【原】國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文辨治冠心病 治以益氣寬胸通痹為總則 察兼夾 調(diào)五臟
|
選自學(xué)苑出版社即將出版的新書《中醫(yī)名家心腦病辨治實(shí)錄》張學(xué)文在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)冠心病的中醫(yī)治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為冠心病的中醫(yī)病機(jī)主要是正虛、痰瘀阻滯心脈，治療以益氣寬胸通痹為原則，臨床分為痰濁痹阻、氣滯血瘀、陽(yáng)虛寒凝、氣陰兩虛4類證候進(jìn)行論治，取得了較好的療效。冠心病患者多在40歲以上，西醫(yī)病理主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，臨床表現(xiàn)主要是突然陣發(fā)性前胸胸悶或疼痛，并可放射至左肩及左上肢，并沿前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指和無(wú)名指，發(fā)作時(shí)面色蒼白、表情焦慮或煩躁、心悸、心慌、短氣，疼痛劇烈時(shí)可伴冷汗。西醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)作是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化而致管腔閉塞或痙攣，猝然引起心肌缺血、缺氧所致。張氏認(rèn)為本病主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：一是發(fā)病原因復(fù)雜，是飲食、情志、吸煙等多因素綜合作用導(dǎo)致的，病機(jī)復(fù)雜，起病隱匿，從血脈受損開始到出現(xiàn)心痛有一個(gè)較長(zhǎng)緩解的病理演變過(guò)程，屬于慢性疾??；二是心痛發(fā)作卻又常因情志、飲食、受寒、勞累等因素的影響而突然出現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作和演變成厥證；三是心痛、胸悶等癥狀易改善，但血脈病變不易改善，難以逆轉(zhuǎn)。對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，張氏通過(guò)詳細(xì)的研究，認(rèn)為屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇，中醫(yī)的認(rèn)識(shí)與西醫(yī)的認(rèn)識(shí)基本相似。誠(chéng)如《靈樞·經(jīng)脈》中指出：“手少陰（心）氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛?！薄鹅`樞·厥論》中說(shuō)：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死”。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》則有“心痛者，胸中痛，脅下痛，肩背胛間痛，兩臂內(nèi)痛”的論述。張氏認(rèn)為，本病其核心病理是血脈瘀滯，引起血脈瘀滯的病因雖然復(fù)雜，但主要是虛與痰。本病常發(fā)生在40歲以后，此時(shí)臟腑功能開始衰退，宗氣生化不足，從而心脈灌注不足，胸陽(yáng)不振，血液運(yùn)行無(wú)力，血脈瘀滯。長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味、過(guò)食咸味，則損傷臟腑，尤其是脾胃受損，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清氣不升，濁氣不降，津液內(nèi)停，聚而為痰，壅塞心脈，蔽遏胸陽(yáng)，從而脈道不通，氣血瘀滯。