瀘市人社發(fā)〔2012〕66號

瀘州市人力資源和社會保障局

關(guān)于印發(fā)瀘州市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法

實施細則的通知

各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，各參保單位：

按照市政府《關(guān)于印發(fā)瀘州市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（瀘市府發(fā)〔2011〕34號）規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險工作實際，制定了《瀘州市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法實施細則》現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

瀘州市人力資源和社會保障局  

2012年11月12日       

瀘州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實施細則

根據(jù)《瀘州市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》（瀘市府發(fā)〔2011〕34號，下稱《統(tǒng)籌辦法》），制定本實施細則。

第一章  統(tǒng)籌層次和覆蓋范圍

第一條  瀘州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱居民醫(yī)保）、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險（下稱補充醫(yī)療保險）實行市級統(tǒng)籌。全市實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的繳費標準、統(tǒng)一的醫(yī)療待遇水平、統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦流程和統(tǒng)一的軟件信息系統(tǒng)。市級統(tǒng)籌初期實行醫(yī)療保險基金分級管理、定額調(diào)劑，逐步實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

第二條  瀘州市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位,包括黨政機關(guān)、各類企事業(yè)單位、社會團體、個體工商戶及雇工、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、已參加我市企業(yè)基本養(yǎng)老保險并按時足額繳納養(yǎng)老保險費的個體參保人員，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

我市行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的其他城鎮(zhèn)居民，包括學生（含大學、中小學、職業(yè)高中、中專、技術(shù)學校，下同）、未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以參加居民基本醫(yī)療保險。農(nóng)村戶籍在校學生可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但不得重復參保。

被征地農(nóng)民基本醫(yī)療保險按《關(guān)于貫徹實施瀘州市征地補償安置辦法（試行）的意見的通知》（瀘市府發(fā)〔2012〕7號）執(zhí)行。

建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的進城務工人員，納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌；如與用人單位解除勞動關(guān)系且已參加職工醫(yī)保的人員，可以個體人員身份接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系。進城務工人員屬非全日制用工或靈活就業(yè)等可以參加居民醫(yī)保。

參加了職工醫(yī)保的單位，均可以單位團體參加補充醫(yī)療保險。個體人員以個體身份參加補充醫(yī)療保險，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其代理團體投保。

離休干部，不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

一至六級革命傷殘軍人按《瀘州市一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障實施辦法》（瀘市民發(fā)〔2007〕168號）規(guī)定參加職工醫(yī)保，并享受職工醫(yī)保和醫(yī)療補助待遇。

第二章  醫(yī)療保險的辦理

第三條 辦理職工醫(yī)保

一、用人單位參加職工醫(yī)保，應按照《社會保險法》的規(guī)定，依據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》和原勞動和社會保障部制定的《社會保險登記條例暫行辦法》規(guī)定的程序辦理。辦理參保登記時需提供以下資料：用人單位參加基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的申請、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書復印件、基本醫(yī)療保險參保確認書、補充醫(yī)療保險參保確認書，在職職工和退休人員工資花名冊。行政事業(yè)單位須提供編制部門有關(guān)批準文件的復印件和單位法人證書副本復印件。企業(yè)單位須提供工商營業(yè)執(zhí)照副本或單位法人證書副本復印件、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件、養(yǎng)老保險參保手續(xù)復印件。

    二、個體人員參加職工醫(yī)保，須提供以下資料：養(yǎng)老保險手冊、本人身份證、戶口簿、近期1寸照片1張，與單位解除勞動關(guān)系的，提供單位解除勞動關(guān)系的證明材料；有醫(yī)保卡的要提供醫(yī)保卡。

第四條  辦理居民醫(yī)保 

一、城鎮(zhèn)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務站、學校、托幼機構(gòu)等居民基本醫(yī)療保險參保組織單位（下稱“參保組織單位”）參加居民醫(yī)保時，需提供《居民醫(yī)保登記申請表》、戶口簿、身份證復印件、1張1寸近期免冠彩照。

二、享受財政特殊補助的參保困難居民提供以下資料

享受最低生活保障待遇人員需提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；殘疾等級為一級、二級的重度殘疾居民需提供《中華人民共和國殘疾人證》；城市“三無人員”提供民政部門證明；低收入家庭60歲以上老年人和未成年人，需提供民政部門按照《城市低收入家庭認定辦法》（民發(fā)〔2008〕156號）核定的低收入家庭證明。

