一、β-內(nèi)酰胺類

（圖為β-內(nèi)酰胺類抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)，B部分為β-內(nèi)酰胺，A部分為氫化噻唑環(huán)，R部分為特殊結(jié)構(gòu)，決定了各種β-內(nèi)酰胺類的稱謂）

1、 分類：青霉素類及其衍生物、頭孢菌素類、非典型β-內(nèi)酰胺類

2、機(jī)制：各類β-內(nèi)酰胺類抗生素的機(jī)制均相似，以阻斷合成酶功能的方式從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的形成，導(dǎo)致細(xì)菌缺損、裂解；也可觸發(fā)細(xì)菌自溶酶活性。

（PBPs的概念：抗菌作用的靶點(diǎn)，位于細(xì)胞膜）

（一）青霉素類及其衍生物

青霉素作為最古老的抗菌藥物，其地位是難以捍動(dòng)的，但因?yàn)椤澳退帯边@個(gè)字眼，也使得它日漸落寞。臨床上現(xiàn)在常用的，有阿莫西林(+克拉維酸鉀)、哌拉西林(+他唑巴坦or舒巴坦)，而天然青霉素如青霉素(G)、芐星青霉素等只見(jiàn)于某些疾病的治療。但還是有必要簡(jiǎn)單介紹一下幾種常在紙上露面的青霉素。

1、青霉素G類：其實(shí)就是青霉素啊，加個(gè)G就很帥么，取個(gè)別名叫芐青霉素鈉or芐青霉素就能改頭換面么？搞得大家都暈了有意思嗎？

·特點(diǎn)：不耐酸不耐堿，穩(wěn)定性差，臨床單位可達(dá)上百萬(wàn)

·首選治療：溶血性鏈球菌感染所致的猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎、產(chǎn)褥熱等；炭疽；梭狀芽胞桿菌感染所致的破傷風(fēng)、氣性壞疽；梅毒；鉤端螺旋體病等。

·心得體驗(yàn)：除了在皮試的醫(yī)囑見(jiàn)得比較多，其他治療方案真的少見(jiàn)。

2、芐星青霉素：多了個(gè)星字就變高級(jí)了？好吧，確實(shí)有那么一點(diǎn)。因?yàn)槲站徛帩舛鹊?，適用于需長(zhǎng)期青霉素防治的疾病如預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、慢性風(fēng)濕性心臟病。

3、青霉素V類：常見(jiàn)于口服制劑，半合成青霉素，耐酸不耐堿性，抗菌譜與G類似。

漸漸地，因?yàn)榧?xì)菌耐藥與抗菌譜的問(wèn)題，青霉素半合成衍生物必須出風(fēng)頭了，以致于出現(xiàn)了耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林，廣譜青霉素如阿莫西林、氨芐西林，以及具有抗假單胞菌類的青霉素如哌拉西林、替卡西林等。而常用的有阿莫西林、哌拉西林，當(dāng)然，也常常搭配了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等。也有了像甲氧西林這種自帶酶抑制功能的強(qiáng)力抗生素。

4、阿莫西林(克拉維酸鉀)：單用阿莫西林可見(jiàn)于與克拉霉素、蘭索拉唑聯(lián)用用于治療胃腸道幽門螺旋桿菌；對(duì)于肺部感染、泌尿系感染等為確保療效與減少耐藥，多聯(lián)合克拉維酸?？筛采w溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等G+、G-細(xì)菌。用量根據(jù)年齡、腎功能計(jì)算，次數(shù)常為q8h。口服吸收快，半衰期1.5h左右，約1/3經(jīng)肝臟代謝，大部分以原形經(jīng)腎臟排泄。肝功不全者慎用，腎功能不全須按量使用。

