近年來，上、下氣道炎癥的一致性已經(jīng)引起廣大學(xué)者的關(guān)注，特別是過敏性鼻炎（AR）和哮喘關(guān)系密切，兩者在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)改變方面極為類似，治療上也有高度相似性。

　　患兒，男，6歲，因咳嗽伴喘息3月余來我院哮喘門診就診，患兒多次于外院就診，被診斷為“支氣管哮喘”，予激素吸入、抗生素口服等治療，癥狀控制不佳。我院哮喘門診檢查：胸片示雙肺紋理增多，肺功能提示小氣道及中心氣道阻力增加，過敏原皮試霉菌陽性。哮喘門診診斷：支氣管哮喘。 追問病史，患兒有張口呼吸習(xí)慣，咳嗽在晚間睡前時(shí)加重。

　　耳鼻喉科會(huì)診：雙側(cè)下鼻甲腫大，黏膜呈蒼白色，雙側(cè)中鼻道大量膿涕，診斷為過敏性鼻炎、鼻竇炎。

　　兩科共同治療第二天咳喘減輕，1周后無明顯咳喘，隨訪至今咳喘控制良好。

　　過敏性鼻炎（AR）與哮喘共存

　　上述病例是我們臨床上經(jīng)常遇到的情況，也是許多兒內(nèi)科醫(yī)生既重視又困惑的地方。

　　2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）參與制定了 《過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響（ARIA）》，這一指南文件，強(qiáng)調(diào)了AR和哮喘屬于“同一氣道，同一疾病”，明確提出了上、下呼吸道疾病的整體性。其目的在于不斷提高世界各國(guó)對(duì)AR的認(rèn)識(shí)，為臨床醫(yī)生、衛(wèi)生保健人員以及廣大患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程和個(gè)性化、階梯式的治療方案。

　　AR與哮喘常共存于同一患者，約1/3變應(yīng)性鼻炎患者合并哮喘, 其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管黏膜高反應(yīng)性 ，而兒童哮喘患者中93%伴鼻炎 ，且鼻炎的嚴(yán)重程度與哮喘的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

　　早期治療變應(yīng)性鼻炎可改善哮喘癥狀和降低哮喘嚴(yán)重發(fā)作頻率。

　　過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響

　　AR對(duì)哮喘的影響主要是通過以下幾個(gè)途徑：① 由于解剖因素，鼻腔炎性分泌物可以經(jīng)后鼻孔流入或吸入肺內(nèi)（稱為鼻后滴流綜合征），尤其當(dāng)患者仰臥位睡眠時(shí)，鼻腔炎性分泌物不知不覺流入氣道，可能是過敏性鼻炎發(fā)展為哮喘（特別是夜間喘息）的一個(gè)重要原因；② 另外，由于鼻堵導(dǎo)致患兒由鼻呼吸轉(zhuǎn)為口呼吸，失去了鼻腔的加濕、加溫和過濾空氣的作用，特別是使過敏原避開鼻黏膜屏障直接進(jìn)入下氣道，從而引發(fā)哮喘；③ 鼻支氣管反射；④ 全身的炎癥反應(yīng)等。

　　過敏性鼻炎的定義和分類

　　兒童AR的定義是：易感患兒接觸過敏原后，主要由特異性IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病，其在我國(guó)的患病率為10%左右，并呈上升趨勢(shì)。

　　根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性AR和持續(xù)性AR：① 間歇性：癥狀表現(xiàn)＜4天/周，或＜連續(xù)4周；② 持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)≥4天/周，且≥連續(xù)4周。依據(jù)癥狀表現(xiàn)程度和對(duì)生活質(zhì)量影響分為輕度和中-重度：① 輕度：癥狀較輕，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無明顯影響；② 中-重度：癥狀明顯，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響。

