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長(zhǎng)期引起心房負(fù)荷增重的疾病發(fā)展到一定階段，可引起左、右心房肥大或雙側(cè)心房肥大。心房肥大以后，心房除極向量增大，反映在心電圖上是P波振幅增大、P電軸偏移及P波時(shí)限延長(zhǎng)。由于左右心房的解剖位置和激動(dòng)程序不同，左心房和右心房肥大引起的除極向量亦有不同，從而發(fā)生特征性P波改變（圖1）。心房肥大患者房性心律失常發(fā)生率高。特別是左心房肥大及雙側(cè)心房肥大患者易發(fā)生房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。
A.正常 B.右房肥大，P波增大，心房除極時(shí)限不延長(zhǎng) C.左房肥大，P波搌幅增大不明顯，但P波時(shí)限延長(zhǎng)，雙峰間距增寬 D.雙側(cè)心房肥大，P波增高增寬 ★ 左 心 房 肥 大 長(zhǎng)期左心房負(fù)荷增重，為適應(yīng)病理生理變化的需要，左心房隨之肥大，心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，而引起P波時(shí)限延長(zhǎng)，P波雙峰間距增大。 左心房位于心臟的后方偏左。左心房肥大以后，房間傳導(dǎo)束的功能降低，左心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，使整個(gè)心房的除極時(shí)間亦相應(yīng)延長(zhǎng)，表現(xiàn)為P波時(shí)限延長(zhǎng)、雙峰間距增大（圖2）。左房肥大常致V1導(dǎo)聯(lián)Ptf絕對(duì)值增大（圖3）。 圖2 左房擴(kuò)大示意圖 V1導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向，Ptf值增大，Ⅱ?qū)?lián)P波時(shí)限增寬，雙峰間距增大，反應(yīng)左房負(fù)荷增重
（一）竇性心律時(shí)的左心房肥大 1.P波時(shí)限增寬 P波時(shí)限≥110ms。左心房肥大愈顯著，P波時(shí)限延長(zhǎng)愈明縣，但P波很少超過(guò)160ms以上。額面P波電軸輕度或中度左偏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限最寬；P波電軸正常者，Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)或aVR導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限明顯延長(zhǎng)（圖4、圖5）。 2.P波雙峰型 雙峰間距≥40ms，代表左心房除極的第二峰等于或大于第一峰。雙峰P波的特征在Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最典型。 3.PR間期延長(zhǎng) 一般左心房肥大，PR間期并無(wú)明顯延長(zhǎng)。但有一部分患者PR間期延長(zhǎng)大于210ms，其機(jī)制可能與心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲或合并有房室結(jié)、希氏束或雙束支傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。 4.右室肥大 左心房肥大患者，常合并有程度不等的右心室肥大的心電圖表現(xiàn)。但右室肥大的特征不像先心病所致的右室肥大那樣顯著。表現(xiàn)為電軸輕度或中度右偏，Ⅰ呈rS型，aVR導(dǎo)聯(lián)R波增大，但不一定超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)中S波的振幅，V1導(dǎo)聯(lián)多呈Rs、RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS或Rs型。 5.房性心律失常 左心房負(fù)荷長(zhǎng)期增重，可引起心房肌及心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)束受損，心房肌電生理異常，心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高，折返現(xiàn)象或觸發(fā)活動(dòng)等誘發(fā)房性快速心律失常。（圖6)。
（二）特殊類型的左心房肥大 1.房性節(jié)律顯示左心房肥大 激動(dòng)起源于右心房上部，顯示左心房肥大的心電圖特征與竇性P波基本相同。其形態(tài)與竇性P波略有不同。激動(dòng)起源于右心房下部者，反映在左心房肥大的P'波在Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)中直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P'波倒置。激動(dòng)起源于左心房者，反映左心房肥大的P'波在Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中倒置。房性P'R間期大于120ms。伴有預(yù)激綜合征者，P'R間期小于120ms。 2.交界性節(jié)律顯示左心房肥大 竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)受到抑制時(shí)，出現(xiàn)交界性心律。伴有逆行心房傳導(dǎo)者，左心房肥大的特征在逆行P-波中顯示出來(lái)。P-波時(shí)間≥110ms。呈雙峰型者，雙峰間距大于40ms。 圖4 風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、左房肥大 女性，50歲。