5、哌拉西林(他唑巴坦or舒巴坦)：適用于敏感細(xì)菌所致的全身或局部感染，覆蓋多種細(xì)菌，可用于治療肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染、婦科感染、骨和關(guān)節(jié)感染等，抗菌能力較強(qiáng)，具有抗假單胞菌作用。通常不需要與其他抗生素合用，與氨基糖苷類有協(xié)同作用，但必須分開(kāi)給藥。用量根據(jù)年齡、腎功能計(jì)算，次數(shù)常為q8h，亦可根據(jù)感染程度改為q6h、q12h。大部分以原形經(jīng)腎排泄，小部分可經(jīng)膽汁排泄，對(duì)肝功能影響較小。對(duì)于鉀儲(chǔ)備低下的病人應(yīng)注意防止低鉀血癥。

6、氨芐西林：抗菌譜與青霉素G相似，對(duì)腸球菌效果更優(yōu)。

7、替卡西林：與哌拉西林同樣具有抗假單胞菌作用，本品易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，且肝毒性較哌拉西林明顯，故臨床常用哌拉西林。

8、甲氧西林：耐酶青霉素，對(duì)G+和奈瑟菌屬有抗菌活性，但對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎球菌的抗菌作用不及青霉素。        

P.S. 使用青霉素須知：

①不可與同類抗生素合用：效果不明顯，加重腎損害。

②非特殊情況，不可與磺胺類和四環(huán)素合用：青霉素屬繁殖期“殺菌劑”，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，四環(huán)素屬“抑菌劑”，影響菌體蛋白質(zhì)的合成，二者聯(lián)合具有拮抗作用。

③不可與氨基糖苷類混合輸液：發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。

（二）頭孢菌素類（幾代頭孢的差別就不多說(shuō)了，主要介紹2、3、4代）

* 頭孢菌素最常見(jiàn)的不良反應(yīng)與青霉素相同，即胃腸道反應(yīng)，偶有頭暈、胸悶感，其過(guò)敏反應(yīng)相對(duì)于青霉素較為少見(jiàn)，原因是頭孢菌素的氫化噻唑環(huán)與β-內(nèi)酰胺連接較為緊密，不易脫落，而氫化噻唑環(huán)是引起過(guò)敏反應(yīng)的主犯。

1、頭孢呋辛鈉（明可欣）：2代，適用于敏感菌引起的各類感染，半衰期約1.2h，蛋白結(jié)合率約50%，體內(nèi)存在6-12h后約70-90%經(jīng)腎排泄。大部分頭孢菌素可致畸，可在乳汁分泌，故孕婦及哺乳期慎用。因有報(bào)道新生兒對(duì)頭孢菌素有蓄積作用，故不推薦適用于0-3個(gè)月的兒童。腎功不全者應(yīng)酌情減量，與氨基糖苷類合用會(huì)增加腎毒性。

2、頭孢丙烯、頭孢克洛：2代，抗菌譜同頭孢呋辛鈉，相關(guān)藥物代謝及不良反應(yīng)也相似，但二者對(duì)于腎功不全患者更需謹(jǐn)慎。

3、頭孢克肟（世福素）：3代，適用于敏感菌引起的各類感染，相關(guān)藥物代謝及不良反應(yīng)與2代相似，腎功不全需調(diào)整用量，半衰期約2.3-2.5h，在痰液、膽汁等組織滲透性良好，主要經(jīng)腎排泄。

4、頭孢曲松（羅氏芬）：3代，優(yōu)點(diǎn)較多，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但臨床也可見(jiàn)使用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉（優(yōu)他能）。對(duì)腸桿菌科有強(qiáng)大的活性，對(duì)流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌的抗菌力也較明顯，但對(duì)陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌的抗菌力差。半衰期約7h，在人體內(nèi)不代謝，約40%的藥物以原形自膽道和腸道排出，60%自尿中排出，從中可見(jiàn)其膽汁分布較多，故膽道感染使用較多，也用于其他各組織感染，淋病一線用藥。

