這個(gè)問(wèn)題，說(shuō)來(lái)話長(zhǎng)，要從《傷寒論》的結(jié)胸證和痞證說(shuō)起，才能夠明白。

一、略論結(jié)胸證和痞證的病機(jī)——陽(yáng)陷入陰證

作為中醫(yī)人，學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要性不言而喻。本來(lái)中醫(yī)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)就是理法方藥，學(xué)者得其法，然后活學(xué)活用，觸類(lèi)旁通，才能真正地提高我們的臨床療效。對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)也應(yīng)如此，比如典型的結(jié)胸證在現(xiàn)實(shí)的臨床中并不多見(jiàn)，但是同樣的病因病機(jī)相似病例卻并不少見(jiàn)。如果我們緊緊抓住病機(jī)，以理法駕馭方藥，只要其中的理法不變，其余用藥臨證加減，即使是照貓畫(huà)虎，也會(huì)穩(wěn)操勝券，取得療效。

接下來(lái)，讓我們先來(lái)看一看下面的《傷寒論》條文，跟隨仲景一起推演一下結(jié)胸證和痞證的病機(jī)吧。

第131條：病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入，因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。方一。

第132條：結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

第133條：結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

第134條：太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動(dòng)則為痛、數(shù)則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。大陷胸湯。方二。

第151條：脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。

由以上條文我們可以看出來(lái)，第131條總論結(jié)胸證與痞證病機(jī)，都是由誤下造成的。再參看第134條，我們就可以看出來(lái)“病發(fā)于陽(yáng)”的“病”是指風(fēng)邪，因?yàn)轱L(fēng)為陽(yáng)邪，所以說(shuō)發(fā)于陽(yáng)。同樣，對(duì)照其后的第151條，我們也可以看出來(lái)，“病發(fā)于陰”的“病”是指寒邪，因?yàn)楹疄殛幮埃哉f(shuō)發(fā)于陰。

第132條和第133條則是結(jié)胸證的禁忌及死證。

第134條解釋了結(jié)胸證的形成過(guò)程：風(fēng)邪侵襲陽(yáng)位則頭痛，閉表則惡寒，化熱則發(fā)熱微盜汗。外有表證，本應(yīng)發(fā)汗解表，反而誤用下法，損害中氣，就會(huì)使中焦空虛，邪氣內(nèi)陷，胸中的陽(yáng)氣即心包相火也會(huì)隨風(fēng)邪下陷于心下。我們都知道，無(wú)形的風(fēng)邪最容易附著于有形物之上，彼此糾結(jié)纏綿，不易解散。風(fēng)邪與中焦痰飲濕濁結(jié)聚，閉阻中焦氣機(jī)，于是“心下因硬”； 心陽(yáng)被遏制在中焦不能復(fù)位，就會(huì)“膈內(nèi)拒痛”；胸中陽(yáng)氣不足，陰濁攢集于上焦，于是就“短氣躁煩”；濁陰不降，痰濁與腐穢糾結(jié)，胸中窒塞，心陽(yáng)遏抑，必然會(huì)“心中懊憹”。

第151條是痞證的成因?！懊}浮而緊”者，緊是郁閉緊束之象，為外邪寒邪陷于心下。“按之自濡”是說(shuō)下陷于胃脘的無(wú)形的寒邪與心包絡(luò)相火相結(jié)，但還沒(méi)有形成有形的痰飲積聚。痞證與結(jié)胸證的區(qū)別是：痞證心下痞而不痛，結(jié)胸證則心下硬痛不可按，這是風(fēng)邪化熱以后與水飲結(jié)聚于心下的結(jié)果。

結(jié)合以上各條文，我們可以得出這樣的結(jié)論：外感風(fēng)邪誤下后，胸中的陽(yáng)氣內(nèi)陷便成為結(jié)胸證；外感寒邪誤下后，胸中陽(yáng)氣內(nèi)陷便成為痞證，兩者都是胸中陽(yáng)氣陷入中焦而致，都具有相同的病機(jī)——陽(yáng)陷入陰。

