中國臨床營養(yǎng)（lcyycc）

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血液透析患者的營養(yǎng)支持治療

導(dǎo)讀：

血液透析治療是終末期腎臟病替代治療的有效方式之一，營養(yǎng)支持治療對于保障血透患者的的生活質(zhì)量及其預(yù)后有著重要意義。血透患者的營養(yǎng)治療往往存在兩個不同極端的錯誤。

一方面，多見于那些年輕的開始透析的患者，隨著透析的進行，體內(nèi)毒素被清除，消化道癥狀及食欲明顯改善，飲食不加節(jié)制又缺乏專業(yè)指導(dǎo)。雖然血液透析治療是模擬腎臟的生理功能清除體內(nèi)毒素，但常規(guī)血液透析治療一般一周2-3次，無法像正常腎臟那樣24小時持續(xù)工作。因此不適當(dāng)?shù)娘嬍惩菀壮霈F(xiàn)高鉀、高磷、高尿酸血癥、酸中毒、水及尿毒癥毒素潴留等，從而導(dǎo)致心血管并發(fā)癥、殘腎功能丟失甚至威脅生命。另一方面，對于多數(shù)透析患者，尤其是老年患者，普遍存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）。

其原因主要包括：因為尿毒癥癥狀、食欲改變、社會經(jīng)濟心理等原因引起營養(yǎng)物質(zhì)攝入降低；疾病及透析所導(dǎo)致的高分解代謝；透析所引起的營養(yǎng)物質(zhì)丟失。PEM往往加快患者殘腎功能的丟失、降低生活質(zhì)量、增加醫(yī)療費用以及死亡率。因此，應(yīng)該重視透析患者營養(yǎng)問題，合理營養(yǎng)從而改善和維持殘余腎臟功能，保持患者正常的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者透析耐受性，降低醫(yī)療成本。

首先血透患者應(yīng)該在專業(yè)人員的幫助下進行營養(yǎng)狀況分析，包括膳食調(diào)查、人體測量以及生化指標(biāo)的分析。綜合其現(xiàn)有治療方案及其家庭社會活動情況，分析患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良發(fā)生原因。從而優(yōu)化透析方案改善消化道癥狀，合理用藥避免藥物所導(dǎo)致的食欲障礙，給予合理的個體化營養(yǎng)支持治療方案。

01 血液透析患者總能量需要量在各指南有所不同。

根據(jù)我們的實際工作經(jīng)驗，一般患者30Kcal/kg/d，對于老年人和體力活動明顯減少的患者25Kcal/kg/d可能比較適宜。如果患者體重超過或低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%，可適當(dāng)減少或增加熱卡供應(yīng)量。血液透析患者蛋白質(zhì)的攝入，我們認為對于營養(yǎng)正常的血透患者一般1.0g/kg/d可以滿足營養(yǎng)需要，建議50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，包括牛奶、雞蛋、魚、家禽類、瘦肉、大豆類等。

02 適量限制水的攝入。

對于還有殘腎功能、尿量正常的患者，水的攝入可不加限制?；颊咦约嚎筛鶕?jù)有無水腫癥狀、透析間期體重有無增加予以調(diào)整。對于少尿和無尿的患者，應(yīng)根據(jù)前日尿量嚴(yán)格限制每日的飲水量，水杯有刻度，養(yǎng)成有計劃小口喝水習(xí)慣。飲食清淡，少吃含鹽高含水量高的食物。另外稍微口渴時，可用棉棒潤濕嘴唇或清水漱口后吐掉也是控制飲水的小技巧。根據(jù)各自不同透析方案保證透析間期體重增加控制在體重的5%以內(nèi)，最好在2.5-3.0kg以下。