5、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）：3代，抗菌譜廣，對(duì)G-作用性較強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，抗假單胞菌力度最強(qiáng)，半衰期約2h，血清蛋白結(jié)合率10-17%，幾乎以原形經(jīng)腎排泄，腎功不全需減量；肝功能不全者慎用。

6、頭孢哌酮（舒普深、仙必他）：基本同他啶，對(duì)G+作用較弱，臨床使用率高，半衰期約1.7h，主要排泄途徑是膽道，在膽汁中濃度較高，但是易引起腸道菌群失調(diào)。

7、頭孢吡肟：4代，對(duì)G+、G-均有加強(qiáng)，半衰期2h，主要經(jīng)腎排泄。

（三）非典型β-內(nèi)酰胺類（列舉常用）

1、頭霉素類——頭孢美唑鈉（先鋒美他醇）：曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)，抗菌譜廣，作用也較明顯，適用于敏感菌所致的各類感染，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有一定穩(wěn)定性，半衰期約1h左右，血清蛋白結(jié)合率約80%，各組織分布濃度均較高，且?guī)缀醪淮嬖谟谌橹?，以原形?jīng)腎排泄，腎功不全需謹(jǐn)慎使用。（其同伴還有頭孢西丁、頭孢米諾等）

2、碳青霉烯類——亞胺培南：臨床常與西司他丁合用（泰能）。亞胺培南抗菌譜廣，抗菌能力強(qiáng)悍，適用于G+、G-、厭氧菌引起的各類感染，特別適合混合感染；但在其單獨(dú)使用時(shí)，在體內(nèi)穩(wěn)定性差，約80%以上可被腎細(xì)胞膜產(chǎn)生的DHP-1（腎脫氫輔酶1）分解破壞，所以這時(shí)候需要依靠西司他丁——DHP-1抑制劑，可保護(hù)亞胺培南在腎臟中免遭破壞，同時(shí)可阻止亞胺培南進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞，減輕其腎毒性。主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整用量，半衰期約1h，偶可致肝酶異常。（有引起癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)）

3、碳青霉烯類——美羅培南（美平）：基本同泰能，較為穩(wěn)定，無(wú)需聯(lián)合DHP-1抑制劑，但與泰能相比之下：①藥代動(dòng)力學(xué)效果欠佳，T>MIC不如泰能；②對(duì)某些細(xì)菌如鮑曼、銅綠、部分G+的抗菌活力不如泰能；③臨床療效也相對(duì)泰能較為遜色。

4、氧頭孢烯類——拉氧頭孢（噻嗎靈）：抗菌譜與3代頭孢相似，對(duì)G-效果較好，對(duì)厭氧菌也有良好的作用，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，較少發(fā)生耐藥，腎功能損害者慎用。

5、單環(huán)類——氨曲南：抗菌譜主要為G-，體內(nèi)分布廣，半衰期約1.2h，以原形經(jīng)腎排泄。

6、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：

按作用機(jī)制可分為三類，即可逆的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑如鄰氯西林、雙氯西林；不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑（可競(jìng)爭(zhēng)也可滅活酶）如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦；非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑如甲氧西林。

二、喹諾酮類

（一）特點(diǎn)：①以細(xì)菌的DNA為靶點(diǎn)，妨礙DNA回旋酶，進(jìn)一步造成細(xì)菌DNA的不可逆損害以達(dá)到殺菌作用；不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響；②對(duì)大多數(shù)G-、部分G+、非典型病原菌均有較好的抗菌活性；③蛋白結(jié)合率低，組織、體液滲透性高，生物利用度高，適用于各部位組織感染；④血漿消除半衰期較長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)，屬于濃度依賴型抗生素。

（二）注意事項(xiàng)：①有致畸性，禁用于孕婦、哺乳期婦女及16歲以下小兒；②不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇病史（抑制GABA）；③不宜與制酸藥、H2受體阻滯劑同用，與茶堿類、抗凝藥同用需謹(jǐn)慎；④胃腸道反應(yīng)為最常見(jiàn)副作用；⑤大劑量或長(zhǎng)期使用可致肝損害；⑥可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易產(chǎn)生。

