五、血流動力學治療的細節(jié)決定成敗

血流動力學治療強調(diào)指標與治療目標的細節(jié)管理。從對指標的認識、測量、選擇→治療的策略、方法、藥物選擇→治療方法間的相互影響，均是細節(jié)的體現(xiàn)。細節(jié)無處不在，細節(jié)不可窮盡，對細節(jié)的追求就是對血流動力學治療質(zhì)量的追求，是治療水平的體現(xiàn)。'細節(jié)'是決定血流動力學臨床療效的重要保證。

31．血流動力學指標是臨床表現(xiàn)的組成部分，是臨床觀察的延伸[推薦強度：(8.30±0.85)分]

對重癥患者而言，臨床表現(xiàn)不單純是癥狀、體征及常規(guī)實驗室檢查的變化，因此不能滿足血流動力學治療的需求；由于血流動力學治療的進展，臨床上能得到更細致的血流動力學指標，包括壓力、容積、流量及組織代謝等指標，能將血流動力學治療更深入、更細化。如血氣結(jié)果的分析，可提供組織代謝、氧輸送與氧耗量平衡及心輸出量充分性等方面信息。對按以往標準診斷心力衰竭的患者，目前通過細化血流動力學指標，可以明確左心、右心功能不全，收縮、舒張功能不全，并能做到量化評價及連續(xù)評估?？梢哉f，血流動力學指標是臨床觀察的一部分，是臨床觀察的延伸。

32．每個指標有其各自的內(nèi)涵，不同指標可互補，不可相互替代[推薦強度：(8.00±1.11)分]

血流動力學指標有很多，每個指標有其特定的產(chǎn)生機制，只能反映生理、病理過程的某一個方面，因此適用范圍應有嚴格的限定，不可能存在一個從各個角度、各個層面均全面反映機體病理生理過程的完美指標。如，乳酸和乳酸清除率是目前休克復蘇最常用的終點指標^[8]。Sv^–O₂/中心靜脈血氧飽和度(ScvO₂)、乳酸、乳酸清除率、靜-動脈血二氧化碳分壓差等指標從不同角度和層面出發(fā)，分析和判斷機體組織灌注和氧代謝狀態(tài)，使治療的方向和程度更趨精細^[36,56,57]。因此在臨床工作中，應根據(jù)患者的血流動力學狀態(tài)選擇相應指標，既不能不分彼此一概而論，也不能以偏概全只看一點，深入理解各項指標內(nèi)涵是保證臨床正確應用的核心和基礎(chǔ)。

33．準確獲得數(shù)據(jù)是血流動力學治療的基本保證[推薦強度：(8.54±1.02)分]

基于不準確的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)的錯誤解讀做出的臨床決策將增加病死率，因此獲取準確數(shù)據(jù)是正確進行血流動力學治療的基礎(chǔ)。提高數(shù)據(jù)的準確性包括以下兩個方面：首先，影響血流動力學測量的因素很多，嚴格遵守操作流程是保證準確獲得數(shù)據(jù)的重要前提。如，使用脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)測量心輸出量時，不同的注射位置、持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過、定標時間間隔、注射次數(shù)等對心輸出量及容量指標測量均有影響^[58,59]。進行超聲測量時切面是否標準、圖像質(zhì)量對數(shù)據(jù)的獲得有決定性意義。經(jīng)胸超聲簡易無創(chuàng)，但經(jīng)食管超聲仍有重要的應用價值。被動腿抬高試驗應遵守嚴格的操作方案等等。其次，血流動力學治療前，對同一內(nèi)涵的血流動力學指標通過不同方法從不同角度進行驗證。如，容量反應性的判斷包括較多指標，臨床實踐中應詳細了解各種方法的特點并加以權(quán)衡，有助于獲取準確的數(shù)據(jù)。

34．只要測量準確，直接測量的血流動力學指標均反映客觀存在，均有可應用的價值[推薦強度：(7.78±1.27)分]