就陽(yáng)陷入陰證的病機(jī)而論，無(wú)論是結(jié)胸證還是痞證，治療的關(guān)鍵在于升陽(yáng)舉陷，在于攻逐有形，去其滯以通其氣，即葉天士所說(shuō)的“通陽(yáng)理虛”，從而使中焦之氣斡旋流轉(zhuǎn)，當(dāng)升者升，當(dāng)降者降。因此在治療結(jié)胸證以及痞證的時(shí)候，仲景列舉的大陷胸丸、大陷胸湯、小陷胸湯、十棗湯以及諸瀉心湯，都屬于此法，茲不贅述，諸位不妨翻看原書(shū)，仔細(xì)體悟。

仲景用諸瀉心湯治療痞證，而“瀉心”二字最耐人尋味。君火以明，相火以位，相火代君行令，亦代君受邪。心陽(yáng)下陷，自然不是君火下陷，——否則就會(huì)立即危及生命，而是包絡(luò)相火陷入中焦脾胃之中。仲景所言瀉心者，實(shí)際上是瀉其內(nèi)陷的相火。東垣對(duì)此深有體會(huì)，在《脾胃論》中，談到中焦空虛后引起心火下陷時(shí)，他這樣說(shuō)：“心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。君火為少火，相火為壯火，少火生氣，壯火食氣，如果相火下陷于中焦，自然消耗元?dú)猓蚨Q(chēng)之“元?dú)庵\”。

理解了陽(yáng)陷入陰證的病機(jī)，我們就可以明白，為什么第132條中說(shuō)：“脈浮大者，不可下”。浮為風(fēng)為火，《傷寒論·辨脈篇》云：“寸口脈浮大，而醫(yī)反下之，此為大逆”。脈浮大預(yù)示著患者正氣猶存，有向上向外之機(jī)。結(jié)胸證本來(lái)就是誤下造成的，既然有向上向外的趨勢(shì)，我們就應(yīng)當(dāng)順勢(shì)托舉，如果再次攻下，斷無(wú)生機(jī)。

同時(shí)，我們也可以知道，為什么第133條中說(shuō)：“煩躁者，亦死”?！端貑?wèn)·六微旨大論》說(shuō)：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，神機(jī)是指脾胃中氣，《素問(wèn)·五常政大論》：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息”。結(jié)胸證是中風(fēng)誤下的后果，由于心陽(yáng)陷于脾胃，陽(yáng)郁化火，壯火燔灼，陰精必亡，這就是煩躁的原因。因而第133條的“煩躁者亦死”，也就是在強(qiáng)調(diào)陰精不存者，絕無(wú)生機(jī)可言。

那么，回顧篇首幾個(gè)案例，似乎與結(jié)胸證、痞證并無(wú)關(guān)聯(lián)，其間又有什么曲折呢？

仲景云：“假令尺脈弱，名曰陰不足，陽(yáng)氣下陷入陰中，則發(fā)熱也”（《傷寒論·平脈篇》），《內(nèi)經(jīng)》言：“驚則氣亂”、“恐則氣下”。老婆婆高年之人，陰氣不足，不慎摔倒，在驚嚇之余，營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂，衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而為固，陷入營(yíng)陰之中，于是“陽(yáng)陷入陰”而高熱不退。既然知道病機(jī)如此，治療就簡(jiǎn)單了：只要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使衛(wèi)氣出于表即可。

明白了老婆婆的案例，那名男子被打后出現(xiàn)的低熱倦怠，也就不那么難以理解了。所謂狹路相逢勇者勝，其氣怯者負(fù)，是心神被奪，亦且衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而為病。心神奪則心陽(yáng)不振而倦怠，衛(wèi)氣陷則如老婆婆般發(fā)熱不退，只是這位男子身體健壯，陰分不虧，僅發(fā)低熱而已。其治療大法亦同于上，略作變通即可。

這兩則案例都是受驚后衛(wèi)氣內(nèi)陷，蜷縮于體內(nèi)深部，不能循行于接近體表的部分，以至于郁而發(fā)熱。因?yàn)闆](méi)有誤下導(dǎo)致中焦空虛的過(guò)程，所以胸中陽(yáng)氣并沒(méi)有下陷，而只是衛(wèi)氣內(nèi)陷，雖然看起來(lái)與結(jié)胸證、痞證不同，其實(shí)都屬于同一類(lèi)病機(jī)——外感陽(yáng)陷入陰證。

