中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目（TIPAP）

共助計(jì)劃申請(qǐng)患者告知書

患者朋友：您好！

中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目是中華慈善總會(huì)接受諾華制藥公司捐贈(zèng)達(dá)希納藥品而設(shè)立的慈善項(xiàng)目，我們十分高興為廣大患者服務(wù)，為使您更清楚程序和要求，以便順利得到援助，現(xiàn)作如下通告：

1. 為了使您的申請(qǐng)得以順利進(jìn)行，請(qǐng)以中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱為“項(xiàng)目辦”）發(fā)出的正式信息為準(zhǔn)，不要聽信其他渠道的傳言，我辦不為誤聽其他渠道傳言而產(chǎn)生的后果承擔(dān)責(zé)任。如有不清楚的地方，請(qǐng)致電中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目熱線（010-6711 9500）進(jìn)行咨詢，以準(zhǔn)確、 詳實(shí)的了解項(xiàng)目申請(qǐng)流程及相關(guān)要求, 如患者未按程序要求及時(shí)聯(lián)系我辦并辦理相關(guān)手續(xù)而延誤申請(qǐng)，責(zé)任由患者自負(fù)。

2. 達(dá)希納援助藥品是經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，國(guó)家海關(guān)免稅進(jìn)口的高額慈善物資，達(dá)希納援助項(xiàng)目將受到國(guó)家審計(jì)部門的重點(diǎn)審計(jì)，故申請(qǐng)達(dá)希納項(xiàng)目援助及獲得批準(zhǔn)的患者須嚴(yán)格按照項(xiàng)目規(guī)定的程序辦理申請(qǐng)和領(lǐng)取援助。本項(xiàng)目只對(duì)能夠嚴(yán)格按照項(xiàng)目規(guī)定程序申請(qǐng)和領(lǐng)取藥品的患者提供援助，因個(gè)人原因不能按照程序要求申請(qǐng)和領(lǐng)取藥品的患者將自行承擔(dān)因此而產(chǎn)生的后果。作為一項(xiàng)慈善捐助，中華慈善總會(huì)對(duì)患者的病情不承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)。

3. 項(xiàng)目辦將每年對(duì)受助患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)審查，如在審查中發(fā)現(xiàn)患者的經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化，將取消援助計(jì)劃。

TIPAP 共助計(jì)劃介紹

援助對(duì)象：

1. 經(jīng)指定醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)評(píng)估為符合達(dá)希納注冊(cè)適應(yīng)癥的患者；適用于對(duì)既往治 療（包括格列衛(wèi)治療）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血病慢 性期或加速期成人患者（18 周歲以上），GIST 患者暫時(shí)不在援助范圍之內(nèi)；

2. 不具備申請(qǐng)TIPAP 一期計(jì)劃資格，經(jīng)項(xiàng)目辦經(jīng)濟(jì)評(píng)估通過的經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難患 者（家庭年總收入低于15 萬元/年）；

3. 該計(jì)劃患者需考慮個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力，自愿申請(qǐng)。

患者保留

援助方案：對(duì)自愿申請(qǐng)加入項(xiàng)目的患者提供援助，以每達(dá)希納治療年（12 盒）為周期，符合援助條件的患者需自付第1-3 盒的達(dá)希納治療費(fèi)用，TIPAP 項(xiàng)目 為患者提供第4-12 盒的達(dá)希納藥品。

1. 符合適應(yīng)癥要求的患者可自愿選擇申請(qǐng)TIPAP 援助項(xiàng)目，并簽署此患者 告知書；

2. 患者需致電項(xiàng)目熱線（010-6711 9500）進(jìn)行預(yù)注冊(cè)，并將本人簽字后的 告知書和項(xiàng)目醫(yī)生填寫的醫(yī)學(xué)評(píng)估確認(rèn)書寄給項(xiàng)目辦（郵寄地址見后）；

3. 患者遵醫(yī)囑進(jìn)行治療并完成醫(yī)學(xué)評(píng)估；

4. 在患者治療期間項(xiàng)目辦會(huì)與患者取得聯(lián)系，指導(dǎo)患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估；

5. 兩項(xiàng)評(píng)估均通過的患者可以按共助計(jì)劃的規(guī)定得到援助。

申請(qǐng)要求：

1. 該項(xiàng)目只對(duì)中國(guó)境內(nèi)的中國(guó)公民提供援助，自費(fèi)藥必須為境內(nèi)購(gòu)買的正規(guī) 渠道藥品及憑證，服用伊馬替尼或尼洛替尼水貨或仿制品將被拒絕申請(qǐng)項(xiàng) 目；