新參保或續(xù)保的困難居民，辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)

當月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，或家庭收入低于縣（市）人民政府公布的城市低收入家庭收入標準的，該統(tǒng)籌年度享受政府特困人員補助。

三、居民年齡以本人有效身份證（未辦理身份證的以戶口簿）記載的出生日期為準，參保或續(xù)保繳費待遇享受年度當年12月31日為年齡計算截止日期。

第五條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，統(tǒng)一為參保人員辦理醫(yī)療保險卡。

第三章  醫(yī)?；鸬幕I集和管理

第六條  職工醫(yī)保基金按《辦法》規(guī)定的繳費基數(shù)和費率進行籌集。繳費基數(shù)含國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計項目的實際收入計算，包括計時工資、計件工資、獎金、津補貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。

一、參保單位必須向職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如實申報繳費基數(shù)，經(jīng)查實未足額申報繳費的單位，除補足應繳納的保費及滯納金外，情節(jié)嚴重者，依據(jù)《社會保險法》規(guī)定，追究單位領(lǐng)導人責任。

二、參保單位應于每年3月申報上年度在職職工的繳費工資總額。職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于4月起按新繳費基數(shù)總額征收基金，至次年3月。當年1-3月不再補差。

第七條  行政和財政撥款事業(yè)單位繳納的醫(yī)療保險費在預算資金中列支，企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費在稅前列支。

第八條  行政事業(yè)單位的醫(yī)保基金按季度征收。企業(yè)和行業(yè)單位的醫(yī)保基金按月征收。職工個人應繳的醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。單位和個人應繳基金應按時繳入指定銀行。

第九條  醫(yī)療保險基金不得減免，參保單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責令限期繳納或者補足，逾期仍不繳納的，依據(jù)《社會保險法》第八十六條規(guī)定：自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。滯納金并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十條  參保單位的人員發(fā)生增減變動，應在每月25日前填報《瀘州市職工醫(yī)療保險參保人員變動登記表》，并附相關(guān)依據(jù)，到職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理人員變動登記，次月起按重新核定的繳費基數(shù)繳納保險費。職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月底前完成人員增減變動手續(xù)，并制定下月的基本醫(yī)療保險基金征收計劃。

一、職工與參保單位終止或解除勞動關(guān)系時，參保單位應在勞動關(guān)系終止或解除的當月，到職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理停止職工醫(yī)保的有關(guān)手續(xù)，其個人賬戶資金可繼續(xù)使用。

二、職工調(diào)出職工醫(yī)保參保地時，應憑調(diào)動手續(xù)到職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移或終止手續(xù)，其結(jié)余的個人賬戶資金可隨同轉(zhuǎn)移。所在單位欠繳醫(yī)療保險基金的，應按規(guī)定補足繳費金額后，再辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十一條  破產(chǎn)改轉(zhuǎn)制及其他原因終止生產(chǎn)經(jīng)營的參保單位，若有欠費，必須從資產(chǎn)變價中優(yōu)先向經(jīng)辦機構(gòu)一次性清償欠繳的醫(yī)療保險費和利息；有接收或繼續(xù)經(jīng)營單位的，由接收或繼續(xù)經(jīng)營單位為職工續(xù)繳醫(yī)療保險費，并負責繳納欠費及利息。分流職工可以個體身份辦理續(xù)保，原單位退休人員職工醫(yī)保關(guān)系按規(guī)定移交職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理。

第十二條  已參加職工基本醫(yī)療保險并連續(xù)繳費的單位，其2003年5月以前辦理退休，醫(yī)療保險關(guān)系未辦理移交的退休人員，可按每人5000元一次性繳納醫(yī)療保險費，由單位辦理醫(yī)療保險移交手續(xù)交職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理。

第十三條 參保居民戶籍、學籍在瀘州市境內(nèi)跨縣（區(qū)）轉(zhuǎn)移并連續(xù)參保繳費的，轉(zhuǎn)入地連續(xù)計算繳費年限；參保居民發(fā)生變更或死亡后，由學校、街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷。不論是否享受待遇，已繳納的居民醫(yī)保費不予退還。