03 嚴(yán)格限制鈉的攝入。

透析患者往往伴有高血壓，隨著尿量的減少容易出現(xiàn)水鈉潴留，應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的攝入。根據(jù)有無水腫和高血壓，鹽的攝入控制在3~5g/d。除了食鹽外，還應(yīng)控制含鈉高的食物，如加工食品、加堿食品、腌制食品、味精等。還有啊一些控鹽小技巧，如盡量利用食物的本身味道（蒸、燉）；可適當(dāng)利用蔥、姜、蒜的特殊味道；可適當(dāng)利用酸味、甜味等調(diào)味品替代食鹽；做菜時不要放入所有醬油，留一部分蘸著吃；炒菜后吃之前放鹽；逐步改變飲食習(xí)慣；減少外出就餐。

04 根據(jù)血鉀調(diào)整鉀的攝入。

血透患者隨著尿量減少，往往容易出現(xiàn)高鉀血癥。高鉀血癥的患者應(yīng)避免含鉀高的食物，多選擇瓜類蔬菜。食材先切后洗；綠葉蔬菜可浸于清水中半小時以上，再放入開水中焯一下；避免“湯泡飯”；不宜食用高鉀低鈉鹽。

05 高磷血癥的蛋白攝入。

高磷血癥也是透析患者最常見的并發(fā)癥，是透析患者心血管并發(fā)癥高危因素。但磷往往伴隨在優(yōu)質(zhì)蛋白中，因此對于高磷血癥患者，只需限制堅果、雜豆、菌類、動物內(nèi)臟、五谷、奶制品、肉湯及可樂等飲料，不應(yīng)因為懼怕高磷而盲目限制優(yōu)質(zhì)蛋白攝入導(dǎo)致營養(yǎng)不良。對于合理攝入蛋白仍然存在高磷的患者，可予以磷結(jié)合劑，或者用低磷蛋白粉替代部分優(yōu)質(zhì)蛋白食品。

06 根據(jù)患者的膳食攝入情況，對于蛋白質(zhì)攝入不足的患者，可直接補充蛋白質(zhì)粉。

或者予以開同等α-酮酸，既能利用體內(nèi)尿素氮變廢為寶，又補充必需氨基酸，促進蛋白質(zhì)合成利用，改善營養(yǎng)狀況。對于那些總熱卡攝入不足的患者，可口服添加全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，補充總能量。

07 保持適當(dāng)運動。

透析患者因為其病理生理特點，容易存在肌肉的丟失，因此透析患者應(yīng)保持適當(dāng)運動，尤其是抗阻力活動，比如啞鈴、拉力器以及下肢抗阻力活動，避免肌肉的丟失。

血透患者的營養(yǎng)治療不能千篇一律。臨床工作中，很多患者以及工作人員往往盲目套用指南，一味強調(diào)低蛋白、低磷、低鉀，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生。合理營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)是準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況、膳食攝入情況以及臨床檢查結(jié)果，有的放矢，“不足需補，過多需限”。另外，應(yīng)做好患者的宣教工作，加強與腎病醫(yī)生的溝通交流，優(yōu)化透析方案、合理用藥、積極治療并發(fā)癥，往往能改善患者消化道癥狀及食欲，為營養(yǎng)治療實施奠定基礎(chǔ)。

審稿：姚穎

主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任兼腎內(nèi)科副主任，國家一級營養(yǎng)師。湖北省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心主任。

曾在德國、美國留學(xué)，進修，現(xiàn)主持一項國家自然科學(xué)基金項目、一項教育部重大項目，已完成一項省級基金和一項教育部留學(xué)回國人員啟動基金，參與了多項國家級和省、部級研究項目，曾在國內(nèi)、外雜志發(fā)表論文30余篇, 其中SCI收錄十余篇，其中一篇論文獲得湖北省第十三屆自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文二等獎。

國家自然科學(xué)基金評審專家，主持多項國家繼續(xù)教育項目，主編臨床醫(yī)師診療叢書《臨床營養(yǎng)指南》分冊。同時擔(dān)任《臨床內(nèi)科雜志》、《臨床腎臟病雜志》和《內(nèi)科急危重癥雜志》等多家雜志編委。

現(xiàn)任湖北省醫(yī)院協(xié)會臨床營養(yǎng)管理專業(yè)委員會主任委員，湖北省醫(yī)院協(xié)會血液凈化管理專業(yè)委員會秘書等職務(wù)

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