編輯：Joy

來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

6月2日，西劉學(xué)東老師在“醫(yī)生站”為站友帶來《帕金森病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)2015解讀》的精彩講座，詳細(xì)分析了帕金森?。≒D）診斷的各種問題，內(nèi)容精彩有料，小編特整理出這份聽課筆記，希望對大家有用。

關(guān)于PD的診斷，有一個非常神奇的存在，那就是英國PD腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988）。在迅速發(fā)展變化的當(dāng)代，一個熱門疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)竟然沿用了27年！

2015年10月，國際運(yùn)動障礙協(xié)會（MDS）終于忍不住了，一口氣發(fā)布了兩份PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，一份用于臨床診斷，一份則用于科研。劉老師為我們講解的是與日常工作息息相關(guān)的臨床PD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

PD的診斷具有很大的挑戰(zhàn)性！

PD的診斷看似容易，但其實(shí)一些不典型的患者很容易被誤診，下面這個病例就充分說明了這點(diǎn)。

女，58歲，肢體無力，震顫4年，加重伴行動遲緩半年入院。

病史：4年前右側(cè)肢體無力，活動欠靈活，右手震顫，靜止時明顯，3年前服多巴絲肼片1/2，一日三次，癥狀改善，近半年癥狀加重，漸波及左側(cè)。

查體：四肢肌張力高，病理征（-）。

行腦深部電刺激（DBS）手術(shù)，術(shù)中震顫及肌僵直明顯緩解。

中年女性、“N”字形起病、主要的癥狀包括行動遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直、對多巴絲肼片有良好的反應(yīng)，診斷PD毫無疑問？請繼續(xù)往下看：

6月后，患者飲水嗆咳，言語不清，行走不穩(wěn)。

1年后，癥狀逐漸加重，入院治療。

查體：聲音嘶啞，飲水嗆咳，四肢肌張力偏高，病理征（+）

圖解：14年5月（術(shù)前）可見小腦腦溝明顯偏深，小腦“十字征”、豎線隱約可見；15年12月（復(fù)查）可見小腦萎縮進(jìn)一步加重，小腦“十字征”更加明顯。

所以，這是一例多系統(tǒng)萎縮患者！

2015年發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》的一項研究結(jié)果顯示，納入2007-2014年連續(xù)入組的204例帕金森患者，起病至確診所需時程中位數(shù)為10個月，誤診率為23.53%（48/204），肢體僵硬和步態(tài)異常起病的誤診率34.78%，以運(yùn)動遲緩起病的誤診率10.00%。

2014年發(fā)表于《Neurology》的一項研究結(jié)果則表明，病程小于5年，在未治療或治療反應(yīng)不明確，臨床診斷PD的準(zhǔn)確率只有26%；病程小于5年，對治療反應(yīng)較好，診斷準(zhǔn)確率為53%；病程大于5年，藥物治療反應(yīng)好，診斷準(zhǔn)確率則達(dá)到了85%。

由此可知，PD的診斷陷阱重重，并非易事。而且，患者的病程及對藥物的治療反應(yīng)在診斷中具有非常重要的意義。

PD診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷

1988年--英國PD腦庫--PD診斷標(biāo)準(zhǔn)

2013年--歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會聯(lián)盟（EFNS）--PD推薦診斷意見

2015年--MDS--PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、生不逢時的2013 EFNS PD診斷指南

① 新增加了嗅覺減退作為支持標(biāo)準(zhǔn)

② PD和MSA在自主神經(jīng)障礙方面有重疊

③ 不推薦急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)作為PD診斷的依據(jù)

④ 黑質(zhì)超聲用于鑒別PD和繼發(fā)性及非典型帕金森綜合征

⑤ MRI和DWI對于鑒別MSA、PSP和PD值得推薦

⑥ DAT-SPECT用于鑒別帕金森綜合征和原發(fā)性震顫

⑦ 心肌123-I間位碘代芐胍（MIBG）SPECT顯像可以鑒別診斷PD和帕金森綜合征

這份EFNS的推薦診斷意見，可謂前有UK腦庫，后有MDS強(qiáng)敵，多半是要默默無聞下去了，所以看看就好。

二、MDS與英國PD腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)的對比分析

--診斷構(gòu)架的變化（增加了警示標(biāo)準(zhǔn)）

--主征的變化（去掉了四主征中的姿勢不穩(wěn)）

--支持性標(biāo)準(zhǔn)簡化（將老一套的8條砍成4條），增加非運(yùn)動癥狀的價值

--病程是重要因素

帕金森綜合征

英國PD腦庫：

運(yùn)動遲緩（隨意運(yùn)動在始動時緩慢，重復(fù)性動作的運(yùn)動速度及幅度逐漸降低）同時至少具有以下一個癥狀：A.肌肉強(qiáng)直 B.靜止性震顫（4－6Hz） C.姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，小腦及本體感覺功能障礙造成）