2. 患者需按時(shí)并如實(shí)提供共助計(jì)劃申請(qǐng)程序中所需的醫(yī)學(xué)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)評(píng)估、 醫(yī)保證明及其它相關(guān)資料，并能夠自付每個(gè)治療年前3 盒的達(dá)希納治療費(fèi) 用；

3. 患者須對(duì)申請(qǐng)過程中每個(gè)階段的確認(rèn)采取積極配合的態(tài)度，主動(dòng)并經(jīng)常與 我辦保持電話聯(lián)系，在項(xiàng)目規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提交申請(qǐng)資料。如患者聯(lián)系 方式發(fā)生改變，應(yīng)及時(shí)通知我辦以確保及時(shí)獲得每個(gè)治療年后9 盒的達(dá)希 納藥品援助；

4. 根據(jù)項(xiàng)目要求，患者應(yīng)在戶口所在省、市醫(yī)療中心申請(qǐng)項(xiàng)目。特殊情況經(jīng) 患者申請(qǐng)并得到項(xiàng)目辦批準(zhǔn)后，可選擇注冊(cè)醫(yī)療中心申請(qǐng)?jiān)∷?、?受治療。但一經(jīng)選定，不可再更改醫(yī)療中心。

5. 慈善援助將不提供給觸犯刑律的羈押服刑人員。

退組機(jī)制：

1. 初始達(dá)希納治療6 個(gè)月，仍未達(dá)到疾病穩(wěn)定或緩解（判斷為原發(fā)耐藥）需 停止達(dá)希納援助；

2. 服用達(dá)希納治療期間嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)積極處理仍未緩解；或由臨床醫(yī)師

認(rèn)為患者不能耐受需停止達(dá)希納援助；

3. 進(jìn)入達(dá)希納援助項(xiàng)目繼續(xù)治療的患者需每3 個(gè)月復(fù)查，評(píng)價(jià)病情（包括 ECOG 評(píng)分），如果出現(xiàn)疾病進(jìn)展（PD）患者須每一個(gè)月評(píng)價(jià)病情包括 （ECOG 評(píng)分），不按要求復(fù)查者將停止達(dá)希納援助；

4. 不能堅(jiān)持由指定醫(yī)院的注冊(cè)醫(yī)生定期隨訪的患者將停止達(dá)希納援助；

5. 由于任何原因?qū)е碌呐R時(shí)停藥（如嚴(yán)重不良反應(yīng)或出現(xiàn)新的手術(shù)治療機(jī) 會(huì)）2 個(gè)月以上，重新用藥須再次進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估；

6. 患者或者法律監(jiān)護(hù)人/親屬要求停止繼續(xù)應(yīng)用達(dá)希納治療；

7. 進(jìn)入新藥臨床試驗(yàn)或其他援助項(xiàng)目者需停止達(dá)希納援助；

8. 有倒賣捐助藥品行為者需停止達(dá)希納援助；

9. 同時(shí)使用假冒仿制達(dá)希納者需停止達(dá)希納援助；

10. 接受援助治療的患者死亡。

中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目管理辦公室特別申明

1. 所有獲得援助的患者必須嚴(yán)格執(zhí)行每月前往醫(yī)療中心就診、在指定藥品發(fā)放處領(lǐng)藥和交還空包裝的規(guī)定，不可由親友或他人代領(lǐng)；

2. 中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目管理辦公室有權(quán)對(duì)援助計(jì)劃的入組條件、申請(qǐng)要求及相關(guān)程序進(jìn)行修改，具體改動(dòng)不另行通知。如患者希望了解相關(guān)援助計(jì)劃，請(qǐng)撥打中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助熱線（010-6711 9500）進(jìn)行咨詢。

3. 以上援助模式是基于達(dá)希納目前在國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)保及價(jià)格政策現(xiàn)狀而制定的，如未來相關(guān)政策發(fā)生變化，項(xiàng)目辦保留對(duì)援助模式進(jìn)行調(diào)整的權(quán)力

中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目管理辦公室

患者保留

上接：《中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目共助計(jì)劃申請(qǐng)患者告知書》 患者申明：

我在此申明，我已完全知曉中華慈善總會(huì)達(dá)希納患者援助項(xiàng)目的相關(guān)信息，我同意并將嚴(yán)格遵守達(dá)希納項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)定，自愿按程序申請(qǐng)?jiān)?xiàng)目。 患者姓名（正楷）：

患者簽字：

簽字日期：

請(qǐng)將此簽字頁盡快用郵政特快專遞或掛號(hào)信回寄給達(dá)希納援助項(xiàng)目管理辦公室

地址： 北京市6201 信箱 郵編：100062

中華慈善總會(huì)達(dá)希納項(xiàng)目管理辦公室（收） 患者援助熱線：010-67119500

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