編者按：近日，福建某醫(yī)院一位 25 歲神經(jīng)外科男醫(yī)生在打籃球休息時心臟驟停，經(jīng)全院上下奮力搶救 6 小時，仍回天乏力。這條消息再次將「猝死」推上了風口浪尖?？此粕眢w健康卻在短時間內(nèi)突然死亡的悲劇時有發(fā)生，這不禁讓我們重新思考：難道生命如此脆弱？下一個會是誰？今后能否避免這樣的悲劇重演？
任何事物都有其存在的緣由，那么死亡因何而起呢？導致生命在短時間內(nèi)逝去的原因可歸于兩大類：其一是意外致死，如墜樓、車禍、擊打等導致的嚴重機械性損傷或中毒、窒息、觸電、溺水等事件；其二是自然死亡——疾病導致的猝死。
世界衛(wèi)生組織的關于猝死的定義是：「平素身體健康或似乎健康的人，在出乎預料的短時間內(nèi)因自然疾病而死亡?！光涝谠卺t(yī)學上分為兩大類，即心源性猝死（SCD）和非心源性猝死（NSCD）。前者也稱為心臟性猝死，是心臟原因?qū)е碌耐蝗凰劳?，占全部猝死?70% 以上（圖 1）；后者是非心臟原因造成的，占全部猝死的 30% 以下。我國每年有 54.4 萬人因 SCD 死亡，居世界各國之首 [1]。相當于每天有 1490 人死于該病，是美國猝死人數(shù)的 2 倍。故本文主要就 SCD 展開討論「心源性猝死發(fā)生的四環(huán)鎖鏈」。
圖 1：心源性猝死病因分類
從上圖看出，多種心臟疾病都可導致猝死，貌似「健康」的人群未必真健康。但通常猝死并不易發(fā)生，只有同時具備以下四點，才能發(fā)生猝死，這四點可以稱其為「猝死鎖鏈四連環(huán)」（圖 2）。四環(huán)缺一，相安無事。四環(huán)相連，猝死發(fā)生。這四個環(huán)分別是「災難溫床」、「觸發(fā)黑手」、「殊死搏斗」和「生命失守」。
圖 2：猝死鎖鏈四連環(huán)
1. 猝死鎖鏈第一環(huán)：災難溫床
人類生命的存在和延續(xù)仰賴于持續(xù)的血液循環(huán)。而血液循環(huán)的動力則仰賴于持續(xù)的心臟搏動（心跳）。每次心臟搏動則是在一次次心電活動的主導下完成的。心電活動觸發(fā)心肌收縮，完成一次心搏，心搏連續(xù)進行，形成了穩(wěn)定的血液循環(huán)，保障了腦和重要臟器的供血，讓生命長時間伴隨著我們。
然而在一些患者心臟結構中存在某些隱患，這些隱患有的是先天生來就有的，有的是后天生成的，可以將其稱為不定時炸彈或災難的溫床。常見的隱患有：
溫床 1：冠脈斑塊
斑塊是急性冠脈綜合征（ACS）的始作俑者。斑塊破裂導致 ACS 發(fā)生時，突發(fā)的嚴重供血障礙打亂了心臟代謝平衡，嚴重影響心臟的電生理活動，觸發(fā)惡性心律失常。這是心源性猝死的最常見原因，占全部心源性猝死的 90% 以上 [1]。在 ACS 導致的猝死中，80% 表現(xiàn)為快速性心律失常（室速、室顫），20% 表現(xiàn)為緩慢性心律失常（心動過緩及停搏）。
溫床 2：心臟離子通道缺陷
心電活動是通過離子（鉀、鈉、鈣等）進出心肌細胞完成的，離子通道結構異?？稍斐呻x子進出心肌細胞異常，進而心電活動異常，同樣可以促發(fā)惡性心律失常。這類疾病屬于非器質(zhì)性心臟病，僅占全部 SCD 患者的 5%～12%[2]，也稱為遺傳性心律失常綜合征（見圖 1）?；颊叩闹饕∽兪侵骺匦募〖毎{網(wǎng)鈣通道的雷諾定受體 2（RyR2）基因突變（調(diào)控異常），這是造成多種致死性心律失常及心力衰竭的重要原因之一 [3,4]，主要表現(xiàn)為通道開放率增加、出現(xiàn)長時間的亞電導狀態(tài)及對鈣離子激活敏感性增加，這些均可造成自律細胞發(fā)生遲后除極（DAD），觸發(fā)惡性心律失常而猝死 [5,6]。
此外，還有 SCN5A 等基因突變可導致 Brugada 綜合征（鈉通道異常）、KCNQ1、KCNH2、SCN5A 基因突變可導致長 QT 綜合征、KCNH2、KCNQ1 基因突變可導致短 QT 綜合征等。這一組疾?。ㄒ娍驁D的內(nèi)容）有如下特點：
①通常屬于遺傳性疾病，患者的某些基因發(fā)生了病理改變。
②該類疾病屬于原發(fā)性心電疾病，患者心臟結構正常，因此用常規(guī)檢查手段（如心電圖、B 超、造影等）很難查到問題。病變出在患者心肌細胞的離子通道上（鉀通道、鈉通道及鈣通道等），用分子生物學的手段（基因檢查）方能查到病變所在。
③多數(shù)情況下患者無明顯癥狀，甚至無任何不適感，故該類疾病不容易發(fā)現(xiàn)，如青壯年猝死綜合征、嬰兒猝死綜合征等不易在生前發(fā)現(xiàn)。
④一旦發(fā)病可能導致猝死，好多人就是這樣猝然離開了這個世界，如美國著名女排選手海曼。
溫床 3：嚴重的電解質(zhì)紊亂
鉀、鈉、鈣離子都是心搏相關的電解質(zhì)，如果這些電解質(zhì)的分布和運動處在紊亂狀態(tài)，勢必給心電活動帶來嚴重的影響，其中最重要的就是低血鉀。臨床上低鉀血癥十分常見，文獻報道 20% 的住院患者存在低鉀，服用噻嗪類利尿劑時，低鉀血癥患者又增加了 10%～40%。低血鉀能引起多種心電異常，包括細胞膜電位極化不全、負值變小，Ikr 通道的電流減弱，鈉鉀交換抑制，鈉鈣交換激活引起鈣超載、遲后除極等。在經(jīng)復蘇成功的心搏驟停生還者中，約 50% 的人存在低血鉀 [1]。同樣，嚴重的高血鉀也可以促發(fā)心搏驟停，這種情況在腎功能衰竭患者中更為多見。
