《傷寒論》'桂枝二越婢一湯'證機(jī)理淺釋

369藍(lán)田書(shū)院 2016-06-22

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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

《傷寒論》第27 條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，桂枝二越婢一湯主之。”對(duì)于此條病機(jī)的解釋，歷版中醫(yī)教材都認(rèn)為是表郁輕證，兼有內(nèi)熱，和大青龍湯病機(jī)相同而癥狀輕微，并解釋“此無(wú)陽(yáng)也”為陽(yáng)氣不足“，桂枝二越婢一湯主之”應(yīng)當(dāng)接在“熱多寒少”之后，治療方法則定為“小發(fā)其汗，兼清郁熱”。然細(xì)繹仲景用藥原意，既然用桂枝湯與越婢湯合方，則治證當(dāng)為太陽(yáng)中風(fēng)兼水飲在表之證。試析如下。

合方之用，治療合證

張仲景首創(chuàng)合方之法，其本意就是用合方治療比較復(fù)雜的疾病。

在《傷寒論》中，仲景合方共有4 首，即桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯。桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯都是治療太陽(yáng)病表郁輕證的方劑，由于小邪郁表日久，已經(jīng)不能明確分辨出是太陽(yáng)中風(fēng)還是太陽(yáng)傷寒，所以仲景就把治療太陽(yáng)中風(fēng)的桂枝湯和治療太陽(yáng)傷寒的麻黃湯合用，又根據(jù)臨床癥狀分辨出風(fēng)、寒之盛衰，而取兩方的不同劑量組方。寒邪偏盛者用桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗而除郁表之寒邪，風(fēng)邪偏盛者用桂枝二麻黃一湯則重在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以祛風(fēng)邪。柴胡桂枝湯是治療太陽(yáng)少陽(yáng)同病的方劑，用小柴胡湯解少陽(yáng)之邪，用桂枝湯解太陽(yáng)之表，二方合用則能太少兩解。此之三方，從古至今都是用組合的兩首方劑之綜合作用進(jìn)行解釋，唯獨(dú)桂枝二越婢一湯單提石膏清內(nèi)熱之功，似有白虎清內(nèi)熱之意。

筆者認(rèn)為，既然仲景《傷寒論》中其他三個(gè)合方均從方劑的整體作用解釋，本方也應(yīng)當(dāng)撇開(kāi)石膏這一藥物的單獨(dú)作用，而把越婢湯的整體作用突出出來(lái)，這樣解釋，不僅能使仲景合方的解釋方法劃一，也符合中醫(yī)的整體觀念?，F(xiàn)在很多人已經(jīng)不知道中醫(yī)治病靠的是什么，不去研究中醫(yī)的整體觀念和組方原理，用藥追求現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果，動(dòng)輒便言某藥能提高免疫，某藥能抑制細(xì)菌，甚者謂某藥中含的某種成分對(duì)什么病有何種作用，完全失去了中醫(yī)治病的精髓，驗(yàn)之臨床，則利少弊多，療效不好則反誣中醫(yī)不科學(xué)。若從兩方整體作用解釋，則本方是用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，越婢湯發(fā)越水氣。如此，則仲景本條才能順理成章，爭(zhēng)議可以休矣！

微弱之脈，水飲之征

中醫(yī)脈學(xué)之系統(tǒng)規(guī)范，始自王叔和《脈經(jīng)》。仲景時(shí)代，脈學(xué)尚不規(guī)范，所以仲景的脈象不能完全等同于我們今天大專院校所學(xué)之脈象。

比如說(shuō)仲景的緩脈就不是我們今天所說(shuō)的和緩有力的正常脈象，而是與緊脈相對(duì)的有緩和之象，論述的是脈勢(shì)，而不是脈搏的至數(shù)。寒性收引，感受寒邪則出現(xiàn)收引之象，皮膚收引則腠理緊縮而無(wú)汗，筋脈收引則脈象應(yīng)之而緊；風(fēng)性開(kāi)泄，感受風(fēng)邪則出現(xiàn)開(kāi)泄之象，皮毛開(kāi)泄則腠理疏松而汗出，筋脈舒緩則脈象應(yīng)之而緩，所以緊脈主寒而緩脈主風(fēng)。39 條大青龍湯證見(jiàn)到緩脈，筆者曾經(jīng)認(rèn)為“本條有水飲之邪，水性柔和，故見(jiàn)緩脈，此浮緩脈應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于我們今天所學(xué)的濡脈為宜?！?7條的微弱之脈象，和我們今天的微脈、弱脈也不同，其意義同39 條大青龍湯之緩脈，也應(yīng)當(dāng)?shù)韧阱γ}，主病也當(dāng)為水氣之病。