（三）分代：

1、第一代：萘啶酸、吡咯酸等，只對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、少部分變形桿菌有效，現(xiàn)已少用。

2、第二代：抗菌譜有所擴(kuò)大，包括吡哌酸、新惡酸、甲氧惡喹酸等。

3、第三代：對(duì)G-抗菌譜及活性均加強(qiáng)，對(duì)部分G+如葡萄球菌有效，如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星等。

4、第四代：三代基礎(chǔ)上加強(qiáng)了抗厭氧菌活性，減少不良反應(yīng)，如莫西沙星、加替沙星。

（四）常用藥物：

1、左氧氟沙星（可樂(lè)必妥、左克）：氧氟沙星的左旋體，抗菌活性增強(qiáng)，口服后吸收完全，半衰期5-7h，主要經(jīng)腎臟排泄，腎功不全者減量使用；與雙黃連注射液易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2、環(huán)丙沙星：抗菌譜與抗菌力度處于同類前列，半衰期約4h，在尿液中濃度較高，泌尿系感染首推喹諾酮類。

3、莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）：半衰期12h。

三、大環(huán)內(nèi)酯類

（一）特點(diǎn)：口服吸收完全，不受胃酸影響；血液及組織濃度高，半衰期一般較長(zhǎng)；主要針對(duì)G+，對(duì)部分G-如流感嗜血桿菌、非典型病原體也有較好的抗菌活性。歷代包括紅霉素、螺旋霉素等；臨床常用新大環(huán)內(nèi)酯類，主要有阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素。

（二）作用機(jī)制：不可逆的結(jié)合地到細(xì)菌核糖體50S亞基上，通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移，選擇性抑制蛋白質(zhì)合成（現(xiàn)認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類可結(jié)合到50S亞基23SrRNA的特殊靶位，阻止肽?；?/span>tRNA從mRNA的“A'位移向”P“位，使氨?；?/span>tRNA不能結(jié)合到”A“位，選擇抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成；或與細(xì)菌核糖體50S亞基的L22蛋白質(zhì)結(jié)合，導(dǎo)致核糖體結(jié)構(gòu)破壞，使肽酰tRNA在肽鍵延長(zhǎng)階段較早地從核糖體上解離）。

由于大環(huán)內(nèi)酯類在細(xì)菌核糖體50S亞基上的結(jié)合點(diǎn)與克林霉素和氯霉素相同，當(dāng)與這些藥物合用時(shí)，可發(fā)生相互拮抗作用。

（三）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；肝損害（以膽汁淤積為多）；耳毒性；心臟毒性（心電圖復(fù)極異常，Q-T間期延長(zhǎng)）。

1、紅霉素：曾作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于治療鏈球菌所致呼吸道、皮膚軟組織

口眼耳鼻等感染輕癥，非典型病原體所致的感染。經(jīng)膽汁代謝，10-15%原形經(jīng)腎排泄。

2、阿奇霉素（阿齊紅霉素）：適用于化膿性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎，敏感菌引起的肺炎、尿道炎、皮膚組織感染等。進(jìn)食可影響其吸收，故在飯前1h或飯后2h服用。單劑給藥后半衰期為35-48h，大部分經(jīng)膽汁代謝。

3、克拉霉素：半衰期2.6-4.4h，在細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外的濃度比為16:4。（可改善肺纖維化？）

4、羅紅霉素：半衰期8.4-15.5h。

四、氨基糖苷類：

（一）特點(diǎn)：口服難吸收，肌注吸收較好，水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，但血漿蛋白結(jié)合率較低，大多數(shù)組織濃度也較低，在腎皮質(zhì)、內(nèi)耳淋巴液濃度較高，故具有腎毒性、耳毒性；大部分以原形經(jīng)腎排泄，半衰期約2-3h；（僅）對(duì)需氧菌G-抗菌作用較強(qiáng)；濃度依賴性藥物，具有明顯的抗生素后效應(yīng)、首次接觸效應(yīng)。