想必大家早已想到，后兩案也屬陽(yáng)陷入陰證，只是發(fā)病過(guò)程與前兩案卻略有不同而已。到底有什么不同呢？先讓我們跟隨著歷史前進(jìn)的腳步，把聚焦點(diǎn)放在東垣身上，感受一下他思維的歷程吧。

二、內(nèi)傷陽(yáng)陷入陰證——東垣的《脾胃論》

有一些人以為，中醫(yī)千年以來(lái)都是繼承，并未有什么發(fā)展。其實(shí)，歷史在不斷進(jìn)步，中醫(yī)也是在不斷發(fā)展的，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的不斷研究，不斷探索，無(wú)論是理法還是方藥，都在不斷完善之中，都從來(lái)都沒(méi)有止步。而所謂的中醫(yī)治病，核心關(guān)鍵之處，就是對(duì)理法方藥四者的有機(jī)結(jié)合，渾然一體，缺一不可。只有推病因以理，統(tǒng)病機(jī)于法，然后以理法統(tǒng)御方藥，才能胸有成竹，應(yīng)手取效，實(shí)現(xiàn)克敵制勝的目的。

仲景熔當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)為一爐，而成傷寒巨著《傷寒論》，其書(shū)理法森嚴(yán)，方藥簡(jiǎn)練，足為萬(wàn)世師?！秱摗分v求厥陰先天生生之氣，因而厥陰居于六經(jīng)之末，為風(fēng)寒諸邪病變的最后藩籬。其間有很多誤下誤汗條文，足為業(yè)醫(yī)者戒，以誤下誤汗最損傷人體生生之氣，是為醫(yī)家大忌。

迨至金元，李東垣繼承劉、張等前人之學(xué)，又發(fā)而明之，作《脾胃論》。該書(shū)以飲食不節(jié)則傷胃、形體勞役則傷脾立論，創(chuàng)建了內(nèi)傷病機(jī)理論。指出：由于脾胃虛弱而陽(yáng)氣不升，中氣日損，而致中焦虛羸，陽(yáng)氣或外邪內(nèi)陷，從而病生。其創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯，金元以至迄今，可謂活人無(wú)數(shù)。

粗看起來(lái)，仲景的結(jié)胸與痞證、東垣的內(nèi)傷陽(yáng)陷證，二者之間似乎并無(wú)關(guān)系，其實(shí)不然。仲景重厥陰生生之氣，東垣重脾胃后天之本，但著眼點(diǎn)都在那一點(diǎn)胸中陽(yáng)氣。誤下誤汗后中焦氣損，陽(yáng)氣下陷，成痞成結(jié)胸；飲食勞倦傷及中焦脾胃，中氣不足，陽(yáng)氣下陷，便成內(nèi)傷虛損。如此看來(lái)，《脾胃論》的內(nèi)傷陽(yáng)陷包含著李東垣對(duì)于《傷寒論》的深刻理解，與《傷寒論》的外感陽(yáng)陷是遙相呼應(yīng)的。

對(duì)陽(yáng)陷入陰證的辨證論治，東垣的貢獻(xiàn)最多。他不僅創(chuàng)立了陽(yáng)陷入陰證的理論，而且補(bǔ)充了內(nèi)傷陽(yáng)陷入陰證的證治，還擴(kuò)大、優(yōu)化了外感陽(yáng)陷入陰證的治療。

他援引《素問(wèn)》“君火以明，相火以位”的說(shuō)法，填補(bǔ)了心火下陷的中間環(huán)節(jié)，指出下陷的為相火。在飲食損胃、勞倦傷脾后，脾胃虛衰之際，一方面中氣不能托舉，心火下陷，君火不主令，相火代之，于是相火乘虛而下陷于中焦脾胃之中。相火為壯火，乘于中焦脾胃則生大熱，但究其原因卻因中焦脾胃虛衰所致，因而取用補(bǔ)火生土之法，如果脾胃中郁火亢盛，則從權(quán)兼用清瀉，先標(biāo)而后本。另一方面，中焦脾胃的虛衰，也導(dǎo)致了脾不運(yùn)化水濕，濕熱相合后更是消磨陽(yáng)氣。脾胃屬土，其氣不能升舉，于是下流并倂于肝腎陰分。《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”，陽(yáng)生陰長(zhǎng)者，春夏之氣；陽(yáng)殺陰藏者，秋冬之氣。萬(wàn)物的生長(zhǎng)需要陽(yáng)氣的推動(dòng)，此即陽(yáng)生而陰長(zhǎng)，待到陽(yáng)氣逐漸衰落消散的時(shí)候，生氣褪去，陰氣也隨之閉藏，這就是陽(yáng)殺陰藏，在這整個(gè)過(guò)程中，陽(yáng)氣始終居于主導(dǎo)地位，因此傳統(tǒng)陰陽(yáng)理論特別強(qiáng)調(diào)陽(yáng)的重要性，而這也就是“陽(yáng)主陰從”的本意?，F(xiàn)在陽(yáng)陷于陰，不能生發(fā)，陽(yáng)不生則陰不長(zhǎng)，于是陰氣亦隨之漸絕，因而東垣舉用味薄風(fēng)藥，輕清發(fā)散陰中之陽(yáng)氣，以行天地之正令，使陽(yáng)氣不陷，而陰不消亡。

