腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為腎結(jié)石的最佳治療手段。但是PCNL通道的建立是手術(shù)操作最為關(guān)鍵的一環(huán),也是手術(shù)成功的先決條件,它決定了手術(shù)的質(zhì)量和病人的恢復(fù)效果。現(xiàn)在泌尿科醫(yī)生多使用專業(yè)超聲的專用探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下建立穿刺通道，采用激光，超聲或者氣壓彈道碎石等方法進(jìn)行碎石。

1.超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)點(diǎn)

超聲定位由于無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、三維立體定位的優(yōu)勢(shì)而逐漸被泌尿外科醫(yī)師接受，用B超進(jìn)行定位穿刺，它不僅可以清楚了解腎臟結(jié)石大小和分布，腎臟集合系統(tǒng)與結(jié)石之間的解剖關(guān)系，測(cè)量穿刺點(diǎn)到目標(biāo)腎盞的角度和距離，還可清楚了解穿刺路徑的組織解剖結(jié)構(gòu)上有無(wú)重要的組織器官( 如肺、胸膜、肝、脾、腸管等) 和較大的腎臟血管，并可對(duì)穿刺過(guò)程實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)視，避免多次穿刺導(dǎo)致?lián)p傷及誤傷腎血管豐富區(qū)域。

2.目標(biāo)腎盞穹窿穿刺法

腎穹窿是指覆蓋于腎乳頭上的小腎盞杯口的周圍凹陷。結(jié)石在此形成為一扇形面，在B超顯示為帶有弧形聲尾的強(qiáng)光斑。根據(jù)腎血管解剖關(guān)系，腎血管一進(jìn)入腎竇，段動(dòng)脈分支成為葉動(dòng)脈，在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)一步分成葉間動(dòng)脈。這些葉間動(dòng)脈向外周走形進(jìn)入皮質(zhì)的Berlin柱，在腎錐體的底部，葉間動(dòng)脈分支成為弓狀動(dòng)脈。弓狀動(dòng)脈不是向外周走行，而是在平行于皮髓交界處邊緣走行。弓狀動(dòng)脈分支成為小葉間動(dòng)脈并且放射狀走行。根據(jù)腎穹窿處結(jié)石在B超上成像的特點(diǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)常委兼副秘書(shū)長(zhǎng)，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院潘鐵軍教授提出選擇腎盞穹窿穿刺法建立穿刺通道，是經(jīng)皮腎手術(shù)的最佳方法，因?yàn)榇┐提樈?jīng)腎穹窿穿刺，有效的避開(kāi)了腎柱的葉間動(dòng)靜脈，從而避免損傷葉間動(dòng)靜脈血管而導(dǎo)致的出血及動(dòng)靜脈瘺。大大提高手術(shù)的成功率。該穿刺方法應(yīng)為經(jīng)皮腎穿刺的標(biāo)準(zhǔn)。

腎乳頭是髓質(zhì)椎體的頂部，每個(gè)腎乳頭都被一個(gè)腎小盞呈杯形覆蓋，每個(gè)覆蓋于腎乳頭上的小腎盞杯口的周圍凹陷我們稱為腎穹窿。其與目標(biāo)腎盞的連線構(gòu)成我們穿刺線.

3.用日立泌尿?qū)Ｓ贸暣┐烫筋^B-514引導(dǎo)穿刺的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

EUP-B514(見(jiàn)上圖)，扇形凸陣探頭頻率寬頻帶 (2-5MHz)、有5個(gè)中心頻率可視可調(diào)（2.5/3.5/4.0/4.5/5.0）, 穿刺角度有3個(gè)角度，分別為0度，15度，30度。該B超由于中央凹槽式設(shè)計(jì)，無(wú)掃描盲區(qū)，故穿刺針0度進(jìn)針時(shí)能夠清晰地看到針尖，在穿刺線引導(dǎo)下盡量從后組腎盞的穹隆部進(jìn)入目標(biāo)腎盞，這樣既避免損傷葉間血管及可能造成的動(dòng)靜脈瘺，又方便于向其它腎盞以及輸尿管方向擺動(dòng)，有利于處理更多腎盞及上段輸尿管內(nèi)的結(jié)石，提高了結(jié)石清除率，降低了結(jié)石殘留和盞頸撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。B超具有多方向電子復(fù)合掃描，使病灶邊界更加清晰，而且使穿刺針0度進(jìn)針時(shí)能夠清晰地看到針尖。在其引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺可實(shí)時(shí)監(jiān)視并清楚觀察到穿刺針沿著穿刺線進(jìn)入集合系統(tǒng)的全過(guò)程，穿刺時(shí)針尖產(chǎn)生的強(qiáng)回聲沿著引導(dǎo)線依次進(jìn)入皮膚、腎包膜、腎實(shí)質(zhì)、腎穹窿、集合系統(tǒng)內(nèi)。該專業(yè)凸陣穿刺B超的穿刺架有三個(gè)穿刺通道，可根據(jù)病人的情況和醫(yī)生的喜好進(jìn)行調(diào)節(jié)，極大的方便了臨床醫(yī)師的操作。根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，我們需特殊強(qiáng)調(diào)的是在穿刺過(guò)程中，如穿刺針到達(dá)目標(biāo)盞后抽出針芯見(jiàn)清涼的尿液或非血性液體溢出，代表穿刺成功。經(jīng)驗(yàn)是穿刺時(shí)適度提插穿刺針有利于超聲下確定針尖位置。

4.綜合總結(jié)

綜上，我們采用日立專用零角度穿刺探頭B超定位引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，定位后沿固定的軌道準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿腩A(yù)定腎盞，并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)入的層次、深度，穿刺前可對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)和腎周毗鄰器官進(jìn)行探查，選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺徑路。操作模式固定易學(xué)易掌握，大大縮短了泌尿外科臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。經(jīng)皮腎手術(shù)術(shù)中實(shí)時(shí)使用零角度穿刺，超聲監(jiān)測(cè)能有效提高建立經(jīng)皮腎通道的準(zhǔn)確性和成功率，減少嚴(yán)重出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)傷小，安全性高;同時(shí)術(shù)中還可協(xié)助尋找殘留結(jié)石，提高結(jié)石清除率，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。