第十四條  職工醫(yī)保個體參保人員基金籌集和管理。

    一、個體參保人員，可按本市上年度職工平均工資的9%繳納醫(yī)療保險費，也可單建統(tǒng)籌按6%繳費。按9%繳納醫(yī)療保險費的，從待遇起算時開始建立個人帳戶享受門診醫(yī)療、門診慢性和重癥疾病醫(yī)療及住院醫(yī)療待遇；按6%繳納醫(yī)療保險費的，只享受住院醫(yī)療保險待遇。不同費率繳費的個體人員辦理退休后，享受退休人員同等待遇。

個體人員在辦理參保手續(xù)，足額繳納醫(yī)療保險費滿12個月后，享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。與單位解除勞動關(guān)系的參保人員，在解除勞動關(guān)系3個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)，補繳斷保期間的醫(yī)療保險費，從停保次月起享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇；解除勞動關(guān)系超過3個月辦理醫(yī)療保險續(xù)保的，斷保期間的醫(yī)療保險費不予補繳，原單位繳費年限與續(xù)保后繳費年限合并計算，繳費滿12個月后享受醫(yī)療保險待遇。

    二、每年7月至次年6月為一個繳費年度，繳費時間為每年7月至12月。

三、個體人員參保后停保再續(xù)保的，繳費滿 12個月以后享受基本醫(yī)療保險待遇，停保期間不補醫(yī)療保險費，不享受待遇，實際繳費年限合并計算。

第十五條  居民醫(yī)?；鸢凑铡稙o州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定籌集和管理。

第十六條  居民醫(yī)保待遇支付期限

一、新參保居民，從參保繳費之日起滿6個月后享受居民醫(yī)保待遇，其中新入學的學生、本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療或職工醫(yī)療保險參保并按規(guī)定繳費的人員，從參加居民醫(yī)療保險繳費的次月起享受居民醫(yī)保待遇。

新參保居民，繳納當年居民醫(yī)保費的，從繳費之日起滿6個月后享受待遇，享受待遇時間跨年度的，應預繳下一年度醫(yī)保費才能按時享受待遇；只預繳下一年度醫(yī)保費的，待遇從下一年度1月1日起滿6個月后享受。

二、新生兒出生之日起90日以內(nèi)參加居民醫(yī)保，并繳納當年醫(yī)保費的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。出生超過90日參保的新生兒，按新參保居民享受待遇。

三、已參保居民，每年在9月12日至12月15日一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險費，未在規(guī)定時間預繳費的視為中斷繳費，中斷繳費后續(xù)保繳費的按新參保居民享受待遇。

四、參保居民免責期內(nèi)不辦理險種轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)換險種的參保居民，以個體身份參加職工醫(yī)保，應連續(xù)繳費滿12個月（不含折算年限）后，方可按職工醫(yī)保規(guī)定享受待遇；此前發(fā)生的醫(yī)療費用，按照居民醫(yī)保規(guī)定報銷；居民醫(yī)保待遇跨年度中斷的，職工醫(yī)保免責期內(nèi)應繳納居民醫(yī)保費，確?；踞t(yī)療待遇不中斷。

第十七條 職工補充醫(yī)療保險費按上年度全市職工平均工資的0.5－1%，隨基本醫(yī)療保險費同時繳納。

第十八條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付?；踞t(yī)療保險基金實行“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第十九條  職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實行調(diào)劑式市級統(tǒng)籌。職工醫(yī)保按《辦法》規(guī)定籌集調(diào)劑金并實行缺口調(diào)劑；居民醫(yī)保按原市勞動保障局、財政局《關(guān)于建立瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑金制度的通知》（瀘市勞社醫(yī)〔2009〕25號）規(guī)定執(zhí)行。

第四章  繳費年限

     第二十條  參加職工醫(yī)保的人員達到法定退休年齡時累計醫(yī)療保險費繳費年限達到男滿30年，女滿25年；其中，1996年12月31日以前符合國家計算工齡規(guī)定的工作年限視同繳費年限；自1997年1月1日起，醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算實際繳費年限不少于10年，退休后才能不再繳納醫(yī)療保險費，享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

