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我們知道無(wú)論是活動(dòng)義齒的卡環(huán)設(shè)計(jì)，還是套筒冠的基牙設(shè)計(jì)，如果基牙位于牙列的兩顆尖牙和兩顆第一磨牙，支撐的面積最大，也是義齒最穩(wěn)定的固位方式。也就是平衡矩最大，牙合力矩最小的設(shè)計(jì)方案。Duyck針對(duì)種植體的應(yīng)力分析表明，最好的全牙列修復(fù)方案是前牙區(qū)和后牙區(qū)各放置兩顆種植體，這樣的種植修復(fù)設(shè)計(jì)可以最好地分散牙合力。如果是堅(jiān)固連接的、一體化的上部結(jié)構(gòu)，牙合力會(huì)分散到牙弓的4個(gè)角落，也就是分散到4顆平均分布的種植體上，再增加植體的數(shù)量也不會(huì)分散牙合力。Rangert也說(shuō)明增加植體的數(shù)量不能有效地分散植體承受的牙合力，這一點(diǎn)Duyck在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕系玫搅俗C實(shí)。 ¤¤針對(duì)具有游離端的修復(fù)體應(yīng)力分析得出的結(jié)論，距游離端最近的植體承受90%的牙合力，距游離端第二位的植體承受其余10%的牙合力。因此單側(cè)的游離端種植修復(fù)需要兩個(gè)植體，兩側(cè)都有游離端的種植修復(fù)需要4個(gè)植體（圖1-1）。  圖1-1 游離端受到牙合力時(shí)， 牙合力向植體的傳遞 ¤¤無(wú)牙牙合患者，修復(fù)到全牙列也就是第二磨牙的意義不大。有研究表明，修復(fù)到第一磨牙就可以恢復(fù)咀嚼效率的80%~90%；另外大部分無(wú)牙牙合患者以中老年居多，為了恢復(fù)到第二磨牙，而增加修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度及費(fèi)用的意義不大。因此大部分情況下，無(wú)論是上頜還是下頜，All-on-4建議最終修復(fù)體到兩側(cè)的第一磨牙。 ¤¤根據(jù)頜骨的解剖結(jié)構(gòu)以及牙齒缺失后的牙槽骨變化，在不做骨增量的前提下，很難把后面的兩個(gè)種植體設(shè)計(jì)到第一磨牙的位置。所以大部分All-on-4的病例后面的兩顆植體位于第二前磨牙的位置，修復(fù)體就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)磨牙位的游離端。 ¤¤Romeo通過(guò)長(zhǎng)期觀察種植體支持的游離端固定義齒，7年后的種植體累計(jì)存活率為97％，他們得出的結(jié)論是一顆牙左右的游離端，無(wú)論是位于種植體的遠(yuǎn)中還是近中，對(duì)植體的存活率都沒(méi)有直接影響。Lindquist等人對(duì)無(wú)牙牙合患者5年觀察結(jié)果顯示，游離端的長(zhǎng)度與骨吸收無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。吸煙與不好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣是骨吸收的關(guān)鍵因素。 ¤¤因此All-on-4的一個(gè)牙位游離端是安全的。Maló甚至認(rèn)為在相對(duì)致密的下頜骨，可以做2～3個(gè)牙位的游離端。他也有展示過(guò)下頜4～7的4個(gè)單位游離端成功病例。但同時(shí)Maló指出，在相對(duì)疏松的上頜骨，游離端應(yīng)該控制在一個(gè)牙位。 ¤¤All-on-4后部的兩個(gè)植體為了避開解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，需要傾斜植入，那么傾斜的植體在受力的情況下，會(huì)不會(huì)加重牙槽骨的吸收呢？他們的存活率與垂直植入的植體之間有無(wú)差別呢？ ¤¤Calandriello等人對(duì)18例患者的19個(gè)不傾斜種植體，及全牙列固定修復(fù)的60個(gè)傾斜種植體觀察了1年。這些修復(fù)體都是即刻／早期負(fù)重的種植上部修復(fù)體，主要研究了植體的穩(wěn)定性和邊緣骨水平的變化。在同一個(gè)患者身上，有一個(gè)垂直的和一個(gè)傾斜的植體失敗，累積存活率達(dá)到96.7％。通過(guò)影像學(xué)檢查，1年后的平均邊緣骨吸收情況為：垂直植入的植體為0.82mm，傾斜植入的植體為0.34mm。本研究的結(jié)果表明，針對(duì)頜骨萎縮嚴(yán)重的患者，傾斜植體是一個(gè)可行性的治療方案。它簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，減少手術(shù)傷害，縮短治療周期，并降低了成本。 ¤¤Sethi調(diào)查了467例患者、共2261個(gè)植體，它們的傾斜角度范圍為0°~45°。觀察時(shí)間最長(zhǎng)的為96個(gè)月，平均28.8個(gè)月。傾斜植體（20°~45°）與正常植體（0°~5°） 之間的植體存活率無(wú)明顯差別。 ¤¤對(duì)于All-on-4植體的數(shù)量，Maló建議下頜無(wú)論任何情況，只要植入4顆種植體就是很充分的（圖1-2）。上頜如果在不需要植骨的情況下可以植入長(zhǎng)度為10mm以上、標(biāo)準(zhǔn)直徑的植體，那么4顆也是充分的，如果無(wú)法植入足夠尺寸的植體或者是需要內(nèi)提升、外提升或者骨塊移植的病例，可以增加植體的數(shù)量到6~7顆（圖1-3~圖1-7）。  圖1-2 下頜All-on-4術(shù)后佩戴過(guò)渡義齒的全景片  圖1-3 術(shù)前全景，上頜兩側(cè)上頜竇底壁骨厚度1mm左右，竇前壁在尖牙根尖近中  圖1-4 上頜拔牙后，雙側(cè)行上頜竇外提升  圖1-5 上下永久修復(fù)體戴牙后唇面觀  圖1-6 上下戴牙后左側(cè)觀   圖1-7 上下戴牙后右側(cè)觀 ¤¤針對(duì)上頜的植體數(shù)量，我建議大家可以再額外考慮兩個(gè)因素，首先是對(duì)頜的情況，其次是年齡。如果對(duì)頜是牙周健康的天然牙，或者是固定修復(fù)，可以考慮增加上頜的植體數(shù)量；同樣，如果患者的年齡在65歲以下，還有很多社交應(yīng)酬，無(wú)法控制每餐的食物內(nèi)容，也建議增加上頜的植體數(shù)量。 內(nèi)容引自《All-on-4 臨床技術(shù)與技巧》 |
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來(lái)自： fouranger > 《Dental Implant》
