本文原載于《中華手外科雜志》2016年第2期

舟骨骨折是腕骨中較常見的骨折之一，由于舟骨的大小、形態(tài)和在腕部的特殊位置，骨折后難以獲得穩(wěn)妥的固定，加之其特殊的解剖及血供特點，如不及時有效治療可發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連或缺血性骨壞死等并發(fā)癥，嚴重影響腕關(guān)節(jié)功能。有關(guān)治療這類疾病的方法，國內(nèi)外已報告了大量研究結(jié)果，但依然存在不同爭議。

一、保守治療還是手術(shù)治療

一般認為穩(wěn)定無移位的舟骨骨折或兒童舟骨骨折首選管型石膏固定，不穩(wěn)定的骨折需要手術(shù)治療。筆者的觀點是腕舟骨骨折的治療方法主要取決于骨折移位情況和骨折穩(wěn)定性，對于沒有特殊要求的未移位穩(wěn)定骨折可采用管型石膏固定，年輕且經(jīng)常運動的患者可采用經(jīng)皮螺釘固定，這種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點在于可以早期進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期恢復(fù)運動和工作。對于不穩(wěn)定、有移位或伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的舟骨骨折則偏向切開復(fù)位內(nèi)固定。

二、石膏固定方式

目前關(guān)于石膏固定方式的爭議主要圍繞于哪些關(guān)節(jié)需要固定，采用哪種位置固定。有學者提倡使用過肘石膏固定舟骨骨折，認為與前臂管型石膏相比，長臂石膏固定可避免前臂旋轉(zhuǎn)時腕橈側(cè)韌帶對骨折斷端的影響，骨折愈合率明顯提高。但也有研究表明無論是長臂還是短臂石膏，在骨折愈合率和愈合時間方面均無明顯差異，且長臂石膏可能會導致肘關(guān)節(jié)僵硬，影響日常生活。筆者認為對于關(guān)節(jié)外的舟骨結(jié)節(jié)骨折，可予前臂管型石膏固定6-8周；關(guān)節(jié)內(nèi)的穩(wěn)定型骨折，如舟骨腰部骨折，可用前臂管型石膏固定8-12周，石膏的遠端固定至遠端掌橫紋及拇指近節(jié)。由于舟骨骨折愈合時間較長，一般多采用功能位固定來防止固定時間過長對腕關(guān)節(jié)功能的影響。而舟骨骨折時腕關(guān)節(jié)處于極度背伸橈偏，腕背伸位固定條件下有損骨折端的血供，為矯正掌撐地腕背伸橈偏，必須腕掌屈尺偏拇對掌位固定，這樣比較符合生物力學原理。此時腕掌屈位類似于休息位，關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力低，提高骨折端血供，有利于愈合。

三、手術(shù)方式

手術(shù)有3種基本方式：經(jīng)皮固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定。經(jīng)皮內(nèi)固定無需軟組織剝離及關(guān)節(jié)囊切開，對于周圍軟組織和血供影響小，加快骨折愈合速度，縮短固定時間，可早期功能鍛煉。但此法對操作者的技術(shù)要求較高，對于移位骨折復(fù)位較困難，而反復(fù)復(fù)位可使患者和術(shù)者暴露于大量的X線。切開復(fù)位是目前臨床治療舟骨移位骨折的主要手段，能夠直視下對骨折進行準確的復(fù)位，但是可能存在切開關(guān)節(jié)囊和韌帶后損傷舟骨有限的血供等缺點。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠利用微創(chuàng)切口在直視下準確復(fù)位舟骨骨折，無需切開腕關(guān)節(jié)，減少對血供的破壞和軟組織損傷，并可檢查關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和軟骨損傷，能較早開始功能鍛煉。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)含量較高，需要操作者在熟練掌握切開復(fù)位手術(shù)技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)后方可開展。

四、手術(shù)入路

無論切開還是經(jīng)皮固定均有掌側(cè)和背側(cè)兩種基本入路。如何選擇手術(shù)入路主要取決于骨折的部位、移位或粉碎程度、合并傷以及術(shù)者的經(jīng)驗和習慣。舟骨血供主要來自橈動脈及分支，其中遠極的營養(yǎng)血管來自掌側(cè)的掌淺弓；舟骨腰部血供來自背側(cè)橈動脈血管穿過腰部的外表面和舟骨背側(cè)嵴（非關(guān)節(jié)緣），向近端延伸。因此，遠極骨折一般推薦采用掌側(cè)入路逆行固定，近極骨折可考慮采用背側(cè)入路順行固定，這樣可以減少對血供的破壞。對于舟骨腰部骨折采用兩種入路均可，取決于術(shù)者偏好。

綜上所述，新鮮腕舟骨骨折的治療方法有多種，每種方法都存在著優(yōu)缺點，目前尚無統(tǒng)一的治療方法。治療方式的選擇要針對不同的骨折分型，在骨折愈合的前提下結(jié)合多方面因素，權(quán)衡利弊，選擇更適合的治療方法以取得最佳的療效。