指標是反映血流動力學客觀存在的載體，不是血流動力學本身。只要測量準確，所有血流動力學指標均是客觀存在的真實數(shù)據(jù)，不能否認數(shù)據(jù)存在的意義。右心功能不全時，SVV、脈壓變異度(PPV)等基于每搏輸出量隨呼吸周期的變化將增大，下腔靜脈內(nèi)徑變異度隨呼吸周期的變化將減小，根據(jù)這些指標通常意義的臨界值來判斷可能造成所謂容量反應性的'假陽性與假陰性'，而實際上這些指標的變化恰恰反映了右心功能不全時的心肺相互關(guān)系^[60]。因此，只有將血流動力學指標與其內(nèi)在病理生理意義相結(jié)合，才能正確指導血流動力學治療，同一指標在不同病理生理狀態(tài)下對臨床治療具有不同的指導意義。

35．應根據(jù)病情的實際狀態(tài)，確定針對性的測量指標；根據(jù)指標選擇適當?shù)臏y量方法[推薦強度：(7.92±1.28)分]

血流動力學指標從各自不同角度出發(fā)反映機體的病理生理過程，不同指標難以相互替代，臨床治療措施應針對機體的某個實際狀態(tài)，首先找出能反映此時機體狀態(tài)的恰當指標^[61]，確定指標后，再根據(jù)具體情況選擇測量方法，從而有助于實現(xiàn)綜合患者特異性、病情變化、操作可行性等多方面因素進行最恰當?shù)难鲃恿W治療。評估內(nèi)容主要包括：(1)根據(jù)指標的敏感性與特異性確定方法的選取范圍；(2)評估操作風險和應急預案；(3)嚴格操作規(guī)范性；(4)保證獲得數(shù)據(jù)的準確性。如果采用超聲等主觀依賴性較強的方法，應限定操作者的熟練程度。如低血壓患者，經(jīng)快速輸液后血壓無明顯上升，此時需對'心輸出量'這個指標進行評價，然后根據(jù)臨床實際情況選擇無創(chuàng)但非連續(xù)的心臟超聲檢查抑或有創(chuàng)可連續(xù)測量的PiCCO等方法。

36．根據(jù)不同角度的多個指標進行綜合判斷，有助于提高液體治療的準確性[推薦強度：(8.38±0.79)分]

液體治療的目的是通過擴容增加每搏輸出量以改善組織灌注，容量反應性是判斷擴容有無增加每搏輸出量的可能。首先，如果患者不存在增加心輸出量的需求，就談不上'液體復蘇'，也就無從談起有無'容量反應性'。其次，判斷容量反應性有很多指標，每項指標均從不同角度提示心臟對容量負荷的反應。這些指標包括容量指標、壓力指標以及'功能性'指標等。如最常用的壓力指標中心靜脈壓，在較低時可作為有容量反應性的證據(jù)，隨著中心靜脈壓的上升，需要從不同的角度進行分析，如可選擇直接反映心室舒張末容積的參數(shù)全心舒張末容積指數(shù)判斷心臟對提高容量的潛力。如仍無法明確判斷，可進一步選擇反映每搏輸出量隨呼吸周期而變化的'功能性'指標如SVV等，尋找新的證據(jù)^[62]。最后，還可通過被動腿抬高試驗、容量負荷試驗等判斷增加靜脈回流量是否可提高每搏輸出量。需要注意的是，每種方法有其限定條件，應根據(jù)患者實際情況及臨床可操作性進行綜合判斷^[63]。不存在某種方法或某項指標優(yōu)于其他方法或指標。就中心靜脈壓而言，雖然它不代表容量，但代表靜脈回流量需克服的'壓力后負荷'，在任何情況下發(fā)現(xiàn)右心壓力升高的證據(jù)均是擴容治療的'報警指標'，甚至成為擴容治療的反指征。

37．預測容量反應性的指標間出現(xiàn)矛盾時，應分析產(chǎn)生矛盾的原因，必要時增加新的指標[推薦強度：(7.78±1.21)分]

