更利于確診。

1. 二維超聲檢查：二維超聲是鑒別腫瘤性質(zhì)的基礎(chǔ)，能觀察腫瘤的大小、形態(tài)、位置、活動狀態(tài)，腫瘤內(nèi)為囊性或?qū)嵭?，有無分隔及乳頭，腹腔內(nèi)有無液體等物理特性。

良性腫瘤：多為單側(cè)、中等大小、活動，表面光滑、壁纖細(xì)，囊性其內(nèi)為無回聲區(qū)或無回聲基礎(chǔ)上細(xì)小光點，囊腔內(nèi)若有分隔光帶，常為多房，分隔光帶則顯示為纖細(xì)光滑，壁上可有乳頭狀光點。良性上皮性囊腺瘤一般，愈大愈為良性。實性腫瘤則內(nèi)部回聲為均勻、細(xì)小光點，腫瘤表面光滑、規(guī)則、包膜纖細(xì)，腫瘤與周圍組織、臟器不黏連，腹腔內(nèi)一般未見液性無回聲區(qū)。

惡性腫瘤：可單側(cè)也可雙側(cè)，大小不等，較難早期發(fā)現(xiàn)。表面常不光滑，壁厚，呈結(jié)節(jié)狀，形態(tài)不規(guī)則，有圓形、橢圓形或分葉狀，囊性惡性腫瘤分隔光帶增厚伴乳頭狀光點，有時可見乳頭突破囊腫壁。實性腫瘤則內(nèi)部回聲不均勻，光點粗大。腹腔內(nèi)常伴有液性無回聲區(qū)，腹膜增厚，網(wǎng)膜、腸壁及腹膜上常有細(xì)小結(jié)節(jié)。凡發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時，需注意檢查雙側(cè)腎臟有無腎盂光帶分離，其內(nèi)是否存在無回聲積液，以便排除腫瘤侵蝕或轉(zhuǎn)移至盆側(cè)壁，而這種侵蝕或轉(zhuǎn)移未形成腫塊，用超聲檢查無法檢出，但從腎臟有無積水，可間接發(fā)現(xiàn)盆側(cè)壁轉(zhuǎn)移病變壓迫、侵蝕輸尿管，致使腎臟積水。

2. 彩色多普勒超聲檢查：卵巢腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移有賴于血管生成，不同腫瘤的血管組成和血供有其自身的特點。良性腫瘤血管形成較慢，而惡性腫瘤由于其高代謝和腫瘤組織的快速生長，血管形成較多，因此可用彩色多普勒超聲探測卵巢腫瘤內(nèi)血流分布的狀態(tài)以及血流動力學(xué)指標(biāo)，如血管位置、血管排列、頻譜特征等。同時，部分惡性腫瘤組織內(nèi)新生血管管壁薄，缺乏平滑肌組織，加之腫瘤細(xì)胞侵蝕，形成動靜脈瘺，因而導(dǎo)致了低阻、高速血流的特點，能對卵巢良、惡性腫瘤的鑒別及惡性腫瘤的生長情況做出診斷。

良性腫瘤：血管數(shù)目明顯少于惡性腫瘤，且多分布在病灶的周邊，尤其是在單純囊腫和不伴有實性成分的多房囊腫內(nèi)，無血流信號。良性實性腫瘤周邊及內(nèi)部血流分布少而規(guī)則。

因此良性腫瘤周邊及內(nèi)部無血流、少許點狀血流或分布均勻的血流，動脈頻譜多呈中高阻力型。

惡性腫瘤：交界性腫瘤除周邊血流外，腫瘤內(nèi)部分隔上、乳頭上均可出現(xiàn)血流信號，較良性腫瘤有明顯差異，但與卵巢惡性腫瘤相比無明顯差異。惡性腫瘤的新生血管多，周邊及內(nèi)部有豐富血流，血液灌注增多，血流速度增加，阻力減少。血管形態(tài)不規(guī)則，呈樹枝樣結(jié)構(gòu)，多分布在分隔上或?qū)嵭猿煞值膬?nèi)部，呈多血管彌漫分布，可測出高流速動脈血流。

如發(fā)生動靜脈瘺則形成低阻力型血流，阻力指數(shù)（RI）≤0.04即可確診。如果未探測到明確低阻力型動靜脈瘺，也不能否定惡性腫瘤存在。惡性腫瘤腹腔內(nèi)常伴有液性無回聲區(qū)，易發(fā)現(xiàn)增厚的腹膜、網(wǎng)膜及腸壁的小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，該處也可測到血流。彩色多普勒血流顯像增加了血流信息，對腫瘤組織良、惡性判斷有一定的應(yīng)用價值。