 第二十一條  參加職工醫(yī)保的人員達到法定退休年齡時，繳費年限未達到規(guī)定年限的，可繼續(xù)繳費至達到規(guī)定的繳費年限，繳費期間享受繳費人員待遇；也可按下列辦法一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費，補繳年限不補建個人賬戶，享受退休人員待遇。

    （一）參保單位以職工身份辦理退休的退休人員，以退休人員補繳時本人上年度工資總額為繳費基數(shù)，退休人員本人上年度工資總額低于上年度全市職工平均工資的，按上年度全市職工平均工資計算。按職工醫(yī)保的統(tǒng)帳結(jié)合繳費比例，一次性繳納不足年限的醫(yī)療保險費。

    （二）以個體參保人員身份辦理退休的人員，以上年市職工平均工資為繳費基數(shù)，按個體參保人員9%的繳費比例一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費。選擇繼續(xù)繳費的，可按6％的比例繳費并享受待遇。

第二十二條 已參保用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保致職工繳費年限不足的，終止、解除勞動關(guān)系時或以單位職工身份退休時，由單位按上年度職工工資的6%補繳應參未參保年限的醫(yī)療保險費，補計職工繳費年限，補計繳費年限期間的醫(yī)保待遇由用人單位承擔。按6％補繳費的年限不超過10年。 

新參加職工醫(yī)保的用人單位，辦理參保時，應按上述第二十條規(guī)定的繳費年限和市政府《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費問題的意見》（瀘市府函〔2010〕70號）的規(guī)定，為單位退休人員一次性繳納醫(yī)療保險費。

已領(lǐng)取企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險金未參加職工醫(yī)保的退休人員，可按上述第 二十 條規(guī)定的繳費年限，以參保時的繳費基數(shù)和9％的費率，一次性繳納醫(yī)療保險費后參加職工醫(yī)保。繳費滿12個月后享受職工醫(yī)保退休人員的待遇。

 第二十三條 職工醫(yī)保繳費年限的折算。我市各類基本醫(yī)療保險繳費年限折算為我市職工醫(yī)保實際繳費年限；異地基本醫(yī)療保險的繳費年限，折算為我市職工醫(yī)保視同繳費年限。
    （一）我市及異地農(nóng)民工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工綜合保險的參保繳費年限可按每3年折算1年職工醫(yī)保繳費年限。
    （二）參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險、農(nóng)民工綜合保險的農(nóng)民工可以按參保上年度我市職工平均工資的3%繳納差額醫(yī)療保險費的方式參加職工醫(yī)保，其繳費年限計算為我市職工醫(yī)保繳費年限，也可直接計算為我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費年限。
    （三）異地職工基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）可計算為我市職工醫(yī)保繳費年限。
      

 第五章  個人賬戶和統(tǒng)籌基金

第二十四條  職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定建立個人賬戶和統(tǒng)籌基金。個人賬戶由個人繳費全部和單位繳費的30%組成。個人賬戶資金包干使用，主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費的自付部分。統(tǒng)籌基金由單位繳費的70%組成，主要用于支付住院醫(yī)療費、慢性重癥疾病待遇及門診統(tǒng)籌。

第二十五條  個人賬戶分為基礎(chǔ)賬戶和年齡賬戶兩部分：

一、基礎(chǔ)賬戶。繳費人員按個人繳費基數(shù)的2%劃入，退休人員按上年退休養(yǎng)老金3%劃入。退休人員個人賬戶劃撥基數(shù)為：機關(guān)事業(yè)單位退休人員以基本退休費和國家規(guī)定的津補貼為個人賬戶劃撥基數(shù)，地方生活補貼不納入個人賬戶劃撥基數(shù)；企業(yè)退休人員以基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌項目核定的基本養(yǎng)老金為個人賬戶劃撥基數(shù)，統(tǒng)籌項目以外的不納入個人賬戶劃撥基數(shù)。退休人員養(yǎng)老金低于上年我市參保退休人員平均退休金80%的，按平均退休金的80%為基數(shù)劃撥。

二、年齡賬戶。由年齡系數(shù)乘以參保人員年齡構(gòu)成。年齡系數(shù)以上年單位繳費的30%劃入退休人員個人賬戶后的剩余額，除以全部參保人員年齡之和。年齡系數(shù)每年3月前由市人力資源和社會保障局公布。個人賬戶具體計算公式：