只有約50%的重癥患者可通過液體治療提高心輸出量，因此容量反應性的判斷十分重要，為增加判斷的準確性，臨床醫(yī)生往往通過多項指標進行評價^[64]。當不同指標所提示的結(jié)論出現(xiàn)矛盾時，首先分析這些指標所反映的病理生理過程與容量反應性的關(guān)系，必要時建議增加新的指標，尤其是直接測量心輸出量，以進一步判斷^[65]。如SVV提示有容量反應性，而下腔靜脈擴張、變異度很小，又提示無容量反應性，此時臨床醫(yī)師需要新的指標，如完善心臟超聲檢查，進一步分析是右心功能不全導致SVV增加？還是三尖瓣反流造成右房壓偏高？如仍未肯定，可進行被動腿抬高試驗觀察每搏輸出量的變化。由于重癥患者病情復雜，臨床上會出現(xiàn)不同指標結(jié)論相矛盾的情況，更說明了不同角度指標進行綜合判斷的重要性。

38．器官特異性是設(shè)定血流動力學治療目標的重要依據(jù)[推薦強度：(7.89±1.53)分]

不同器官對血流動力學目標的內(nèi)在需求不同，在休克復蘇過程中應重視不同器官功能復蘇可能需要的不同灌注壓力、流量、評估方法和評價指標等，建議在測量ScvO₂、乳酸、乳酸清除率、靜-動脈血二氧化碳分壓差等反映整個機體組織灌注和氧代謝狀態(tài)等指標外，應重視從器官功能的層面分析和判斷機體復蘇進程^[32]。腎臟、腦、胃腸道灌注及代謝等均有不同的特點，亦有不同的指標。當某一個器官的損害尤為突出時，這種以器官特異性的目標為指導的血流動力學治療意義更大。如嚴重顱腦損傷時，在全身組織灌注目標之外設(shè)定顱內(nèi)壓及腦灌注壓的目標尤為重要，必要時應建立顱內(nèi)壓、頸靜脈氧飽和度等指標的連續(xù)評估。

39．在血流動力學治療過程中，建議結(jié)合不同指標早期評估心功能狀態(tài)[推薦強度：(7.97±1.18)分]

心功能評估是血流動力學治療的重要環(huán)節(jié)，雖然血流動力學治療可以從不同角度入手，但早期評估心功能狀態(tài)可以更快明確治療方向，更早做出有利于達到治療目的的調(diào)整^[66,67]。無論是容量狀態(tài)還是外周血管張力均與心臟發(fā)生相互作用，均會在心功能狀態(tài)評估中有所反映，可以說從心臟功能入手進行循環(huán)評價是血流動力學治療的快捷途徑。針對心臟需要從以下幾個層面進行考量：(1)明確心臟原發(fā)疾病及心功能狀態(tài)；(2)調(diào)整心臟前后負荷使心臟處于最佳做功狀態(tài)；(3)使心輸出量滿足全身氧供的需要；(4)避免對心臟的再損傷。較高的中心靜脈壓、較低的ScvO₂常提示心臟收縮功能可能受損，此時應進一步尋找心肌損害的證據(jù)。心臟肌鈣蛋白和N末端B型利鈉肽原是心肌受損的敏感指標，可以早期發(fā)現(xiàn)心肌損害^[68,69]。心臟超聲檢查在定性及定量評估心臟功能方面有著不可替代的優(yōu)勢^[70,71]。

40．應重視不同治療措施的血流動力學效應及相互作用[推薦強度：(8.05±1.10)分]

多種治療措施相互作用是影響血流動力學治療的重要因素。如呼吸機正壓通氣通過心肺相互作用而對血流動力學產(chǎn)生影響。而血流動力學的變化，如容量過多導致肺水腫或急性右心功能改變時，需對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，以適應循環(huán)的變化^[72]。

CRRT通過對容量調(diào)整及炎性介質(zhì)的清除對血流動力學產(chǎn)生影響，甚至CRRT啟動時通過減慢起始流速、逐漸提高目標仍不能避免發(fā)生低血壓^[73,74]，這是CRRT自身的效應，應將這種效應與患者的血流動力學特點相結(jié)合，CRRT才能順利進行。

應用ECMO支持時血流動力學的治療思路會發(fā)生根本變化，從努力調(diào)整心肺功能滿足組織灌注轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能減少心肺做功，促進心肺的恢復^[75,76]。不同治療措施間的相互作用是判斷血流動力學療效時應關(guān)注的細節(jié)。