　　過敏性鼻炎的診斷及與感冒的鑒別

　　由于鼻炎的非致命性特點(diǎn)以及有些患兒的癥狀不典型和主訴差等原因，該病常被忽視，使許多AR伴哮喘患兒由于沒有及時(shí)對(duì)鼻炎治療而使哮喘遷延難愈。AR的診斷主要依據(jù)病史、癥狀（打噴嚏、流清涕、鼻癢以及鼻堵等）和體征（鼻黏膜蒼白、水腫， 鼻腔水樣分泌物 ）以及變應(yīng)原檢測(cè)。

　　臨床上許多AR患兒被診斷為感冒，感冒與AR有區(qū)別，感冒主要特點(diǎn)為：① 找不到過敏原；② 急性發(fā)病，一般持續(xù)7～10天，而AR一般在每年的較固定的時(shí)段內(nèi)（或在某些特殊場(chǎng)合，如對(duì)霉菌過敏的孩子，在舊書房會(huì)出現(xiàn)鼻炎癥狀）發(fā)病，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；③ 開始可以為清水樣涕，后期為黃色黏稠膿涕；④ 常伴有全身癥狀，如頭痛、發(fā)熱、肌肉疼痛等，而AR沒有這些全身癥狀；⑤ 服用感冒藥可以解除癥狀（須注意感冒藥也可減輕AR癥狀，因?yàn)椴糠指忻八幹杏锌惯^敏成分）。

　　過敏性鼻炎的治療

　　過敏性鼻炎治療原則：① 避免接觸過敏原；② 規(guī)范的藥物治療；③ 特異性脫敏（免疫治療）。

　　藥物治療在過敏性鼻炎治療中占有重要地位。

　　抗組胺藥 有口服藥和鼻噴劑，特點(diǎn)：作用較快，對(duì)鼻癢、流涕、噴嚏有較好療效。目前兒童建議應(yīng)用第二代抗組胺藥。

　　減充血?jiǎng)?nbsp;只建議嚴(yán)重鼻堵時(shí)短期應(yīng)用，一般小于7天。

　　鼻噴糖皮質(zhì)激素類藥 全面緩解噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等鼻部癥狀及眼部癥狀。

　　抗白三烯藥 可以同時(shí)控制上、下呼吸道的病變。

　　對(duì)于同時(shí)患哮喘和AR的患兒，應(yīng)上、下氣道同時(shí)治療，當(dāng)同時(shí)使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，初始治療應(yīng)使用針對(duì)各自疾病的常規(guī)推薦劑量，注意聯(lián)合用藥可能帶來的副作用。

　　應(yīng)根據(jù)患兒臨床癥狀的改善情況調(diào)整劑量。

　　■ 鏈接

　　全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）

　　1993年美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織合作起草了全球哮喘管理和預(yù)防策略的報(bào)告，同時(shí)推行GINA。　　

　　GINA的目標(biāo)：

　　提高哮喘作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識(shí)；

　　提供診斷和治療哮喘的關(guān)鍵性建議；

　　為不同健康需求、不同的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生資源提供相應(yīng)的策略；

　　為全球社會(huì)指明具有特殊意義的研究領(lǐng)域。

　　《過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響（ARIA）》指南

　　ARIA指南是由ARIA專家組與WHO聯(lián)合制定的，最初于2001年發(fā)表，其后迅速得到世界各國(guó)的廣泛接受，各種語言的ARIA指南相繼出版。ARIA指南主要對(duì)過敏性鼻炎的病因、診斷、防治及其對(duì)哮喘的影響和處理原則制定了規(guī)范方案，提出了有指導(dǎo)意義的新概念和新思路。

　　由于哮喘和過敏性鼻炎有著密切的聯(lián)系，ARIA指南建議兩者的診斷與治療也應(yīng)緊密結(jié)合，尤其強(qiáng)調(diào)過敏性鼻炎患者應(yīng)評(píng)估是否合并哮喘；哮喘患者應(yīng)評(píng)估是否合并過敏性鼻炎；當(dāng)二者同時(shí)發(fā)生時(shí)，應(yīng)制定共同的治療策略。ARIA指南認(rèn)為：對(duì)鼻部炎癥的預(yù)防或早期治療對(duì)哮喘的控制有幫助。