MDS：

運(yùn)動遲緩，并且至少存在靜止性震顫或肌肉強(qiáng)直這兩項主征的一項。

為什么去掉了姿勢不穩(wěn)？

姿勢不穩(wěn)常在晚期出現(xiàn)，早期沒那么普及；而且早期出現(xiàn)時卻常提示其他的診斷，比如進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、正常顱壓腦積水、血管性帕金森綜合征……

支持標(biāo)準(zhǔn)

英國PD腦庫：

① 單側(cè)起病

② 存在靜止性震顫

③ 疾病逐漸進(jìn)展

④ 癥狀持續(xù)的不對稱，首發(fā)側(cè)較重

⑤ 對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）

⑥ 應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動癥

⑦ 左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）

⑧ 臨床病程10年以上（含10年）。

MDS：

①對多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答。在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ健Ｔ跊]有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況：

a. 藥物劑量增加時癥狀顯著改善，減少時癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評分（治療后 UPDRS-III 評分改善超過 30%）或主觀（可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實(shí)存在顯著改變）記錄；

b. 明確且顯著的「開/關(guān)」期波動；必須在某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象。

②出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥

③臨床體格檢查記錄的單個肢體靜止性震顫（既往或本次檢查）

④存在嗅覺喪失或心臟 MIBG 閃爍顯像法顯示存在心臟去交感神經(jīng)支配

排除標(biāo)準(zhǔn)

英國PD腦庫：

① 反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀

② 反復(fù)的腦損傷史

③ 確切的腦炎病史

④ 動眼危象

⑤ 在癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療

⑥ 1個以上的親屬患病

⑦ 病情持續(xù)性緩解

⑧ 發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累

⑨ 核上性凝視麻痹

⑩ 小腦征

早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累

早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙

錐體束征陽性（Babinski征+）

CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水

用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）

MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物

MDS：

① 明確的小腦異常，比如小腦性步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)、或者小腦性眼動異常（持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳、超節(jié)律掃視）

② 向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢

③ 在發(fā)病的前 5 年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語（根據(jù) 2011 年發(fā)表的共識標(biāo)準(zhǔn)）

④ 發(fā)病超過 3 年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)

⑤ 采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時間過程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致

⑥ 盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答

⑦ 明確的皮層性的感覺喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實(shí)體辨別覺損害），明確的肢體觀念運(yùn)動性失用或者進(jìn)行性失語

⑧ 突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常

⑨ 明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于整體診斷學(xué)評估，專業(yè)評估醫(yī)生感覺可能為其他綜合征，而不是 PD。

MDS警示征象（Red Flags）

① 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅

② 發(fā)病 5 年或 5 年以上，運(yùn)動癥狀或體征完全沒有進(jìn)展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關(guān)的

③ 早期出現(xiàn)的球部功能障礙：發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙（大部分時候言語難以理解）或嚴(yán)重的吞咽困難（需要進(jìn)食較軟的食物，或鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食）

④ 吸氣性呼吸功能障礙：出現(xiàn)白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息

⑤ 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：

a. 體位性低血壓——在站起后 3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少 30 mmHg 或舒張壓下降至少 15 mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾??；

b. 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁（不包括女性長期或小量壓力性尿失禁），且并不是簡單的功能性尿失禁。對于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān)。

⑥ 在發(fā)病 3 年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)（>1 次 / 年）摔倒

⑦ 發(fā)病 10 年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾（肌張力障礙）或手足攣縮

⑧ 即使是病程到了 5 年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動癥狀，包括睡眠障礙（保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動期睡眠行為障礙），自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓）、嗅覺減退、精神障礙（抑郁、焦慮、或幻覺）