在內(nèi)傷陽(yáng)陷證的治療上，東垣用甘溫之味補(bǔ)益中焦、升陽(yáng)舉陷，陽(yáng)氣得以復(fù)位，大熱自然消散，這也就是甘溫除大熱的機(jī)理，其代表方劑為補(bǔ)中益氣湯。正是因?yàn)閮?nèi)傷陽(yáng)陷，東垣的原方中諸藥均輕，取其量輕上浮，以甘溫之味為主，輔以少量升麻、柴胡以升清陽(yáng)。在《脾胃論》的補(bǔ)中益氣湯中各藥分量如次：黃芪、甘草五分，人參三分，當(dāng)歸二分，橘皮、升麻、柴胡均為二分或三分，白術(shù)三分，并且東垣在服法下強(qiáng)調(diào)“水兩盞，煎至一盞，量氣弱氣盛，臨病斟酌水盞大小”，劑量如此之小，可堪大任否？答案是肯定的。傳統(tǒng)中醫(yī)講究升降浮沉，一方面是由藥的氣與味體現(xiàn)的，一方面就是以藥量體現(xiàn)的。藥量輕則上浮之力足，藥量重則沉降之力大，上焦如羽，下焦如權(quán)，羽則見(jiàn)其輕，權(quán)則示其重。

此外，東垣在治療陽(yáng)陷證時(shí)，舉用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、升麻、柴胡等風(fēng)藥，實(shí)為中醫(yī)歷史上的一大發(fā)展。雖然對(duì)于這些風(fēng)藥的用法可以追溯到《局方》、金元四大家的劉、張等人，甚至更早，但是實(shí)際上直到東垣才將其理論完善并在其系統(tǒng)理論的指導(dǎo)下應(yīng)用。這些風(fēng)藥的應(yīng)用，為陽(yáng)陷入陰證的治療提供了廣闊的思路。

下文是東垣《脾胃論》中一則應(yīng)用風(fēng)藥的醫(yī)案，可以幫助大家理解風(fēng)藥的用法。

予病脾胃久衰，視聽(tīng)半失，此陰盛乘陽(yáng)，加之氣短，精神不足，此由弦脈令虛，多言之過(guò)，皆陽(yáng)氣衰弱，不得舒伸，伏匿于陰中耳。癸卯歲六七月間，淫雨陰寒，逾月不止，時(shí)人多病泄利，濕多成五泄故也。一日，予體重、肢節(jié)疼痛，大便泄并下者三，而小便閉塞。思其治法，按《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本論：大小便不利，無(wú)問(wèn)標(biāo)本，先利大小便。又云：在下者，引而竭之，亦是先利小便也。又云：諸泄利，小便不利，先分利之。又云：治濕不利小便，非其治也。皆當(dāng)利其小便，必用淡味滲泄之劑以利之，是其法也。噫！圣人之法，雖布在方冊(cè)，其不盡者，可以求責(zé)耳。今客邪寒濕之淫，從外而入里，以暴加之，若從以上法度，用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽(yáng)氣矣，是陽(yáng)氣愈削，而精神愈短矣，是陰重強(qiáng)而陽(yáng)重衰矣，反助其邪之謂也。故必用升陽(yáng)風(fēng)藥即差瘥，以羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻各一錢(qián)，防風(fēng)根截半錢(qián)，炙甘草根截半錢(qián)，同咀，水四中盞，煎至一盞，去渣，稍熱服。大法云：濕寒之勝，助風(fēng)以平之。又曰：下者舉之，得陽(yáng)氣升騰而去矣。又法云：客者除之，是因曲而為之直也。夫圣人之法，可以類(lèi)推，舉一而知百病者，若不達(dá)升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。

