摘要：對于手術患者，術前合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS））是較為常見的，不論患者OSAS已被確診或是高度可疑，均有可能發(fā)生相關的圍術期不良事件，包括嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至死亡，而本研究針對法律數(shù)據(jù)庫進行回顧性分析，評估OSAS患者圍手術期可能發(fā)生的不良事件以及事故賠償，對于臨床麻醉中 OSAS患者的麻醉管理也將有所提示。

OSAS是指成人每晚7小時的睡眠期間，發(fā)作次數(shù)達30次以上，每次發(fā)作時，口、鼻氣流停止流通達10秒或更長時間，并伴有血氧飽和度下降者。是由于某些原因而致上呼吸道部分或完全阻塞，睡眠時有呼吸暫停，伴有缺氧、鼾聲、白天嗜睡等癥狀的一種較復雜的疾病。好發(fā)于肥胖、老年人及上呼吸道有阻塞性病變的患者。經(jīng)問卷篩查，擇期手術患者中有24%-41%可能患有OSAS，STOP-BANG問卷由于其簡單易行，敏感度高作為臨床常用的OSAS簡易篩查方法，而診斷的金標準為多導睡眠監(jiān)測。

對于術前合并OSAS的患者進行擇期手術，困難氣道或術后提前拔管，鎮(zhèn)靜藥物及麻醉藥物引起的上呼吸道肌肉緊張度與低氧通氣反應的改變以及術后常規(guī)仰臥位均有可能加重阻塞性睡眠呼吸暫停，從而導致術后低氧血癥及高碳酸血癥，以致嚴重并發(fā)癥。

研究回顧性分析1991-2010年，收納入WestlawNext,Westlaw, LexisNexis和LexisNexisAcademic 法律數(shù)據(jù)庫中，確診或可疑合并OSAS的患者圍手術期因不良事件發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例。OSAS應與不良事件直接相關，排除因外科操作（如不可控制的大出血）所致的事故，研究納入的圍術期不良事件必須導致醫(yī)療糾紛，并且進入法律程序后有最終判定結果予以賠償。研究通過收集每例納入案例中患者的臨床資料，包括個人信息、手術類型、不良事件發(fā)生類別，相關麻醉藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥的應用以及法庭宣判結果進行統(tǒng)計分析。

研究一共納入24例案例，絕大多數(shù)（83%）發(fā)生在2007年之后，這些案例中患者平均年齡41.7歲（相對年輕），男性為主（63%），之中明確診斷合并有OSAS的患者占96%。92%的手術為擇期手術，其中33.3%為外科手術（膈肌以下部位手術），37.5%為耳鼻喉科治療OSAS手術，其余為其它類別手術。圍術期并發(fā)癥發(fā)生在術中（21%），術后麻醉恢復室（33%），或者發(fā)生在外科病房（46%）。在無任何生命體征監(jiān)測設備下患者發(fā)生呼吸驟停是醫(yī)療糾紛中最常發(fā)生的并發(fā)癥，其次是困難氣道，所引起的直接不良事件包括死亡（45.6%），缺氧性腦損傷（45.6%）以及上呼吸道并發(fā)癥（8%）。11例發(fā)生缺氧腦損傷的患者中有6例平均在113天后死亡，如包括這些案例，共有71%患者死亡。與不良事件相關的阿片類藥物與全麻藥物的使用分別占所有案例的38%和58%。從訴訟結果上看，終審結果中支持原告占58%，支持被告案例占42%。在支持原告的案例中，平均賠償金額為250萬美元（±230萬美元，65萬美元—770萬美元）。

這些發(fā)現(xiàn)與臨床麻醉領域息息相關，大多數(shù)OSAS相關醫(yī)療事故發(fā)生于術中或術后麻醉恢復室，常常與氣道管理和/或術后提前拔除氣管導管相關，由此OSAS患者可能需要氣管切開甚至成為終身植物人狀態(tài)。對于這類患者，麻醉醫(yī)生需謹慎進行氣道管理：

術中管理：

（1）       已明確診斷或高度可疑OSAS患者應待其清醒后拔除氣管導管；

（2）       拔管前應確認神經(jīng)肌肉阻滯效應已完全消失，避免肌松殘余（給予肌松拮抗藥）；

（3）       如果可能，拔管及恢復期間患者處于側臥、半坐臥位或其他非仰臥位下進行。

術后管理：

（1）      監(jiān)測—術后應進行持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測；

（2）      術后鎮(zhèn)痛—尤其在術后，謹慎使用引起呼吸抑制的阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物；

（3）      氧療—術后常規(guī)吸氧直至患者能夠維持基礎氧飽和度；

（4）      體位—患者在術后恢復期間保持非仰臥位狀態(tài)。

     綜上，隨著人們對醫(yī)療糾紛爭議越來越多地關注，對OSAS相關的圍手術期不良事件的報道也不斷增長，這些案例很可能以巨額的賠償告終。對于OSAS患者術中及術后的麻醉管理，臨床麻醉醫(yī)生更應加以謹慎。