繳費人員個人賬戶=個人繳費工資?2%+年齡?年齡系數(shù)

退休人員個人賬戶=上年退休養(yǎng)老金?3%+年齡?年齡系數(shù)

年齡系數(shù)=（單位繳費?30%—參保退休人員年養(yǎng)老金?3%）/參保人員總年齡

第二十六條  職工個人賬戶在參保單位繳費后劃撥。單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，個人賬戶從未繳費當月停止劃入，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。

參保單位應于每年12月提前申報退休人員基本養(yǎng)老金總額

已參加全市企業(yè)和事業(yè)養(yǎng)老保險退休人員的養(yǎng)老金由職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在社保經(jīng)辦機構(gòu)采集數(shù)據(jù)；行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員的養(yǎng)老金附省社保局蓋章的紙質(zhì)資料；行政事業(yè)單位提供上月退休人員退休費發(fā)放表）。職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于次年1月起按新的基本養(yǎng)老金總額劃撥退休人員個人賬戶。

    第二十七條  參保人員死亡后，同時終止醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶結(jié)余額依法繼承。

第二十八條  個人帳戶利息計算方法：個人帳戶每年計算利息，利息基數(shù)為年度結(jié)算時的個人帳戶余額。在每年年度結(jié)算時按照當期3個月定期銀行存款利率計算。利息納入個人帳戶使用。

第六章  醫(yī)療保險待遇

第二十九條  參加職工醫(yī)保以統(tǒng)帳結(jié)合費率繳費的人員，享受個人帳戶門診待遇、慢性和重癥疾病門診待遇和住院醫(yī)療待遇；以單建統(tǒng)籌費率繳費的人員，享受住院醫(yī)療待遇?；踞t(yī)療保險基金支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療費。2012年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為16.3萬元，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10.8萬元。

基本醫(yī)療范圍按四川省基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設(shè)施項目范圍》的規(guī)定執(zhí)行；醫(yī)保報銷標準按照瀘州市物價局規(guī)定執(zhí)行。

一、普通門診:職工醫(yī)保參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或到定點藥店購藥，屬于基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶不足的由個人承擔。

二、門診慢性和重癥疾病:職工醫(yī)保符合享受慢性重癥疾病醫(yī)保待遇的人員，每年申報門診基本醫(yī)療費2000元，由統(tǒng)籌基金按70%比例報銷，年度最高支付限額1400元。

三、門診統(tǒng)籌：

（一）職工醫(yī)保參保人員個人賬戶及門診慢性和重癥疾病待遇支付完后，凡在二級以上定點醫(yī)院就診發(fā)生的門診醫(yī)療費，屬于基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費用累計超出600元（門診慢性重癥疾病待遇自付700元不計入起付標準）以上部分，按60%報銷，年度最高支付限額為5000元。

（二）居民醫(yī)保參保學生每年門診費支付比例60％，最高支付限每年200元；其他居民每年門診費支付比例50％，最高支付限每年200元。

四、住院醫(yī)療待遇標準：

（一）首次報銷?；踞t(yī)療保險參保人員住院實行單次住院結(jié)算。一年內(nèi)多次住院，起付線依次降低50元，最多降低100元；最低起付標準100元。起付標準和報銷比例如下：

居民醫(yī)保連續(xù)繳費五年以上，從第六年開始，連續(xù)繳費每增加一年，報銷比例增加0.5%，提高比例累計不超過10%。

（二）再次報銷。

職工醫(yī)保住院醫(yī)療費首次報銷后，參加職工補充醫(yī)療保險的人員，由補充醫(yī)療保險基金對統(tǒng)籌自付（含首先自付）醫(yī)療費，按報銷50％比例報銷；對封頂線以上部分醫(yī)療費，按70—90％比例報銷。具體報銷封頂限和比例由《補充醫(yī)療保險責任》書確定。

居民醫(yī)保住院醫(yī)療費首次報銷后，由居民醫(yī)?；饘?/span>住院基本醫(yī)療費（含起付標準）個人負擔超過5000元以上，符合封頂線內(nèi)支付范圍的個人負擔部分費用，再按40％的比例支付。

