和成人的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相比，嬰幼兒的輸尿管軟鏡手術(shù)需要注意更多的細節(jié)，更能體現(xiàn)細節(jié)決定成敗。北京友誼醫(yī)院泌尿外科在李鈞教授的開創(chuàng)下，逐步開展了大量的小兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，為了達到嬰幼兒輸尿管軟鏡碎石術(shù)的有效性和安全性的最大化以及兩者的最佳平衡，在此介紹我們相關(guān)的一些經(jīng)驗，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和一些外圍知識的細節(jié)，供大家參考。

圖1：輸尿管軟鏡手術(shù)的微創(chuàng)性：術(shù)后2小時，患兒（8個月）恢復(fù)如常

術(shù)前細節(jié)

①  、術(shù)前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，由于結(jié)石的存在，很難在術(shù)前達到尿液的無菌狀態(tài)，通過術(shù)前靜脈抗生素控制感染，使尿中白細胞處于較低水平再行手術(shù)能增加手術(shù)的安全性。經(jīng)驗的做法是術(shù)前提前兩天使用抗生素。

②  、對于成人的輸尿管軟鏡手術(shù)，是否提前放置雙J管預(yù)擴張輸尿管，不同學(xué)者之間有爭議，但是對于嬰幼兒來說，雖然輸尿管順應(yīng)性較好，但是多數(shù)患兒輸尿管口往往較細，術(shù)中管口容易包裹軟鏡，導(dǎo)致引流欠佳，因此對于嬰幼兒輸尿管軟鏡手術(shù)，我們術(shù)前2周放置雙J管擴張輸尿管，而且對于積水的腎臟，可以達到充分引流結(jié)石近端尿液，減輕感染的目的。（注意雙J管長度的選擇很重要）

圖2： 8個月女嬰，由于選用14cm長度的雙J管，可以看到左側(cè)支架穿入腎實質(zhì)（對于嬰幼兒，選擇合適長度的雙J管很重要）

③、關(guān)于術(shù)前留置靜脈套管針的問題，雖然小事但也是細節(jié)，可能的話，患兒在病房留置好靜脈套管針進入手術(shù)室，避免手術(shù)室建立靜脈通道困難，手術(shù)室可能沒有配備兒科護士專業(yè)，靜脈通道的建立可能會耽誤很長時間。

術(shù)中細節(jié) 

①、手術(shù)時間越短越好，目前經(jīng)驗來看，盡量不超過1個小時，術(shù)中對于較多、較大或角度不好的結(jié)石，若無法一期手術(shù)解決，則不要勉強，留置雙J管2-4周后分期手術(shù)解決。

②、手術(shù)時要保持灌注液引流通暢，一旦引流不通暢，需要立即暫停手術(shù)并尋找原因，對于男嬰，可以行恥骨上膀胱穿刺持續(xù)引流，對于女嬰，可以同時經(jīng)尿道保留粗的靜脈穿刺套管針持續(xù)引流膀胱，這些都是保持膀胱和集合系統(tǒng)低壓的有效手段，在視野清晰的條件下，盡量少灌注。

圖3：術(shù)中使用膀胱穿刺造瘺持續(xù)引流膀胱

③、由于兒童和嬰幼兒腎臟脆弱，大流量灌注可以導(dǎo)致灌注液外滲和腎周血腫，甚至腎破裂。

④、注意患兒保溫，術(shù)中的灌注對成年人的體溫影響不大，但是持續(xù)灌注會迅速帶走患兒體內(nèi)熱量，因此，最好使用恒溫灌注液。同時，體溫監(jiān)測儀、溫毯、熱風(fēng)機等各種保溫措施是必要的，由于患兒頭部的體表面積相對大，室溫設(shè)置和頭部的保溫亦是重要的細節(jié)。

圖4：溫毯等保溫和防水措施

⑤、對于激光能量的控制，盡量高頻低能，以減輕粘膜損傷并達到充分粉末化結(jié)石。

⑥、術(shù)中運用速尿，增加跨膜壓，減少細菌和內(nèi)毒素的吸收，用法：0.5mg/kg⑦、小兒腎臟位置表淺，對于下盞結(jié)石，如果軟鏡難以夠著，此時助手用手在體外托一下腎臟，小兒腹壁薄，腎臟容易獲得外力，移動較大，可能獲得較好的角度，繼續(xù)碎石。

⑧、關(guān)于是否放置輸尿管軟鏡輸送鞘？對于這個問題，我們的經(jīng)驗是大多數(shù)不用放置，尤其男性患兒，輸尿管條件往往好于尿道，放鞘后可能減少出水量，對于女嬰，可以放置11.5Fr輸尿輸送鞘，或者12Fr經(jīng)皮腎鏡的剝皮鞘替代。