《靈樞·口問(wèn)》云：“悲哀愁憂則心動(dòng)?！遍L(zhǎng)期情志妄動(dòng)，七情過(guò)激，或受寒，或勞累過(guò)度，損傷氣機(jī)，導(dǎo)致氣血逆亂，心脈失暢，血脈瘀滯。煙為辛燥之品，煙霧為濁氣，長(zhǎng)期吸煙則不僅濁氣內(nèi)入，壅塞胸中血脈，而且燥可傷津而使血脈失潤(rùn)，導(dǎo)致胸陽(yáng)敝阻、血脈澀滯。心主血脈，心脈瘀滯則一身失養(yǎng)，機(jī)能衰退，是為虛，故本病是虛實(shí)夾雜之證。（二）治以益氣寬胸通痹為總則，察兼夾，調(diào)五臟基于冠心病血脈痹阻，虛實(shí)夾雜的中醫(yī)病機(jī)，張氏主張臨床治療要以益心寬胸通痹為治療總則。益心要辨陰陽(yáng)氣血之偏頗，心氣不足者常勞累后發(fā)作，多短氣、心悸心慌、脈細(xì)弱，常用人參、黃芪；心陽(yáng)不振、陽(yáng)氣虛弱者，常受寒易發(fā)作，多畏寒、手足厥冷、唇甲青紫，常用附子、桂枝；心陰不足者，多與吸煙有關(guān)，常心煩、口干咽燥、失眠多夢(mèng)、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，常用西洋參、麥冬、五味子；心血不足者，多心悸心慌、面色無(wú)華、唇舌淡白、脈細(xì)或澀或結(jié)代，常用雞血藤、當(dāng)歸、地黃。寬胸主要是理氣散滯，常用芳香類之薤白、香附、降香、檀香、柴胡、郁金。通痹要分別痰和瘀，痰阻者多與過(guò)食肥厚、咸味有關(guān)，常胸悶、時(shí)有眩暈，常用半夏、菖蒲、瓜蔞、膽南星，同時(shí)要注意通過(guò)健脾和胃以化痰。瘀阻者常疼痛劇烈或刺痛、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀，常用丹參、葛根、延胡索、三七、桃仁、赤芍、川芎。中醫(yī)認(rèn)為臟腑相關(guān)，由于冠心病系慢性疾病，心脈瘀滯后可導(dǎo)致全身血液供應(yīng)發(fā)生改變，導(dǎo)致諸臟腑發(fā)生相應(yīng)病理變化。故《靈樞·厥論》論心痛分為腎心痛、肝心痛、脾心痛、胃心痛、肺心痛。張氏繼承傳統(tǒng)，臨床重視察其兼夾，兼調(diào)五臟，認(rèn)為因情志誘發(fā)者須調(diào)肝，用柴胡、郁金。過(guò)食肥甘者須健脾和胃化濁，用生山楂。陽(yáng)虛者須調(diào)腎，用附子。若實(shí)驗(yàn)室檢查提示高脂血癥者當(dāng)注意降血脂，用生山楂、菊花、萊菔子。冠心病是慢性疾病，張氏認(rèn)為心痛發(fā)作時(shí)常是標(biāo)急之證，當(dāng)以寬胸通痹、散滯止痛為主，疼痛緩解后以標(biāo)本同治，臨床分為4類證候與變證進(jìn)行治療。多見(jiàn)于肥胖之人，臨床表現(xiàn)以胸悶如窒為主，悶重而痛輕，或痛引肩背，短氣喘促，肢體沉重，舌胖、苔濁膩或厚膩，脈滑。治以通陽(yáng)散結(jié)，寬胸活血為法，方用寬胸通痹湯加減。處方：瓜蔞15g，丹參15g，生山楂15g，炒酸棗仁15g，鹿銜草15g，薤白10g，降香10g，麥冬10g，川芎10g，赤芍10g，桂枝6g，三七粉（沖服）3g。痰濁化熱者，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)，去桂枝，重用瓜蔞，加黃連、膽南星。胸陽(yáng)不振而痰阻，舌暗淡、苔厚白膩，脈沉，加附子、干姜。氣虛痰阻者，兼見(jiàn)神疲乏力、少氣懶言，加人參、白術(shù)。兼腎陽(yáng)虛者怕冷、四肢不溫、下肢浮腫，重用桂枝，加附子、茯苓。刺痛加桃仁、紅花、琥珀，失眠加夜交藤，舌暗加葛根。 多見(jiàn)于心情抑郁者，臨床表現(xiàn)以胸痛心痛為主，疼痛以刺痛為主，部位固定，夜間多發(fā)，或心悸，或脅脹，短氣，舌暗或紫暗有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)紫曲怒張，脈弦澀或結(jié)代。治以通絡(luò)行氣，活血化瘀為法。