2. 猝死鎖鏈第二環(huán)：觸發(fā)黑手
溫床僅僅是災難發(fā)生的物質(zhì)基礎，但這還不足以造成猝死，很多有災難溫床（如冠脈斑塊）的人到老也沒有發(fā)生猝死，為什么？猝死的發(fā)生還需要有誘發(fā)因素的協(xié)助，也就是誘因。正如一把子彈上了膛的手槍，不扣動扳機槍是不會響的。而觸發(fā)黑手就是那個扣動扳機的因素。
北京大學人民醫(yī)院的郭繼鴻主任指出：「引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時、一過性出現(xiàn)，現(xiàn)有的檢測技術難以識別、難以捕捉、難以預測，尤其對原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露，平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災難性后果。如果這些誘因當時不出現(xiàn)，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團 [1]?！?/p>
促發(fā)冠脈破裂的常見因素：吸煙、運動、飽餐、寒冷、應激、自主神經(jīng)紊亂（交感神經(jīng)張力增加、兒茶酚胺濃度增加、迷走神經(jīng)功能抑制等）、斑塊相關因素（易損斑塊、斑塊負荷、炎癥及動力學改變）等。此外形成斑塊的因素也不能忽視，畢竟先有斑塊，然后才有斑塊破裂。其中最重要的是心血管危險因素（吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、早發(fā)家族史及不運動）。
離子通道缺陷患者發(fā)生惡性心律失常的誘因尚不十分明確，主要是自主神經(jīng)功能紊亂，文獻報道 88% 的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關 [7]。特別是高強度體力活動、精神極度緊張、腎上腺素水平極度升高時等，容易誘發(fā)致命性心律失常，運動型猝死就是這樣發(fā)生的。此外低血鉀、發(fā)熱、飽餐、飲酒、悲傷、勞累等因素可能誘發(fā)惡性心律失常 [8]。
總之，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定（自主神經(jīng)不穩(wěn)定）、心臟基質(zhì)異常（器質(zhì)性心臟病及心力衰竭）、心電基質(zhì)異常（電活動時的除極和復極異常），這三項因素既是病因又是誘因，既可單獨影響或相互作用，形成惡性心律失常發(fā)生的物質(zhì)基礎，在特定的條件下容易誘發(fā)心搏驟停，進而導致心源性猝死（圖 3）。
圖 3：心源性猝死的黑三角
3. 猝死鎖鏈第三環(huán)：殊死搏斗
心搏驟停是最嚴重的惡性心律失常，一旦發(fā)生，患者當即喪失了血液循環(huán)的動力，血液循環(huán)處在停止狀態(tài)。此時患者最需要的就是急救人員實施的心肺復蘇，包括基礎心肺復蘇（CPR）和電擊除顫。前者啟動被動的血液循環(huán)，使患者的重要臟器得到供血，后者消除患者心臟的異位電活動，使竇房結重新控制心電活動，并主導心臟搏動。這一切要求在 4 分鐘內(nèi)開始實施，因為大多數(shù)情況下 4 分鐘是大腦對完全缺氧的耐受極限。故復蘇啟動越晚，效果越差。心肺復蘇是急救志愿者和醫(yī)務人員為患者生存而進行的最后一搏。
4. 猝死鎖鏈第四環(huán)：生命失守
但遺憾的是大多數(shù)情況下心搏驟停是在醫(yī)院外發(fā)病，專業(yè)急救人員無法在 4 分鐘內(nèi)到達發(fā)病現(xiàn)場，而患者身邊也很少有受過復蘇培訓的急救志愿者，在這種情況下，由于無法得到高質(zhì)量心肺復蘇，結局就是回天乏術，猝死發(fā)生，患者永遠離開了這個世界。
參考資料：
[1] 郭繼鴻. 中國心臟性猝死現(xiàn)狀與防治，中國循環(huán)雜志 2013 年 9 月 第 28 卷第 5 期 323-326.
[2] 劉仁光，張英杰. Brugada 綜合征的臨床特點和鑒別診斷 ［J］ 醫(yī)師進修雜志，2003,26（2）：56-58.
[3] Kushnir A, Marks A R. The ryanodine receptor in cardiac physiology and disease [J]. Adv Pharmacol,2010,59:1-30.
[4] 邢景軍，段偉杰，王昊等. RyR2 相關心臟性猝死的研究進展，中國法醫(yī)學雜志 2013 年 28（3）：226-229.
[5] 林琨，王玉堂. 蘭尼堿受體 2 調(diào)節(jié)及其與心律失常的關系 ［J］. 心血管病學進展，2010,31(2)：168-171.
[6] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol ，2009，54:1110-1118.
[7] 王銀閣. 睡眠中自主神經(jīng)活動與心源性猝死 西部醫(yī)學，2010,22（2）：357-358.
[8] 孟娟，雷娟，方昶等. 國人 Brugada 綜合征的臨床分析 [J] 中國心臟起搏與心電生理雜志，2015, 29 (2) 121-127.