五、特殊醫(yī)療待遇：

（一）職工醫(yī)保經(jīng)審批確認的各種惡性腫瘤的放（化）療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植后的抗排異治療以及帕金森氏綜合癥、精神分裂癥疾病患者，在門診長期治療的門診醫(yī)療費，可半年一次按住院醫(yī)療費規(guī)定報銷，一個統(tǒng)籌年度個人承擔起付標準600元，報銷比例90％。在半年內(nèi)多次住院的，可享受半年承擔一次起付線的報銷待遇。   

（二）居民醫(yī)保門診大病醫(yī)療費的支付。參保居民因患慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化放療、白血病、再生障礙性貧血、地中海貧血、帕金森氏病、慢性精神分裂癥以及器官移植術(shù)后抗排異藥物治療所發(fā)生的門診醫(yī)療費視同住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認的門診大病居民，按照醫(yī)囑在備案的醫(yī)療機構(gòu)門診，或備案的供藥機構(gòu)購買的抗排異藥物所發(fā)生的費用，每半年視同單次住院醫(yī)療費用報銷一次，一個統(tǒng)籌年度個人承擔500元起付標準，報銷比例70％。

（三）完全性癱瘓并發(fā)癥、惡性腫瘤臨終關(guān)懷以及慢性心肺、肝腎功能重度損害姑息治療患者，經(jīng)定點醫(yī)院申報經(jīng)辦機構(gòu)同意，開設(shè)家庭病床治療的醫(yī)療費按住院醫(yī)療費報銷。一個統(tǒng)籌年度內(nèi)個人承擔一次較高級別醫(yī)院起付標準。

（四）屬于基本醫(yī)療范圍的醫(yī)用高額醫(yī)用材料（單價1000元以上），其報銷標準由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參照該項目的國產(chǎn)價格，確定該項目在我市的醫(yī)保的最高限價并按60％比例報銷，超出最高限價部分金額，屬于非基本醫(yī)療額度；限價范圍內(nèi)自付比例，屬于基本醫(yī)療額度。

（五）單項檢查費200元，治療費500元、手術(shù)費1000元以上的項目為乙類項目，乙類項目和藥品首先自付10％，再按比例報銷；康復理療項目按60％比例報銷。

第三十條  危重、急病的參保人員可先到附近的非定點醫(yī)院搶救，一旦病情穩(wěn)定，應轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院治療。因病情危重住監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU)的，病情緩解后，應即時轉(zhuǎn)入普通病房，否則，其滯留監(jiān)護病房超出普通病房標準部分的費用，不予報銷。一般急診或門診留觀的醫(yī)療費用，由個人賬戶支付。因病情危重急診搶救死亡或急診轉(zhuǎn)住院的醫(yī)療費，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準，可按住院醫(yī)療費待遇報銷。

第三十一條   享受建國前老工人職工醫(yī)保待遇的人員，其住院醫(yī)療費先由基本醫(yī)療保險基金按醫(yī)保政策規(guī)定支付，基本醫(yī)療封頂線以內(nèi)自付部分（除起付線），先由補充醫(yī)保報銷后，再由醫(yī)?；鸢从囝~的80％報銷。

第三十二條 參保人員因病情需要，經(jīng)醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意，在三天內(nèi)轉(zhuǎn)院繼續(xù)住院治療，可按高級別醫(yī)院住院起付線標準支付一次起付線。

第三十三條   不屬于瀘州市生育保險覆蓋范圍的職工醫(yī)保個體參保人員、居民醫(yī)保參保人員，符合生育保險政策的生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、生育合并癥等醫(yī)療費按基本醫(yī)療政策執(zhí)行。產(chǎn)前檢查費納入基本醫(yī)療保險門診支付范圍。

第七章  醫(yī)療服務管理及費用結(jié)算

第三十四條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院，需持本人身份證、醫(yī)療保險卡、單位證明（在職人員）到統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)。參保人員門診或購藥可持醫(yī)療保險卡在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店刷卡進行。發(fā)生醫(yī)藥費個人負擔的部分，由定點單位直接收??；屬基本醫(yī)療保險基金支付的金額，由定點單位按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