41．應用血管活性藥物時，應根據(jù)藥物特點，尤其是血流動力學作用位點進行選擇[推薦強度：(8.00±1.41)分]

血管活性藥物的應用是基于對血流動力學不穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評估后，再根據(jù)藥物特點及其主要作用位點有針對性地進行選擇。在多巴胺與去甲腎上腺素持續(xù)多年的爭論過程中，人們逐漸認清了去甲腎上腺素的多重藥理作用，多巴胺逐漸淡出了感染性休克治療的一線用藥陣容^[77]。新的縮血管藥物如特力加壓素等可用于頑固性血管麻痹。傳統(tǒng)的依賴cAMP途徑的藥物可能帶來心臟儲備耗竭，獨立于cAMP途徑之外的強心藥物的臨床應用正逐漸增多^[78]。臨床應用時應深入了解藥物的藥理藥效特性，在諸多藥物中選擇作用位點最符合目前血流動力學以及器官功能狀態(tài)的藥物。

42．進行容量負荷試驗時，輸液速度越快，需要的液體量越少，晶膠體差別越小[推薦強度：(7.51±1.37)分]

傳統(tǒng)容量負荷試驗一般是指在30 min內(nèi)給患者輸注晶體液500～1 000 ml或膠體液300～500 ml，觀察心輸出量或反映心輸出量的指標有無變化^[79]。但如果輸注液體足夠快，液體再分布減少，所需液體就可減少，且晶體再分布速率比膠體快也就對容量負荷試驗無明顯影響。近年來有研究提出，在1 min內(nèi)使用不多于100 ml液體進行容量負荷試驗一樣可以判斷容量反應性^[80]。用較少的液體進行容量負荷試驗避免了大量液體的使用，也降低了容量過負荷的風險。

六、血流動力學治療的連續(xù)性與動態(tài)性

在血流動力學治療中，'連續(xù)性'是時間的概念，指按照時間順序以一定頻率或規(guī)則間斷地出現(xiàn)或持續(xù)發(fā)生的現(xiàn)象。血流動力學治療在連續(xù)的過程中可被不同的時間點分為多個時間段，每個時間點上的指標可以自成目標，對相應時間段中的治療方法進行界定。多個時間段的治療連續(xù)進行，形成整體治療策略，實現(xiàn)最終治療目的。'動態(tài)性'是干預的概念，指在不同目標引導下，主動調(diào)整治療方法，不斷接近最終目的的過程。這個過程中強調(diào)了對不斷變化目標的正確認識與應用，通過調(diào)整局部方法，服務整體治療目的。

43．連續(xù)性與動態(tài)性是血流動力學治療的基本特征[推薦強度：(8.51±0.77)分]

血流動力學從監(jiān)測走向治療是治療理念的飛躍，血流動力學治療的最基本的特征就是連續(xù)與動態(tài)^[81]。血流動力學治療的連續(xù)性保證更全面、及時地獲取臨床信息，動態(tài)性是在現(xiàn)有臨床信息的基礎(chǔ)上由臨床醫(yī)生確定下一步治療的方向，是主動的過程，具有前瞻性。連續(xù)與動態(tài)的理念是血流動力學治療的思路與流程的體現(xiàn)，如在血流動力學ABC理論中，首先是在容量評估的基礎(chǔ)上進行容量的調(diào)整，或補液或脫水，調(diào)整到最適狀態(tài)后再應用強心藥物。最新的ARISE研究顯示，感染性休克患者EGDT組與常規(guī)治療組的預后無差異，其實兩組間改變的只是部分復蘇目標，而無根本復蘇流程的改變，這或許是兩組預后無明顯差異的主要原因^[82]。

44．不同類型休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，應進行連續(xù)血流動力學評估并動態(tài)調(diào)整治療措施[推薦強度：(8.05±1.39)分]