——《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗(yàn)治法用藥若不明升降浮沉差互反損論》

按：案中陽(yáng)不足以運(yùn)化水濕，東垣于利濕助陽(yáng)和助陽(yáng)運(yùn)濕之間選擇后者，舉用味薄風(fēng)藥，輕清發(fā)散以助陽(yáng)，且風(fēng)亦能勝濕，可謂一舉兩得。如案中所言，“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽(yáng)氣矣”，是為治療方法提示的點(diǎn)睛之筆。如果以陽(yáng)本不足之體，強(qiáng)行淡滲利濕之法，以至于使不足之陽(yáng)益衰，陽(yáng)衰而氣降，則有陽(yáng)陷入陰之虞。

看到這里，相信大家對(duì)篇首那一位考生與另一位建筑工的案例的發(fā)病機(jī)制，都應(yīng)該是心有所悟了。

那一位考生悉心備考，心陽(yáng)強(qiáng)自為明，于是心陰暗耗，思慮又傷脾營(yíng)，久之導(dǎo)致胸中陽(yáng)氣下陷而心悸胸悶，陽(yáng)陷入陰而低熱不退。不論外感風(fēng)邪還是厥陰肝木橫克脾土，都會(huì)大便溏瀉，總為心神耗傷而后陽(yáng)陷入陰所致，這時(shí)候升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)益心神即可精神舒爽，安心備考。既然是心神暗耗，那么考完試后，不再勞心思慮，稍事休息自然諸癥悉痊。

另一位是建筑工人，辛苦勞力之人，辛勞傷氣。自高處摔下，驚恐之余中氣下陷，不能升舉而腰痛，黎明時(shí)分本為厥陰陽(yáng)氣氣上升之時(shí)，現(xiàn)在中氣下陷至腰間，當(dāng)升不升，因而加劇。知道病因病機(jī)后，治療就頗為簡(jiǎn)單了，于升舉中氣時(shí)輔以清輕風(fēng)藥即可。

這兩案先有內(nèi)傷勞損，后有陽(yáng)陷入陰，均屬內(nèi)傷陽(yáng)陷入陰證。

三、陽(yáng)陷入陰證的發(fā)展 【上】

仲景東垣以后，關(guān)于陽(yáng)陷入陰證的證治已幾近完備，但是其發(fā)展并非就此止步。令人嘆惋的是仲景之書(shū)條文簡(jiǎn)奧，難窺崖涘，因而外感陽(yáng)陷證長(zhǎng)期不能有長(zhǎng)足的發(fā)展。反觀內(nèi)傷一門(mén)卻人才輩出，前有薛立齋、張景岳、孫一奎等人，后有周慎齋、查了吾、胡慎柔等人，他們都在不斷的繼承并發(fā)揮著內(nèi)傷陽(yáng)陷入陰證，可謂江山代有才人出，各領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)百年。由于篇幅有限，僅略述一二：

1、內(nèi)傷的集大成者——周慎齋

說(shuō)到陽(yáng)陷入陰證證治的發(fā)展，不得不提及的是周慎齋，他進(jìn)一步發(fā)揮了東垣的理論。比如《脾胃論》中講“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔”，慎齋進(jìn)一步發(fā)揮：

蓋胃氣為中土之陽(yáng)，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽(yáng)，則多下陷，胃不得脾氣之陰，則無(wú)以轉(zhuǎn)運(yùn)，而不能輸于五臟，脾既不輸，則心亦無(wú)以奉生而化赤，心不化赤，則心火弱不能制肺金，金既無(wú)制，則下降之令不行，于是五臟中失其和平者多矣。

——《慎齋遺書(shū)·卷一·亢害承制》

對(duì)中焦虛衰后陽(yáng)陷的病機(jī)，《脾胃論》中這樣說(shuō)：“夫脾胃不足，皆為血病，是陽(yáng)氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽(yáng)氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽(yáng)分，而陽(yáng)道不行，無(wú)生發(fā)升騰之氣也?！鄙鼾S對(duì)此做出了進(jìn)一步補(bǔ)充：