⑨ 其他原因不能解釋的錐體束征，定義為錐體束性肢體無力或明確的病理性反射活躍（包括輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)）

⑩ 雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征?；颊呋蚩醋o(hù)者報告為雙側(cè)起病，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢，且客觀體格檢查也沒有觀察到明顯的側(cè)別性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

英國PD腦庫：符合帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備排除標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項，同時滿足支持標(biāo)準(zhǔn)中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病。

MDS：一旦明確診斷為帕金森綜合征，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：

1、臨床確診帕金森?。≒D）

① 絕對排除標(biāo)準(zhǔn)：無

② 支持性標(biāo)準(zhǔn)：至少兩條

③ 警示征象（red flags）：無

2、診斷為很可能PD

① 絕對排除標(biāo)準(zhǔn)：無

② 警示征象（red flags）：可有，需要通過支持性標(biāo)準(zhǔn)來抵消：

如果出現(xiàn) 1 條警示征象，必須需要至少 1 條支持性標(biāo)準(zhǔn)；

如果出現(xiàn) 2 條警示征象，必須需要至少 2 條支持性標(biāo)準(zhǔn)。

注：該分類下不允許出現(xiàn)超過 2 條警示征象。

MDS標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程

MDS版診斷標(biāo)準(zhǔn)將帕金森的診斷分為兩步：首先，明確診斷患有帕金森綜合征；然后，在此基礎(chǔ)上，診斷該患者的帕金森綜合征表現(xiàn)是否由帕金森病引起的。

1、根據(jù) MDS 標(biāo)準(zhǔn)，該患者可診斷為帕金森綜合征嗎？

如果答案為否，則既不能診斷為很可能 PD 也不能診斷為臨床確診的 PD；

如果答案為是，進(jìn)入下一步評測：

2、存在任何絕對的排除標(biāo)準(zhǔn)嗎？

如果答案為是，則既不能診斷為很可能 PD 也不能診斷為臨床確診的 PD；

如果答案為否，進(jìn)入下一步評測：

3、對出現(xiàn)警示征象和支持性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評測，方法如下：

①記錄出現(xiàn)警示征象的數(shù)量；

②記錄支持性標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量；

③至少有 2 條支持性標(biāo)準(zhǔn)且沒有警示征象嗎？

如果答案為是，則患者符合臨床確診 PD 的標(biāo)準(zhǔn)；

如果答案為否，進(jìn)入下一步評測：

④多于 2 條警示征象嗎？

如果答案為是，不能診斷為很可能 PD；

如果答案為否，進(jìn)入下一步評測：

⑤警示征象的數(shù)量等于或少于支持性標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量嗎？

如果答案為是，則患者符合很可能 PD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

審視的角度看待標(biāo)準(zhǔn)

雖然MDS制定了PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床仍然存在不典型病例，所以臨床醫(yī)生應(yīng)以審視的態(tài)度看待診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們再看一個病例：

朱xx，女性，62歲，步態(tài)異常6年

病史：6年前出現(xiàn)發(fā)作性步態(tài)異常，自覺雙腳有時指揮不靈，邁步困難，需準(zhǔn)備數(shù)秒-1分鐘方可正常行走。小劑量多巴絲肼片顯示出明顯效果。半年前，患者應(yīng)用多巴絲肼片125mg3次/日+恩他卡朋片0.1g3次/日+吡貝地爾緩釋片50mg1次/日時，于下午3時出現(xiàn)頭、頸、軀干不自主晃動。起病來，無靜止性震顫及肌強(qiáng)直。

入院查體：凍結(jié)步態(tài)。四肢肌張力正常，輔檢均正常，DRD基因檢測結(jié)果陰性。

這個患者，不論按英國PD腦庫還是MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)都不足以診斷為PD，但是患者對多巴絲肼片有良好的反應(yīng)，最終在瑞金醫(yī)院經(jīng)陳生第教授診斷為PD。

因此，PD的診斷充滿挑戰(zhàn)，特別是早期的PD，需要長期隨訪，細(xì)致查體，并了解詳細(xì)的病史，如起病方式、震顫方式、是否有明顯誘因等。

如何收聽該課程？

下載“醫(yī)生站”App，在“講座→視頻”中搜索《帕金森病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)2015解讀》，即可收聽。

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