（二）機(jī)制：作用于細(xì)菌核糖體30S亞基，影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的全過(guò)程，而且可誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯(cuò)誤蛋白以及抑制已合成蛋白的釋放，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，故具有殺菌能力。

雖然大多數(shù)抑制微生物蛋白合成的抗生素為抑菌藥，但氨基糖苷類抗生素卻可起到殺菌作用，屬靜止期殺菌藥。

（三）不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷、過(guò)敏反應(yīng)。

（四）分類：①鏈霉菌屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素；②小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素；③半合成類：阿米卡星（卡那霉素衍生物）、奈替米星（西索米星衍生物）

五、糖肽類抗生素：

與β-內(nèi)酰胺類抗生素相同，都是通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的交聯(lián)，從而使細(xì)菌發(fā)生溶解。對(duì)G+桿菌和球菌均有強(qiáng)大活性。主要以原形經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者半衰期明顯延長(zhǎng)，易致毒性反應(yīng)。

不良反應(yīng)有耳毒性、腎毒性、變態(tài)反應(yīng)、血栓性靜脈炎、口腔異味、粒細(xì)胞減少等。

1、萬(wàn)古霉素：半衰期4-8h，腎衰患者可延長(zhǎng)至9天，血液透析不能移除，有嚴(yán)重的腎毒性及耳毒性，使用時(shí)需謹(jǐn)慎；適用于耐藥陽(yáng)性菌（葡萄球菌）、難辨梭菌所致抗生素耐藥性偽膜性腸炎，以及安裝心臟導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管等裝置時(shí)預(yù)防感染。

2、去甲萬(wàn)古霉素：效果比萬(wàn)古略強(qiáng)？

3、替考拉寧（太古霉素）：萬(wàn)古霉素不同的是，在肽骨架上多了脂肪酸側(cè)鏈，提高了親脂性，更易于滲入組織和細(xì)胞；腎毒性也明顯下降，半衰期延長(zhǎng)，只需qd使用，抗菌活性也大大增強(qiáng)，具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，與其他抗生素聯(lián)用安全性高。

六、四環(huán)素類：

（一）特點(diǎn)：抗菌譜廣，除G+、G-及厭氧菌外，對(duì)立克次氏體、支原體、衣原體、非典型分支桿菌等均有作用；由于不良反應(yīng)多與耐藥普遍，目前只用于霍亂、布魯氏菌病、衣原體感染、螺旋體、立克次氏體感染的首選藥。

（二）機(jī)制：特異性地與細(xì)菌核糖體30S亞基的A位置結(jié)合，阻止氨基酰-tRNA在該位上的聯(lián)結(jié)，從而抑制肽連的增長(zhǎng)和影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。屬快速抑菌藥，但高濃度時(shí)有殺菌作用。

（三）不良反應(yīng)：肝腎毒性；兒童牙齒黃染；影響骨骼發(fā)育；易致菌群失調(diào)，引起二重感染。

（四）代表藥物：四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素

七、克林霉素與林可霉素

八、磷霉素

九、氯霉素

十、磺胺類

利奈唑胺：

·人工合成的唑烷酮類抗生素，作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的形成，作用方式較為獨(dú)特，故不易產(chǎn)生耐藥性。

·一般VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）使用

·生物利用度高，主要經(jīng)腎排泄

替加環(huán)素：

·適用于成人復(fù)雜皮膚及軟組織感染（cSSSLs）和成人復(fù)雜的腹內(nèi)感染

·抗菌譜廣，對(duì)G+、G-及厭氧菌，甚至MRSA等均有效

·半衰期長(zhǎng)，約27h，多次用藥后可延長(zhǎng)至42h；22%以原形經(jīng)尿排出