風(fēng)心病，二尖瓣重度狹窄，左心耳內(nèi)血栓形成，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，心包積液，心功能不全。竇性心律，心率69bpm，P波時(shí)限0.14s，雙峰間距0.06s，左房肥大 圖5 主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全、左房肥大、左室肥大 男性，50歲。高血壓，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂。右冠近段狹窄70%，回旋支狹窄50%，前降支狹窄50%，右室后支近段狹窄80%。竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率50bpm，P波時(shí)限0.15s，左房肥大。PR間期0.22s，—度房室阻滯，QRS時(shí)限0.112s，QT間期0.45s，V2導(dǎo)聯(lián)S=6.lmV，V5導(dǎo)聯(lián)R=3.25mV，左室肥大；V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.25～0.35mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST下降0.05～0.l25mV 圖6 心房撲動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩、左心房肥大、竇性停搏 男性，71歲。高血壓，左房肥大，左室肥大。心房撲動(dòng)終止后出現(xiàn)了4.4s的長(zhǎng)間歇。恢復(fù)顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率28bpm，P波時(shí)限0.12s，左心房肥大 1.P波增寬，時(shí)間延長(zhǎng)≥1l0ms，在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)中表現(xiàn)最為典型（圖7）。 2.P波呈雙峰型，第二峰常大于第一峰，峰距大于40ms。 3.V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，呈雙向P波，終未部分明顯增深，即P波終未電勢(shì)（PtfV1）負(fù)值增大。 4.風(fēng)心病常合并右室肥大，高血壓常有左室肥大。 5.常伴有房性快速心律失常，從房性期前收縮到心房顫動(dòng)都可以見(jiàn)到。 6.有引起左心房肥大的病因與證據(jù)，病因如風(fēng)心病、二尖瓣狹窄。證據(jù)X線，超聲心動(dòng)圖顯示左心房肥大（圖8、圖9）。 圖7 房間隔缺損，雙側(cè)心房肥大 男性，36歲。先心病，原發(fā)孔型房間隔缺損32mm，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓。超聲心動(dòng)圖右房?jī)?nèi)徑51mm，右室內(nèi)徑55mm，左房與左室大小形態(tài)正常。竇性心律，心率84bpm，PR間期0.29s，—度房室阻滯，QRS時(shí)限0.08s，QT間期0.36s。V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P波增深 圖8 雙側(cè)心房肥大 女性，22歲。先心病，室間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓。竇性心律，心率87bpm，PⅡ=0.30mV，P波時(shí)限0.13s，雙側(cè)心房肥大。QRS電軸左偏，V2導(dǎo)聯(lián)R波增大，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波降低，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置 圖9 擴(kuò)張型心肌病、雙側(cè)心房擴(kuò)大 男性，46歲。擴(kuò)張型心肌病。竇性心律，心率80bpm，pⅡ=0.30mV，P波時(shí)限0.l2s，雙側(cè)心房擴(kuò)大，PR間期0.22s，—度房室傳導(dǎo)阻滯。QRS電軸-84°，左前分支阻滯。V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST下降0.10mV，Ⅱ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置 1.心室預(yù)激波 預(yù)激波起始于P波的降支，且振幅較小時(shí)，P波與預(yù)激波融合在一起，酷似二尖瓣P(guān)波。 2.不全性心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 P波特征與左心房肥大所致的二尖瓣P(guān)波大致相同或幾乎完全相同。不全性心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯主要見(jiàn)于冠心病，糖尿病等，臨床上無(wú)左心房肥大的證據(jù)。 凡是引起左心房負(fù)荷增重的疾病，最終都將導(dǎo)致左心房肥大。常見(jiàn)的病因是風(fēng)心病、二尖瓣病變。故又有“二尖瓣型P波”之稱。其他病因有高血壓、心肌病等。常伴發(fā)各種類型的房性心律失常。左心房肥大的程度越嚴(yán)重，房性心律失常的發(fā)生率越高。藥物或電擊復(fù)律難以轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。 |
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