人以血為主，胃乃生血之源，陽(yáng)氣不足，陷于陰分，則血不生長(zhǎng)，氣皆化而為火。若陽(yáng)氣升舉，則血散布于上下，氣無(wú)凝滯，何病之有？大凡一身只陰陽(yáng)二氣，陽(yáng)氣生發(fā)，陰氣皆化為血，陽(yáng)氣不足，陰氣皆化為火。

——《慎齋遺書(shū)·卷一·陰陽(yáng)臟腑》

東垣的補(bǔ)中益氣湯是由保元湯加味而成，臨床中應(yīng)用也最為常見(jiàn)，可謂活人無(wú)數(shù)?！渡鼾S遺書(shū)》中對(duì)保元湯所對(duì)應(yīng)的病機(jī)以及組方原則理解分外深刻：

人稟天地之氣以生，負(fù)陰抱陽(yáng)，陽(yáng)不可令陷于陰分，當(dāng)使胃有春夏發(fā)生之氣，不可使有秋冬肅殺之氣。故宜大升、大降，使清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰歸五臟，如天之包乎地外，而周行不息。假如天之元?dú)獠蛔?，而常陷于濁陰，則地亦無(wú)生生之意矣。故天氣升則地氣長(zhǎng)，而后氤氳和合，霖雨時(shí)降，滋生萬(wàn)物，萬(wàn)物各得其所也。人生全賴(lài)此一腔之氣，而氣又以血為依，胃乃生血之原，若元?dú)獠蛔?，陷于陰分，則血不生長(zhǎng)，化而為火，變異無(wú)常，漸趨死路，而曾莫知其故，亦可憫矣。夫人身上體屬陽(yáng)，下體屬陰，上陽(yáng)不生，則陰氣絕矣。上古圣人，與天地合德，深悟生生不息之機(jī)，故其用藥大升、大降，以法天之陽(yáng)氣上升，地之陰氣不絕，陰陽(yáng)二氣升降互施，則氣血散布于四肢，何病之有？倘陽(yáng)不升，則血凝滯，諸病生焉。醫(yī)者當(dāng)體圣人生發(fā)之心，不可使氣血有偏，圣人妙法亦不過(guò)能體升、降、浮、沉之法耳！

——《慎齋遺書(shū)·卷五·古方解·保元湯》

在上文方解中，慎齋比較詳備的解釋了陽(yáng)陷入陰的機(jī)理，并點(diǎn)明陽(yáng)陷則陰絕的道理。與東垣一樣，慎齋也是秉承于《內(nèi)經(jīng)》的“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”陰陽(yáng)理論，在這個(gè)理論基礎(chǔ)上做出了進(jìn)一步的發(fā)揮：

凡人生病處，皆為陰為火，總因陽(yáng)氣不到，陽(yáng)氣所到之處，斷無(wú)生病之理也 。

——《慎齋遺書(shū)·卷一·陰陽(yáng)臟腑》

乍讀之，匪夷所思，沉下心來(lái)想想，才覺(jué)得這才是純正的傳統(tǒng)陰陽(yáng)觀。傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)中，陽(yáng)為動(dòng)，陰為靜，陽(yáng)為氣，陰為質(zhì)，有形質(zhì)的東西稱(chēng)為陰，無(wú)形的東西是為陽(yáng)。陰需要陽(yáng)來(lái)推動(dòng)，沒(méi)有陽(yáng)氣的推動(dòng)，陰就是一團(tuán)死陰。這不是一個(gè)正與負(fù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，陰和陽(yáng)自出現(xiàn)之時(shí)，就已經(jīng)不是對(duì)等的了，“陽(yáng)主陰從”才是傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)陰陽(yáng)的認(rèn)識(shí)，才是傳統(tǒng)文化的真髓！

陽(yáng)虛下陷，填入命門(mén)，上無(wú)氣以養(yǎng)而枯槁，大升大舉，使氣上歸于肺，皮毛遂潤(rùn)澤。蓋陽(yáng)不可下陷，下陷則陽(yáng)為火，而陰氣絕矣。陽(yáng)升則肺氣下滋，氣歸于肺，澤及皮毛矣。

——《慎齋遺書(shū)·卷四·用藥權(quán)衡》

陽(yáng)主陰從，陽(yáng)氣所到之處生意盎然。如果陽(yáng)氣不能升舉，陷入陰分，陰氣亦不得生長(zhǎng)，陽(yáng)陷日久，則陰氣漸漸消磨而絕決。