因單位欠費或其他原因未刷卡結(jié)算的參保人員，其住院醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，由醫(yī)院的醫(yī)保辦審核，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復審后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將應報銷的費用撥付醫(yī)院，參保人員在醫(yī)院領(lǐng)取醫(yī)保報銷金額和《醫(yī)保報銷明細表》。

第三十五條 住院醫(yī)療費用報銷年度結(jié)算時間為上年十二月二十一日起至當年十二月二十日止，參保人員跨年度住院的，享受出院年度的醫(yī)療保險待遇。統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療費由單位或社區(qū)收集報銷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，住院醫(yī)療費每月報銷一次，門診醫(yī)療費于每年底報銷一次。參保人當年發(fā)生的醫(yī)療費報銷截止時間為次年的二月底。

第三十六條  參保人員異地就醫(yī)管理。

一、異地就醫(yī)的申報程序。

(一)參保人員需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，由當?shù)刈罡呒墑e定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《瀘州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申報審批表》（一式二份），醫(yī)院臨床科室、醫(yī)保辦負責人和分管院長審核簽字，并報經(jīng)醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后方可轉(zhuǎn)院。急、危、重癥參保患者急需轉(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，在3個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

（二）參保人員因探親、出差、旅游等等情況，在異地因急診住院的，在住院后3個工作日內(nèi)，通過電話向醫(yī)保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，出院后方可辦理報銷手續(xù)，享受統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療待遇。

（三）參保人員在我市轄區(qū)以外異地居住在一年以上的，或我市駐外機構(gòu)工作人員，經(jīng)醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案同意后，享受我市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險待遇。辦理審批手續(xù)的程序如下：

退休后異地居住在一年以上者，需填報《瀘州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申報表》（一式二份），在居住地選擇三家二級以上的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農(nóng)村的人員，可選擇具有醫(yī)保定點資格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）；

駐外機構(gòu)的工作人員，可由單位向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面報告，統(tǒng)一填報《異地工作人員的花名冊》，并在工作地選擇三家定點醫(yī)療機構(gòu)；

異地人員經(jīng)所選的醫(yī)療機構(gòu)和居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽章確認，報醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準備案。在所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用，享受我市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險報銷待遇。

異地人員在異地享受我市統(tǒng)籌內(nèi)待遇后，如果居?。üぷ鳎┑匕l(fā)生變化，應及時照上述要求，辦理新的居住地(含回到參保地)待遇申報、審批手續(xù)。

二、異地就醫(yī)的住院費報銷程序。參保人員在出院后持住院病歷資料（蓋有醫(yī)院鮮章的復印件）、出院證、發(fā)票原件、住院醫(yī)療費用明細清單（蓋有醫(yī)院鮮章）、本人身份證復印件、醫(yī)?？ê豌y行開戶行賬號等相關(guān)資料。因公異地出差、學習、探親、休假人員需提供單位證明，異地居住人員提供《瀘州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申報表》復印件，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員提供《瀘州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診申報審批表》原件。交單位或社區(qū)經(jīng)辦人員到醫(yī)保關(guān)系所在地職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。個體參保人員自行持報銷資料到醫(yī)保關(guān)系所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

    第三十七條  門診慢性和重癥疾病的管理。

（一）按照《瀘州市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整瀘州市基本醫(yī)療保險慢性和重癥疾病范圍的通知》（瀘市府發(fā)〔2006〕6號）文件規(guī)定，符合慢性和重癥疾病病種條件的參保人員，應提供當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院的病情診斷《醫(yī)療證明》、一年及一年以上的病情相關(guān)資料（如化驗報告、檢查報告、出院證、住院病歷等），每年3月和9月，由單位或社區(qū)集中申報。腎功衰透析、腫瘤放化療、各種器官移植術(shù)后抗排異治療期間可及時申報辦理。

統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行刷卡報銷、季度結(jié)算的報銷方式。享受慢性病待遇根據(jù)病種不同，定期復查。經(jīng)核準后可繼續(xù)享受慢性和重癥疾病待遇,凡未重新申報或申報后未核準者，不再繼續(xù)享受慢性和重癥疾病待遇。