對(duì)于本型，當(dāng)今醫(yī)者大數(shù)用冠心Ⅱ號(hào)（丹參、赤芍各15g，川芎、紅花各10g，降香6g）加減。張氏認(rèn)為，此方活血化瘀之力較強(qiáng)，但較單純，由于冠心病存在心血不足之內(nèi)在本質(zhì)，須加入養(yǎng)血之品，以防化瘀猛峻而傷血、耗血。他臨床常用血府逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸15g，桃仁12g，紅花10g，生地10g，赤芍10g，柴胡10g，川芎10g，牛膝10g，桔梗15g，枳殼6g，甘草3g。兼痰濁者胸悶，舌苔濁膩，加瓜蔞、半夏、生山楂；兼陰虛者心悸心煩、失眠多夢(mèng)，加雞血藤、麥冬、五味子、酸棗仁、柏子仁；兼陽(yáng)虛者面色白、手足冷，加附子、桂枝、干姜、薤白。腎陽(yáng)虛者，下肢浮腫、順促不能平臥，用真武湯加減。若疼痛劇烈，舌下含服冠心蘇合香丸，靜脈滴注丹參注射液。 臨床表現(xiàn)以胸痛、心悸、畏寒、汗出、肢冷、脈沉細(xì)為主。陽(yáng)虛為主者，胸悶短氣、腰酸乏力、面色蒼白、唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯；寒凝為主者，心痛徹背、遇寒加重，手足厥冷。治以溫陽(yáng)通痹為主。陽(yáng)虛為主者益氣溫陽(yáng)、散寒通絡(luò)，方用人參湯合參附湯加減。處方：人參15g，白術(shù)15g，制附子（先煎）10g，干姜6g，甘草5g。寒凝為主者，辛溫通陽(yáng)、宣痹散寒，方用瓜蔞薤白白酒湯加桂枝、附子、檀香、枳實(shí)。重證常疼痛劇烈、大汗、面色灰暗、唇甲青紫、四肢厥冷、脈微欲絕，當(dāng)回陽(yáng)救逆，含服冠心蘇合香丸，靜脈滴注參附注射液，湯劑用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸。臨床表現(xiàn)為胸悶隱痛、心悸、氣短，時(shí)發(fā)時(shí)止，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔偃A，偏氣虛者舌淡、脈細(xì)無(wú)力或結(jié)代，偏陰虛者失眠多夢(mèng)、心煩不安、舌紅少津少苔、脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血為主，方用生脈散合炙甘草湯加減。處方：西洋參10g，五味子10g，桂枝10g，麥冬15g，生地15g，丹參15g，生山楂15g，炙甘草6g，三七粉（沖服）3g。心煩失眠加酸棗仁、遠(yuǎn)志；偏氣虛者加黃芪；偏陰虛者加酸棗仁、柏子仁、玄參；肝腎不足者加杜仲、桑寄生。若心痛甚，大汗淋漓、面色蒼白、呼吸細(xì)微、脈微欲絕，當(dāng)益氣救逆，舌下含服冠心蘇合香丸，靜脈滴注生脈注射液。若兼痰濁，舌苔膩，加瓜蔞、薤白。誠(chéng)然，因冠心病表現(xiàn)復(fù)雜，張氏認(rèn)為以上證型?？蓨A雜出現(xiàn)，必須抓住主要證候，靈活辨治，方能取得好的療效。 冠心病的變證主要是心厥，是本病之最嚴(yán)重的階段，失治誤治，則病情惡化，生命殆盡。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛難仍，煩躁不安，極度焦慮，面色灰白、口唇紫紺，四肢厥冷、肌膚濕冷、大汗淋漓，脈微欲絕。治以益氣救逆、回陽(yáng)固脫為法，急用冠心蘇合香丸、速效救心丸含服，以生脈注射液或參附注射液靜脈滴注，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加減，待厥逆糾正后再隨證施治。〔劉緒銀．益氣寬胸通痹治療冠心病——國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文治療心系疾病經(jīng)驗(yàn)．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17（8）：1〕
|
轉(zhuǎn)藏
分享
獻(xiàn)花（0）
+1