陽(yáng)陷入陰證的發(fā)展【下】

2、急流挽舟法——俞嘉言

在陽(yáng)陷入陰證證治的發(fā)展中，另一個(gè)重要的醫(yī)家是俞嘉言，他創(chuàng)立的急流挽舟法治療陽(yáng)陷入陰的泄瀉不止，進(jìn)一步深化了風(fēng)藥的用法。顧名思義，急流挽舟法就是逆水行舟于急流之上，此法取用《局方》敗毒散，意在緩緩升舉脾胃陽(yáng)氣，使所陷之陽(yáng)，穩(wěn)步回升。“其進(jìn)銳者，其退速”，如果升舉的過(guò)快，那么稍微一有反復(fù)，則回落的也很快，緩緩升舉取其步步為營(yíng)，穩(wěn)扎穩(wěn)打之意。在《寓意草·卷二·辨痢疾種種受癥不同隨證治驗(yàn)》的其中一案中，俞嘉言提出“急流挽舟法”，讓我們來(lái)看看原案：

周信川年七十三歲，平素體堅(jiān)，不覺(jué)其老，秋月病痢，久而不愈，至冬月成休息痢，一晝夜十余行，面自浮腫，肌膚晦黑，求治于余。

余診其脈沉數(shù)有力，謂曰：此陽(yáng)邪陷入于陰之證也。吾當(dāng)以法治之，尚可痊愈，明日吾自袖藥來(lái)面治。于是以人參敗毒散本方煎好，用厚被圍椅上坐定，置火其下，更以布條卷成鵝蛋狀，置椅褥上，墊定肛門(mén)，使內(nèi)氣不得下走。然后以前藥滾熱與服，良久又進(jìn)前藥，遂覺(jué)皮間有津津微潤(rùn)。再溉以滾湯，教令努力忍便，不得移身。如此約二時(shí)之久，皮間津潤(rùn)總未干，病者心躁畏熱，忍不可忍，始令連被臥于床上。是晚止下痢二次。已后改用補(bǔ)中益氣湯，一晝夜止下三次，不旬日而全愈。

蓋內(nèi)陷之邪，欲提之轉(zhuǎn)從表出，不以急流挽舟之法施之，其趨下之勢(shì)，何所底哉！聞王星宰世兄，患久痢，諸藥不效，蘇郡老醫(yī)，進(jìn)以人參敗毒散，其勢(shì)差減，大有生機(jī)。但少此一段斡旋之法，竟無(wú)成功。故凡遇陽(yáng)邪陷入陰分，如久瘧、久痢、久熱等證，當(dāng)識(shí)此意，使其緩緩久久，透出表外，方為合法。若急而速，則恐才出又入，徒傷其正耳。

按：案中患者年高，久痢數(shù)月不愈，陽(yáng)氣下陷。肺氣不宣而面目浮腫，營(yíng)衛(wèi)不能舒發(fā)上達(dá)而肌膚晦黑。方中人參補(bǔ)津益氣，甘草固中托舉，茯苓引濁氣下行，淡滲利濕以助陽(yáng)，桔梗、枳殼開(kāi)宣肺氣，柴胡升清氣、前胡降濁氣，羌活、獨(dú)活、川芎風(fēng)藥升陽(yáng)舉陷。人參敗毒散中各藥量輕，取其清清上浮，上焦如霧耳。本方所用，關(guān)鍵在于兩點(diǎn)，一、風(fēng)藥之用，二、藥量之輕，筆者于臨床上用該方，通常每味藥僅一錢(qián)而已。

四、總結(jié)

陽(yáng)陷入陰證的最早文獻(xiàn)，見(jiàn)于《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中扁鵲治虢太子一案，是扁鵲講述“尸厥”病機(jī)時(shí)提到，但是陽(yáng)陷入陰證的辨證與論治，卻要從《傷寒論》說(shuō)起。

陽(yáng)陷入陰證可以分為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)，仲景啟外感陽(yáng)陷病機(jī)于前，東垣發(fā)內(nèi)傷病機(jī)于后。因文詞簡(jiǎn)奧等各種原因，《傷寒論》中外感陽(yáng)陷入陰證并沒(méi)有長(zhǎng)足發(fā)展，直到東垣，在繼承前人的基礎(chǔ)上，挖掘并完善了外感陽(yáng)陷入陰證證治，并建立了內(nèi)傷陽(yáng)陷入陰證證治。

