馬潞林，鄧紹暉

北京大學第三醫(yī)院泌尿外科

此文刊登在《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2016年1期專家論壇欄目，當期雜志附贈馬潞林教授精彩手術《腹腔鏡前列腺癌根治術》視頻光盤，如果您需要該期雜志，記得聯(lián)系編輯部哦。

前列腺癌是歐美地區(qū)常見的男性惡性腫瘤，近年來在我國的發(fā)生率也呈逐年升高的趨勢^[1]。自1982年WALSH等將解剖性前列腺根治性切除和保留神經(jīng)血管束技術應用于臨床局限性前列腺癌的手術治療^[2]，那時起前列腺癌根治術逐漸改進發(fā)展，現(xiàn)如今已成為治療局限性前列腺癌及部分高危前列腺癌的最有效的方法。

腹腔鏡前列腺癌根治術是近20年發(fā)展起來的新術式，具有視野清晰、創(chuàng)傷小、操作精細等優(yōu)點。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡操作有術中出血量少^[3]，術后有更好的控尿功能及勃起功能^[4]、住院時間短、總體花費低^[5]等諸多優(yōu)勢?；救〈鷤鹘y(tǒng)開放術式而成為前列腺癌根治的標準術式。

前列腺癌早期（臨床分期I、II期，AJCC 2002）的患者是腹腔鏡前列腺癌根治術的絕對適應征。而國內確診為前列腺癌的患者大多數(shù)為中高危，對于此類患者行腹腔鏡手術的條件，則是目前研究的熱點。對于高危（T2c以上、PSA≥20 ng/dL、Gleason評分≥8分）的前列腺癌患者，以往認為其潛在轉移風險及手術并發(fā)癥發(fā)生率高，故常用放療及及內分泌治療。而隨著手術方式的進步及對疾病本身了解的深入，對于部分上述患者亦可行根治手術[6]。也有并發(fā)少量骨轉移的患者行前列腺癌減瘤術的研究，認為該項術式可以降低局部復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

DI BENEDETTO等[8]在最近的研究中回顧了446例行腹腔鏡前列腺癌根治術的高危前列腺癌患者，術后隨訪平均24.9個月，生化無進展率約為79.2%，作者認為該項術式對于高危前列腺癌患者是有效的。亦有文獻認為對于此類患者行前列腺切除術較放療、粒子治療等傳統(tǒng)手段有更高的生存率[9]。

有研究認為對于高危前列腺癌患者行腹腔鏡切除術前輔以新輔助內分泌治療可明顯降低前列腺體積，降低分期，減少術后切緣陽性率，且不增加手術難度及并發(fā)癥[10-11]。但亦有研究認為高?；颊咝g前新輔助內分泌治療及化療對患者生存的獲益并不充分[12]。筆者體會，新輔助內分泌治療3~6個月后再行腹腔鏡前列腺癌根治術的患者，術中局部粘連較重，手術難度增加，不利于完整切除腫瘤組織。文獻報道全切術后輔以內分泌治療或放療，亦可顯著延長生存率，降低腫瘤轉移幾率[9, 13]。故腹腔鏡前列腺癌根治術的適應征會隨著各項輔助治療的發(fā)展有不斷放寬的趨勢。

對于早期前列腺癌，一部分患者常為經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）后病理發(fā)現(xiàn)，此時行腹腔鏡前列腺癌根治術，則面臨不同程度的組織水腫、粘連，增加了手術難度。一般臨床中常于TURP術后3個月進行根治手術治療，但也有TURP術后1周即行根治術的報道[14]。術中常見前列腺與周圍組織，如精囊或神經(jīng)血管束的粘連較重，以及膀胱頸處的改變，如膀胱頸過大、輸尿管口更靠近頸部等。需要在術中緊貼精囊或周圍組織解剖，仔細暴露膀胱頸部，吻合時縮緊膀胱口，必要時術前留置雙側D-J管明確輸尿管口位置。文獻報道TURP術后行腹腔鏡前列腺癌根治術手術時間長，出血、術后尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率高[14-15]，可能與手術部位粘連重有關。術后切緣陽性率為15.2%~34.2%[16]，多數(shù)研究認為TURP對腫瘤學預后影響不大[14-15, 17]，但有數(shù)據(jù)表明腫瘤病理分期越高，TURP術后切緣陽性率越高[15]。

目前也有越來越多的證據(jù)支持對術前分期N1期的前列腺癌患者行根治性前列腺癌切除及擴大淋巴結清掃術，如此可以延長患者生存時間[18-19]。對術前無淋巴結受累證據(jù)的中高危前列腺癌患者，目前一些研究支持常規(guī)行腹腔鏡下擴大淋巴結清掃術，以便于術后確定患者的準確腫瘤分期，為下一步治療提供依據(jù)；而對于低危轉移風險小的患者則不必[20-21]。亦有報道靶向淋巴結熒光染色技術可以幫助術中清晰辨認前列腺淋巴引流情況，提高診斷準確性及減少不必要的淋巴結切除[22]。對于術后淋巴結陽性的患者，一般可采用內分泌治療，陰性患者則需定期檢測PSA水平即可。