（二）居民醫(yī)保門診大病的申報、辦理程序按職工醫(yī)保門診慢性重癥疾病辦理規(guī)定執(zhí)行。

第八章 定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店管理

第三十八條  醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的審批及管理嚴格按照《統(tǒng)籌辦法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條  定點資格確認每2年一次，2012年起全市統(tǒng)一標準定點。各定點單位由市人社局統(tǒng)一發(fā)放定點《資格證》，定點資格有效期兩年，各定點單位在定點資格有效期滿前60日內(nèi)，到市級或區(qū)縣人社局辦理年檢，區(qū)縣人社局審查合格后報市局換發(fā)定點《資格證》，未按規(guī)定進行年檢的定點單位，定點資格過期終止。

原在市級取得住院定點資格的四大家醫(yī)院、民營醫(yī)院及專科醫(yī)療機構(gòu)由市級管理，其他定點醫(yī)療機構(gòu)按屬地原則由區(qū)縣管理。

原在市級取得定點資格的藥品零售企業(yè)所屬藥店在市級管理，其他定點零售藥店在工商注冊區(qū)縣管理。

第四十條  基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療服務實行協(xié)議管理。醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審查認定取得定點資格后；持定點《資格證》，到指定管理的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，符合規(guī)定的簽訂《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議》，定點《資格證》過期失效的，定點協(xié)議終止。

第四十一條  建立醫(yī)療保險住院協(xié)查制度。全市各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參保人員，均應進行全面稽核、檢查。對不在本區(qū)縣住院的參保人員，可書面委托當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，應認真協(xié)查，并將結(jié)果及時反饋委托協(xié)查的經(jīng)辦機構(gòu)。

第四十二條  建立基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督評價體系。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理，形成有效的激勵約束機制，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，控制醫(yī)療費用不合理增長，確保參保人員得到合理的醫(yī)療服務。

第四十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《定點協(xié)議》規(guī)定提供規(guī)范的服務，堅持因病施治、合理檢查、合理治療的原則加強內(nèi)部管理。嚴格執(zhí)行住院審查、出入院及轉(zhuǎn)院指征、非基本醫(yī)療告知、一日清單等醫(yī)療保險政策規(guī)定，為參保人員及時結(jié)算醫(yī)療費用并提供出院證、發(fā)票及醫(yī)保專用費用項目清單等資料。

第四十四條  定點藥店要嚴格執(zhí)行《定點協(xié)議》，應配備2名以上專職藥師和服務人員，堅持二十四小時值班制度，保證患者隨時都能購買到處方用藥。嚴把進藥質(zhì)量關(guān)，嚴禁以次充好，串換非基本醫(yī)療藥品，杜絕假冒偽劣藥品。

第九章  監(jiān)督考核及獎懲管理

第四十五條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立投訴、舉報制度，對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為，按規(guī)定及時進行查處。

　　第四十六條  人力資源和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價、藥監(jiān)等部門對患者的診治過程及醫(yī)療費用進行審查和監(jiān)督，定點醫(yī)療機構(gòu)應積極配合，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料。

第四十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應密切配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險工作，對違反基本醫(yī)療保險政策的經(jīng)辦人員，有權(quán)進行監(jiān)督和舉報。

第四十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店有違反《定點協(xié)議》行為，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒絕支付相關(guān)醫(yī)療費用，已經(jīng)支付的，予以追回；并按雙方簽訂的服務協(xié)議予以處罰，直至提請人力資源和社會保障行政部門取消定點資格，構(gòu)成犯罪的依法移送司法機關(guān)處理。

第四十九條    醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八十七條、第八十八條之規(guī)定。凡以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、限期整改、緩簽協(xié)議、暫?；蛉∠涠c資格的處罰。

第五十條 人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金流失的，由人力資源社會保障行政部門追回流失的基金，并追究有關(guān)人員的行政責任，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

第九章  附  則

    第五十一條  本實施細則從二○一二年一月一日起全市統(tǒng)一執(zhí)行?！稙o州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（瀘市勞險 [2000]32號）、《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（瀘市勞社發(fā)〔2009〕3號）廢止。

第五十二條  本實施細則未盡事宜，由市人力資源和社會保障行政部門在執(zhí)行中修訂完善。上級出臺新政策時按新政策執(zhí)行。

第五十三條  本實施細則由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。