3. 三維超聲檢查：建立在二維超聲基礎(chǔ)上的三維超聲成像大致可分為兩大類，即靜態(tài)三維成像和動態(tài)三維成像。用于卵巢疾病的三維成像多采用靜態(tài)三維成像，對病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、位置及大小能提供更明確的信息，可很好地呈現(xiàn)二維超聲所不能顯示的囊腫內(nèi)壁及隔膜表面性狀，有助于對病變性質(zhì)加以判斷。

良性腫瘤：三維超聲成像對含液性結(jié)構(gòu)和病變可顯示其立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和內(nèi)壁特征。三維超聲能清晰顯示囊腫內(nèi)部的乳頭狀和細(xì)小顆粒以及囊壁和分隔光帶的纖細(xì)、光滑程度。

惡性腫瘤：三維超聲能顯示厚薄不均的囊壁和分隔光帶及其乳頭的特征。如三維超聲對囊腺瘤與囊腺癌的內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察有一定的優(yōu)越性。能顯示實質(zhì)性不均質(zhì)腫瘤團(tuán)塊回聲、表面明顯凹凸不平等特征。三維超聲成像對含液性結(jié)構(gòu)和病變可顯示其立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和內(nèi)壁特征。

三維超聲成像目前尚待深入研究，因此其在卵巢良、惡性腫瘤鑒別診斷應(yīng)用中具有一定局限性。

4. 超聲造影檢查：20世紀(jì)80年代微泡造影劑及超聲新技術(shù)的發(fā)展給超聲醫(yī)學(xué)帶來新希望，被認(rèn)為是繼實時二維及彩色多普勒成像后超聲領(lǐng)域的第三次革命。超聲造影即通過外周靜脈注射微泡聲學(xué)造影劑，采用特殊聲學(xué)造影技術(shù)檢測微泡。通過其在血流中的強(qiáng)散射作用，血流信號極大地增強(qiáng)，病變組織與正常組織的對比差異也隨之增大，提高了傳統(tǒng)超聲對腫瘤血管的探測能力，能更準(zhǔn)確地評價腫瘤血管，克服了腫瘤大小及深度對血流顯示率的影響，是二維超聲及彩色多普勒血流顯像的補(bǔ)充，更有助于鑒別良、惡性卵巢腫瘤。并且減少了彩色多普勒超聲血流顯像引起的假陰性和假陽性，從而提高了多普勒超聲診斷的準(zhǔn)確性，同時諧波和脈沖反相技術(shù)等超聲顯像新技術(shù)為微泡造影劑的應(yīng)用提供了有力的技術(shù)支持，能夠獲得病變內(nèi)血流動態(tài)灌注圖像，顯示傳統(tǒng)技術(shù)無法探及的小血管。國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，超聲造影已經(jīng)在肝臟良、惡性腫瘤的鑒別診斷中發(fā)揮著重要價值，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于婦科疾病，尤其是卵巢腫瘤的診斷。目前使用的超聲造影劑以聲諾維（SonoVue）為代表，其穩(wěn)定性較好，在低機(jī)械指數(shù)的超聲作用下不易被破壞。國內(nèi)外學(xué)者對患卵巢腫瘤的超聲造影檢查研究結(jié)果表明，在造影前后，多普勒血流信號強(qiáng)化的基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度絕對和相對增加值對良、惡性腫瘤比較有統(tǒng)計學(xué)意義，其達(dá)峰時間、造影強(qiáng)化的時間-強(qiáng)度曲線下面積在良、惡性組也有差別，因此可應(yīng)用于鑒別良、惡性卵巢腫瘤。

良性腫瘤：超聲造影良性卵巢腫瘤包膜、囊壁或分隔及細(xì)小乳頭回聲均呈緩慢強(qiáng)化、弱強(qiáng)化或未強(qiáng)化。造影強(qiáng)化的開始增強(qiáng)時間晚，達(dá)峰時間晚，造影劑灌注強(qiáng)度低，時間-強(qiáng)度曲線上升支及下降支均平緩。腫瘤內(nèi)部無論是囊內(nèi)出血、黏液及類脂質(zhì)回聲，造影劑均無強(qiáng)化。

惡性腫瘤：超聲造影惡性腫瘤包膜及內(nèi)部造影劑均快速強(qiáng)化，造影強(qiáng)化的開始增強(qiáng)時間早、達(dá)峰時間早、消退時間早，造影劑灌注強(qiáng)度高，時間-強(qiáng)度曲線上升支陡直、下降支陡直或平緩。

應(yīng)用超聲造影技術(shù)鑒別卵巢良、惡性腫瘤優(yōu)于二維及彩色多普勒超聲檢查。但對于交界性腫瘤及血供不豐富腫瘤等診斷敏感性高，特異性則較低，尚不夠滿意，需進(jìn)一步觀察及研究。