目前廣為接受的休克類型為低血容量性、心源性、梗阻性和分布性休克，前三類休克在血流動力學表現(xiàn)為低心輸出量，氧輸送不足；分布性休克時由于外周血管阻力下降，心輸出量通常增高^[33]。但幾種休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，如急性胰腺炎、嚴重過敏、嚴重感染等原因?qū)е碌姆植夹孕菘丝梢猿霈F(xiàn)低血容量、心肌抑制等。而無論是心源性休克、低血容量性休克還是梗阻性休克，如由于休克嚴重或復蘇不及時均可因外周血管麻痹出現(xiàn)外周阻力下降，出現(xiàn)分布性休克的表現(xiàn)。因此在臨床工作中，只是簡單地認為低血容量休克只需補液，分布性休克只需應用縮血管藥物，心源性休克只需強心治療等理念不符合臨床實際情況。臨床醫(yī)生需連續(xù)地進行循環(huán)評估，對前負荷、心肌收縮力及后負荷進行主動、精確的調(diào)整，才能達到優(yōu)化血流動力學治療目的。

45．心肌收縮力的改變可導致壓力、容積及流量關(guān)系的相應改變，連續(xù)觀察可有助于發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性[推薦強度：(8.11±1.07)分]

臨床上常用的壓力指標包括中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，容積指標包括全心舒張末容積、右室舒張末容積等指標，而流量指標包括每搏輸出量、左室流出道速度-時間積分及主動脈、肱動脈血流速度等^[83,84]。在特定心功能狀態(tài)下，一定的心室舒張末容積對應著相應的舒張末壓力，且與每搏輸出量相關(guān)，故臨床上往往通過一定的壓力或容積指標來指導前負荷的調(diào)整。重癥患者心功能處于變化之中，無論其收縮功能或舒張功能發(fā)生改變，不只是心肌收縮力或心臟本身的順應性發(fā)生改變，舒張末壓力與容積指標間的對應關(guān)系，以及二者與每搏輸出量間的對應關(guān)系均會發(fā)生改變，臨床需要連續(xù)評估這些變化，并做出相應的調(diào)整。因此在臨床工作中，以壓力或容積指標作為前負荷的目標時，需注意幾方面指標的變化關(guān)系并連續(xù)評估，才有助于對心功能判斷的準確性。

46．血流動力學治療過程中，應根據(jù)機械通氣條件改變對循環(huán)的影響來動態(tài)調(diào)整呼吸、循環(huán)的治療方法[推薦強度：(7.70±1.29)分]

正壓通氣增加右室后負荷，尤其在ARDS或進行肺復張時明顯，因此當調(diào)整機械通氣條件時，需關(guān)注右心功能的變化。正壓通氣減少靜脈回流量，低容量狀態(tài)易引起血壓下降。因此隨著呼吸支持條件的變化，循環(huán)的調(diào)整也會隨之發(fā)生改變，需要連續(xù)測量并做出相應的調(diào)整。血流動力學治療有利于早期發(fā)現(xiàn)呼吸支持對血流動力學的影響，并盡早做出相應的調(diào)整^[85]。如，對早期復蘇的患者應用正壓通氣后，可能需要較高的容量狀態(tài)才能維持循環(huán)穩(wěn)定；對脫機困難的患者需鑒別心源性脫機困難，是否需要容量維持偏低狀態(tài)，才能保證脫機后胸腔轉(zhuǎn)為負壓時左房壓不會過高，造成脫機失??；對肺動脈高壓失代償患者，應用機械通氣可能造成右室后負荷進一步增加，如必須應用機械通氣，也應盡量避免氣道壓力過高，并盡快在循環(huán)崩潰前采取降低肺動脈壓力的措施。因此，密切關(guān)注呼吸支持條件改變后循環(huán)的相應改變并制定相應的治療策略十分重要。

47．對血流動力學不穩(wěn)定者應進行持續(xù)有創(chuàng)血壓測量[推薦強度：(8.57±1.02)分]

連續(xù)有創(chuàng)血壓測量比無創(chuàng)血壓測量更能及時、準確地反映患者實際血壓，指導血管活性藥物的調(diào)整。重癥患者連續(xù)有創(chuàng)血壓測量對血壓極為不穩(wěn)定或較低者非常必要。Lehman等^[86]的觀察發(fā)現(xiàn)，對血壓低于100 mmHg或更低者，與有創(chuàng)血壓測量相比，僅用無創(chuàng)血壓測量會明顯增加AKI發(fā)生率。如收縮壓低于70 mmHg，無創(chuàng)血壓測量者AKI發(fā)生率為51.3%，而有創(chuàng)血壓測量者僅為31.3%。且無創(chuàng)血壓測量在低血壓患者死亡風險預判方面明顯不如有創(chuàng)血壓測量敏感^[86]。另外，機械通氣患者有創(chuàng)血壓測量能獲得PPV，能幫助判斷容量反應性^[87]。因此，重癥患者尤其循環(huán)不穩(wěn)定者及時建立有創(chuàng)血壓測量十分必要。