水飲陰邪，故無(wú)陽(yáng)也

原文說(shuō)“脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗”。歷代醫(yī)家都認(rèn)為“無(wú)陽(yáng)”是指陽(yáng)氣不足，禁用桂枝二越婢一湯。既然本方不能用，究竟用什么方劑合適呢？仲景未提，后世醫(yī)家也沒(méi)有補(bǔ)充，成為了一個(gè)懸案。

再回頭看桂枝二越婢一湯主治之病，張仲景只提了兩個(gè)癥狀“，發(fā)熱惡寒”和“熱多寒少”，23 條的桂枝麻黃各半湯同樣也有這兩個(gè)癥狀，這兩個(gè)方劑臨床怎么區(qū)別應(yīng)用呢？這又成了一個(gè)難題。

實(shí)際上，如果能夠正確理解“無(wú)陽(yáng)”的含義，這兩個(gè)難題便迎刃而解?！盁o(wú)陽(yáng)”確實(shí)是指陽(yáng)氣不足，但此處的陽(yáng)氣不足并不是真正的陽(yáng)虛，而是水邪在表，陽(yáng)熱癥狀不能充分表現(xiàn)出來(lái)所致。如果是真正的陽(yáng)氣不足，張仲景就不會(huì)用寒涼的石膏更傷陽(yáng)氣，這也正是本條矛盾之處，也是歷代醫(yī)家認(rèn)為桂枝二越婢一湯不能接在“此無(wú)陽(yáng)也”句后的原因。實(shí)際上，本條非常簡(jiǎn)單，既然有發(fā)熱惡寒同時(shí)出現(xiàn)的太陽(yáng)表證，治療也就非用解表之法不可，由于是表郁輕證，麻黃湯峻發(fā)其汗就不妥，所以張仲景選擇了桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而解表。本證尚有水氣在表之候，故合用越婢湯發(fā)越水氣，營(yíng)衛(wèi)和，水氣去，其證自愈。至于“熱多寒少”，我們應(yīng)當(dāng)理解發(fā)熱癥狀相對(duì)重而惡寒癥狀相對(duì)輕，這是表郁輕證的特點(diǎn)，是由于邪郁日久，寒邪不重之故。

本條順理，并無(wú)兜轉(zhuǎn)

綜上所述，本條并無(wú)兜轉(zhuǎn)，而是順理成章。認(rèn)為桂枝二越婢一湯應(yīng)當(dāng)接在“熱多寒少”之后，完全是因?yàn)闆](méi)有理解仲景原意之故。如果能夠明白微弱之脈主水氣，無(wú)陽(yáng)是由于水氣所致，桂枝二越婢一湯中的越婢湯整體作用是為發(fā)越水氣而設(shè)，而不是用石膏清內(nèi)熱，則本條豁然開(kāi)朗，并無(wú)難懂之處。從條頭的太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，我們就可以確定本病病位在表，以太陽(yáng)為主，所以張仲景首選桂枝湯；又因?yàn)?/span>脈微弱，張仲景確定是水氣在表，水陰之邪阻遏陽(yáng)氣之候，顧仲景明言此無(wú)陽(yáng)也，又選用越婢湯發(fā)越水氣。太陽(yáng)為主，水氣為次，所以桂枝湯兩份而越婢湯一份。仲景臨證細(xì)致入微，本條敘述平鋪直敘，環(huán)環(huán)相扣。奈何后人以一己之見(jiàn)，便篡改圣意，欲置仲景于庸醫(yī)乎？

張仲景是一位臨床大家，不是文學(xué)家，其所著《傷寒論》是我國(guó)第一部臨床著作，而不是文學(xué)作品，《傷寒論》方被稱為經(jīng)方，同樣是因?yàn)槠渑R床療效卓著。凡欲師仲景者，必須把仲景條文緊密結(jié)合臨床，否則仲景之門，終生不能入矣！

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