⑨、關(guān)于術(shù)中灌注的問題：我建議使用最少的灌注量和最慢的灌注速度來滿足可以操作的視野就可以了。

⑩、關(guān)于無管化的問題：如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管條件好，術(shù)中損傷小，可以考慮無管化。這樣減少患兒一次麻醉拔管的手術(shù)，也可以短期放置支架固定在尿管上，或縫一根線在雙J管末端留置于尿道外，出院時一并拔除。

術(shù)后細節(jié)

①、手術(shù)結(jié)束后及時更換被褥，避免患兒躺在濕冷的被褥上。

圖5：術(shù)后迅速撤除濕冷的被褥

②、 若術(shù)后患兒發(fā)熱，不要過早拔除導(dǎo)尿管。手術(shù)當(dāng)天要增加測體溫的頻率。

③、 一旦患兒發(fā)熱，根據(jù)C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的變化，及時升級抗生素和降溫治療。

④、 術(shù)后的病情觀察很重要，護士、住院醫(yī)和術(shù)者都要及時觀察患兒病情變化，條件允許的話，手術(shù)當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)，降鈣素原。

⑤、 不要過度依賴心電監(jiān)護的數(shù)據(jù)，嬰幼兒的測量，包括袖帶血壓和血樣飽和度的監(jiān)測可能不準(zhǔn)確，嬰幼兒的精神狀態(tài)可能是很好的參考：往往活潑哭鬧時較放心，萎靡不振不可忽視！

⑥、 小兒發(fā)生感染性休克時，去甲用法：0.3mg/kg去甲+0.9%NS50ml/每小時1ml靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度。需要注意的是：嬰幼兒的袖帶測血壓準(zhǔn)確性較差，最好有動脈穿刺導(dǎo)管測壓。此時的速度為： 0.1ug/kg/min，去甲的速度一般控制在（0.01---0.1ug/kg/min）。

外圍知識的細節(jié)

對于嬰幼兒手術(shù)，圍手術(shù)期管理的重要性不言而喻，只有具備充分經(jīng)驗的外圍知識，才能逐步開展這類手術(shù)，以下是一些相關(guān)的細節(jié)：

（一）小兒輸尿管長度計算： 最好根據(jù)不同孩子選擇不同的輸尿管支架長度，以下是一些計算方法，我們比較了三種方法，準(zhǔn)確程度有所差異，但是考慮到不同孩子發(fā)育程度相差較大，總體來說還是為我們提供了比較好的參考：

·    Cussen(1976)輸尿管長度=0.175×身高-1cm

·    Gill(1974)輸尿管長度=0.125×身高+0.5cm

·    費城兒童醫(yī)院：約等于年齡+10cm

（二）小兒尿量的監(jiān)測

·    年齡           正常尿量        少尿      無尿（ml/24h）

·    嬰兒期       400～500       ＜200             ＜50

·    幼兒期       500～600       ＜200             ＜50

·    學(xué)齡前期    600～800       ＜300             ＜50

·    學(xué)齡期       800～1400      ＜400             ＜50

（三）小兒血壓計算公式：

·    1歲以內(nèi)孩子收縮壓＝月齡×2＋68（毫米汞柱）。

·    1歲以上孩子收縮壓＝年齡×2＋80（毫米汞柱）。

（四）每日生理維持補液量：

·    30-90ml/kg/d  用1/3-1/5張的維持液

·    葡萄糖：無張力液體

·    生理鹽水：等滲液體

以上是我們對嬰幼兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)一些細節(jié)的體會和小結(jié)，這是一項需要細致和耐心的工作，雖然是通過大量病例，嘔心瀝血的小結(jié)，但欠妥和錯誤的地方請同行們批評，也希望大家不斷給我提供經(jīng)驗和參考，利于我不斷總結(jié)和完善此種手術(shù)。

個人覺得輸尿管軟鏡手術(shù)不是純粹的技術(shù)流，一整套的流程和管理往往更重要，更能保證整個住院效果。總體來說，在有較多成人輸尿管軟鏡手術(shù)經(jīng)驗和技巧的基礎(chǔ)上，通過精心準(zhǔn)備，注意各種細節(jié)，嬰幼兒的軟鏡手術(shù)也可以獲得良好的效果。當(dāng)然，輸尿管軟鏡手術(shù)不能應(yīng)付所有的患兒，對一些病例，經(jīng)皮腎鏡有時是更好的選擇，我將在下期介紹嬰幼兒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的一些細節(jié)。

肖  荊   李  鈞（北京友誼醫(yī)院）

艾尼瓦爾（新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院）