48．對血乳酸水平、中心靜脈壓、每搏輸出量變異度三者的連續(xù)觀察并做出相應的動態(tài)調(diào)整是液體復蘇管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[推薦強度：(8.00±1.03)分]

組織灌注是液體復蘇的始動因素，亦是液體復蘇終點的判斷標準之一^[88]。血乳酸水平是反映組織灌注的最常用有效指標。而中心靜脈壓是通過右房壓反映心臟前負荷狀態(tài)的指標，雖受諸多因素影響，但其是較易獲得的指標，且能明確地反映右心房實際的壓力狀態(tài)^[89]。在其他條件不變的情況下，中心靜脈壓影響靜脈回心血量的改變。應在維持組織灌注的前提下，尋找最低的中心靜脈壓值，更有利于內(nèi)臟器官，尤其是腎臟、腸道等器官功能的恢復。有研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者維持較高的中心靜脈壓與病死率相關(guān)。需要進一步對容量進行更精確的調(diào)整時，SVV能在判斷容量反應性方面提供更準確信息^[87]。因此這三個指標，或者說與其相近的同類指標(包括前負荷相關(guān)指標、功能性血流動力學指標、組織灌注指標)可以幫助臨床醫(yī)生更好的在連續(xù)與動態(tài)原則指導下進行容量調(diào)整。

49．重癥超聲評估是問題導向的多目標整合的動態(tài)過程，是確定血流動力學治療方向及指導精細調(diào)整的重要手段[推薦強度：(7.81±1.33)分]

重癥超聲是由重癥醫(yī)師操作的在重癥醫(yī)學理論指導下的超聲檢查，既包括對患者主要問題的病因判斷，又可在床旁對血流動力學各環(huán)節(jié)如前負荷、左右心功能等各個方面進行連續(xù)性評估^[90,91]。如，對呼吸困難者，重癥超聲檢查可幫助鑒別心源性和肺源性原因^[92]；對低血壓者，重癥超聲檢查可準確迅速判斷低血壓的原因，確定治療方向。如通過下腔靜脈內(nèi)徑及變異度、左室舒張末面積大小等判斷是否存在低血容量休克；通過評價右室功能、左室收縮舒張功能判斷是否存在心源性休克，通過評價股靜脈血栓、右心室大小、室間隔運動、肺動脈壓及心包積液等判斷是否存在梗阻性休克^[93]。重癥患者的心功能處于變化之中，而每種心功能不全的處理方式均有不同，連續(xù)而無創(chuàng)的床旁超聲評估，對及時、動態(tài)調(diào)整十分重要。如一例休克患者，通過心臟超聲評價，除外低血容量，除外梗阻因素及左室收縮及舒張因素，考慮分布性休克，結(jié)合患者發(fā)熱病史，考慮感染性休克，進一步的感染灶篩查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎盂擴張，考慮上尿路感染造成，繼續(xù)明確病因發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。所以重癥超聲的問題導向，及與臨床思路的密切結(jié)合十分重要。

50．心輸出量沒有所謂正常值，應結(jié)合組織灌注動態(tài)評估[推薦強度：(7.92±1.38)分]