《傷寒論》中，不論結(jié)胸還是痞證，都是去有形之物，使陽(yáng)氣通暢，從陰分回升至原位。而東垣舉用味薄風(fēng)藥，輕清發(fā)散陰中所陷陽(yáng)氣，是醫(yī)學(xué)史上一個(gè)重大發(fā)展，豐富了陽(yáng)陷入陰證的治療手段。在這個(gè)基礎(chǔ)上，東垣更創(chuàng)立諸多方劑以擴(kuò)充臨床應(yīng)對(duì)之法，比如升陽(yáng)除濕湯、升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯、羌活勝濕湯等等。其所創(chuàng)的補(bǔ)中益氣湯是內(nèi)傷陽(yáng)陷入陰證的代表方劑，可謂活人無(wú)數(shù)而永垂不朽。

這些方劑的實(shí)質(zhì)就是托舉下陷的陽(yáng)氣，中焦虛衰陽(yáng)氣下陷者以黃芪、甘草等甘溫之藥托舉，如補(bǔ)中益氣湯。陽(yáng)陷時(shí)兼有寒濕之邪的用辛溫風(fēng)藥，輕量托舉，如升陽(yáng)除濕湯。陽(yáng)陷時(shí)兼有風(fēng)火之邪內(nèi)擾時(shí)，用升陽(yáng)散火湯之類(lèi)等，不一而足。

隨著歷史車(chē)輪的推移，陽(yáng)陷入陰證證治，被歷代醫(yī)家不斷繼承并完善著。文中所舉周慎齋不僅完善了內(nèi)傷辯證的很多環(huán)節(jié)，并且點(diǎn)出“陽(yáng)陷則陰絕”這一重要的陰陽(yáng)關(guān)系，而俞嘉言所創(chuàng)的急流挽舟法，也在不同的角度完善著陽(yáng)陷入陰證證治。

由于篇幅有限，還有很多相關(guān)醫(yī)家未能述及，比如葉天士，他在一個(gè)醫(yī)案中作如是批語(yǔ)：“倦怠欲寐，非陽(yáng)陷而何？”，此語(yǔ)一針見(jiàn)血的指出了陽(yáng)陷入陰證一個(gè)關(guān)鍵的判斷指征。胸中本為清清陽(yáng)位，心神所居，現(xiàn)在清陽(yáng)內(nèi)陷，不能升舉，自然君火不明。我們都知道，正常的生理活動(dòng)中，陽(yáng)出于陰則醒，陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)氣內(nèi)陷并非正常的陽(yáng)氣沉潛入于陰分，而是郁陷銷(xiāo)鑠陰精，因而欲寐不能寐，很多醫(yī)案中稱(chēng)“寤不成寐”，即是此種狀態(tài)。

摘出一篇葉氏醫(yī)案作為本文結(jié)尾，以饗諸位讀者同道。案中提到“仲景通陽(yáng)理虛，后賢錢(qián)氏薛氏，皆宗其義”，應(yīng)為仲景治療陽(yáng)陷證的大法，值得大家玩味，取其法而不泥其跡，葉天士無(wú)愧大方之名哉！

葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷十·吐瀉》

虞  面色痿黃，脈形弦遲。湯水食物，入咽吐出。神氣懨懨，欲如昏寐，此胃陽(yáng)大乏，風(fēng)木來(lái)乘，漸延厥逆，俗稱(chēng)慢脾險(xiǎn)癥。幼稚弱質(zhì)，病延半月有余。豈可再以疲藥玩忽！宗仲景食谷欲嘔者, 吳茱萸湯主之。

人參 吳萸 茯苓 半夏 姜汁

又 昨用泄木救胃土法，安受不見(jiàn)嘔吐。然中焦陽(yáng)氣大虛，濁氣上僭，則為昏厥，津液不升，唇舌干燥。豈可苦寒再伐生氣。今如寐神倦，陽(yáng)陷于陰何疑？仲景通陽(yáng)理虛，后賢錢(qián)氏薛氏，皆宗其義。

人參 炒半夏 茯苓 廣皮 煨姜 南棗