心輸出量的正常值范圍是生理參考值，但對個體患者而言心輸出量與組織灌注間無明確的對應關(guān)系。在不同患者或同一患者不同的病理生理狀態(tài)下，機體對心輸出量的需求亦不同。不能單一根據(jù)所謂的心輸出量正常值來判斷是否足夠。血流動力學治療中如發(fā)現(xiàn)有組織灌注不足的表現(xiàn)，臨床上首先要回答的問題應該是'心輸出量有提高的余地嗎'，而不是心輸出量是否在'正常值'范圍^[94]。如嚴重感染性休克患者，雖然心輸出量往往處于正常甚至較高的水平，但由于機體代謝提高，氧耗量增加，所謂正常的心輸出量并無法滿足患者的氧供需求，此時需要增加心輸出量滿足機體需求。在一些慢性疾病狀態(tài)下，雖然患者心輸出量低于'正常值'范圍，但因機體氧耗量也較低，氧供和氧需此時達到平衡狀態(tài)，組織并不缺氧，無需繼續(xù)增加心輸出量，無謂地增加心肌做功。在血流動力學治療過程中，連續(xù)測量心輸出量變化比單一的心輸出量絕對值更有意義，心輸出量是否'正常'取決于組織灌注狀態(tài)。

51．連續(xù)肺部超聲B線評估有助于指導肺水腫的治療[推薦強度：(7.51±1.39)分]

當肺組織中的液體量增多時，肺部超聲表現(xiàn)為垂直于胸膜的彗星尾征，即B線^[95]。B線的條數(shù)、密度及分布區(qū)域與血管外肺水程度密切相關(guān)^[96,97]。B線間隔7 mm提示小葉間隔水腫，符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的增厚的小葉間隔；B線間隔≤3 mm提示肺泡水腫，符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣變區(qū)，提示彌漫肺水腫。在肺水腫治療過程中，肺部超聲B線隨液體負平衡出現(xiàn)變化，連續(xù)評估其變化有助于判斷治療效果，指導治療速度及力度^[98]。反之，在液體治療過程中，連續(xù)評價肺部B線情況，可早期發(fā)現(xiàn)血管外肺水增多，避免液體復蘇過度。肺部感染、彌漫肺間質(zhì)疾病、ARDS等疾病的肺部超聲表現(xiàn)亦可為B線，臨床應用過程中應結(jié)合心臟超聲及容量狀態(tài)加以鑒別。

52．連續(xù)評估右心功能可動態(tài)指導急性呼吸窘迫綜合征的治療[推薦強度：(7.30±1.47)分]

右室對后負荷增加耐受性差，對ARDS患者，由于疾病本身可造成肺微血管病變導致肺動脈壓升高，因此在治療過程中右心功能的連續(xù)評估非常必要^[99]。臨床上發(fā)現(xiàn)ARDS合并右心功能不全的概率較高可達到20%以上，且病死率高于右心功能正常的ARDS患者^[100]。ARDS的治療，肺復張、肺保護等策略已廣為接受，但右心的保護容易忽視，而正壓通氣的應用可使肺動脈壓進一步增加，加重循環(huán)惡化。因此連續(xù)評估右心功能，并據(jù)其隨著治療的變化制定合理的血流動力學治療策略是改善ARDS患者預后的重要因素。特別是在患者由自主呼吸改為正壓通氣、呼吸支持壓力明顯上升或進行肺復張的過程中，右心功能的評估尤其重要。臨床上可通過肺動脈導管測量肺動脈阻力、中心靜脈壓與肺動脈嵌頓壓(PAWP)之間的關(guān)系、右室的射血分數(shù)及平均肺動脈壓與PAWP的差值來評價右心功能。而重癥心臟超聲檢查無創(chuàng)、準確、可重復性強，可通過測量左右心室比例、室間隔運動及測量肺動脈壓等，使其成為目前最好的右心功能評估方法之一^[101]。

53．重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應在血流動力學連續(xù)評估的基礎(chǔ)上進行[推薦強度：(7.84±1.42)分]

重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與血流動力學治療密切相關(guān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會導致血管擴張，血壓下降，過度使用會導致組織器官灌注不足，需要予以液體復蘇或加用血管活性藥物以提高血壓^[102]。在ICU重癥患者中，應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)血壓下降很常見，對血流動力學評估不夠是主要原因。在應用血管活性藥物前，應連續(xù)評估血流動力學狀態(tài)，應用過程中根據(jù)血流動力學狀態(tài)動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，避免不恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起血流動力學不穩(wěn)定，減少患者不必要的有創(chuàng)操作和副損傷，降低患者費用，縮短ICU留治時間^[103]。