腹腔鏡前列腺癌根治術主要包括經(jīng)腹膜外途徑和經(jīng)腹腔途徑兩種手術方式。目前關于二者的優(yōu)劣尚存在爭議。傳統(tǒng)觀點認為，腹膜外途徑的腹腔鏡前列腺癌根治術有手術時間短[23]，手術操作簡單，損傷輸尿管、膀胱及直腸的風險較低，術后腸道功能恢復快[24-25]等優(yōu)點，如果發(fā)生漏尿則可以避免尿液漏入腹腔。經(jīng)腹腔途徑則相對操作空間大，解剖標志清晰。二者術后切緣陽性率相似[26]。而大宗的病例分析及薈萃分析則認為在圍術期主要臨床指標上兩種術式之間并無明顯差異[24, 27]。如患者合并較嚴重的肥胖、腹部手術史、需要處理的腹股溝疝等情況時，可以優(yōu)先選用腹膜外途徑[27]。但對于高危前列腺癌患者，通常腹膜外途徑影響淋巴結清掃范圍，可優(yōu)先選用經(jīng)腹腔途徑，以便行淋巴結清掃。

腹腔鏡前列腺癌根治術中常見的問題包括控制陰莖背深靜脈復合體出血、預防術后尿失禁、保留性神經(jīng)功能等。處理好前列腺尖部陰莖背深靜脈復合體是手術預防大出血的關鍵。在從恥骨后向前列腺尖游離過程中，須仔細清除前列腺腹側和懸韌帶周圍脂肪，避免切開盆筋膜時誤傷血管。切開盆筋膜時首選沿恥骨前列腺韌帶旁的裂隙切開，若無裂隙，順盆筋膜與肛提肌交界處切開，離前列腺包膜太近容易引起出血；損傷前列腺表面血管，或在縫合背深靜脈復合體時出血，可用雙極電凝止血；如果效果不好，勿用雙極電凝反復止血，否則易造成術后尿失禁；此時可提高氣腹壓至20 mmHg止血或紗布壓迫止血，切下前列腺后再縫合背深靜脈復合體。術中先縫扎陰莖背血管復合體，再離斷膀胱頸，分離前列腺，最后切斷陰莖背血管復合體及尿道，可使手術出血量明顯減少。

腹腔鏡前列腺術后控尿功能的保留程度嚴重影響患者的生活質量。HAMADA等[28]提出早期恢復控尿功能的操作方法：盡量降低對括約肌的損傷、保留盡可能長的尿道，避免尿道括約肌周圍韌帶損傷，仔細吻合膀胱尿道，保留膀胱頸部結構等。其中，對于膜性尿道，即前列腺尖部至尿道球部的尿道保留十分關鍵[29-30]。有文獻報道在切斷前列腺尖部時膜性尿道的長度會不同程度縮短[31]，我們的體會是，在離斷前列腺尖部的尿道時，應在保證前列腺切緣陰性的前提下緊貼前列腺尖部銳性離斷尿道，保留尿道0.5~1 cm，如此可保留較長尿道長有利于控尿，且避免損傷尿道外括約肌復合體。此外，在游離前列腺尖部時，鈍性推開肛提肌，避免損傷尿道外括約肌復合體；避免損傷支配外括約肌中橫紋肌的控尿神經(jīng)和NVB。緊貼前列腺切斷膀胱頸，保留膀胱內括約肌，可以減少尿失禁的發(fā)生。

支配勃起和控尿相關的平滑肌的神經(jīng)走行于前列腺后外側，并在尿道外3～5、7～9點走向海綿體，為了保留患者的性功能，術中應注意保護神經(jīng)血管束。游離前列腺側后緣時，提起精囊，緊貼前列腺剪開前列腺側后韌帶，用鈦夾夾閉出血點，可以保護神經(jīng)血管束。在部分早期病例中，可以在前列腺筋膜與前列腺包膜之間分離行筋膜內切除，以便更好地保留NVB，有利于術后勃起及控尿功能的恢復[32]。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟。手術的成功需要清楚前列腺周圍臟器的解剖關系，熟練的腹腔鏡技術，最好具有一定的開放的前列腺癌根治術或者經(jīng)恥骨后前列腺切除術的經(jīng)驗。術前看知名教授手術錄像，能縮短學習曲線。

參考文獻

 [1] CENTER M M, JEMAL A,LORTET-TIEULENT J, et al. International Variation in Prostate Cancer Incidenceand Mortality Rates[J]. European Urology,2012,61(6):1079-1092.

 [2] ELDER JS J H W P. Radicalperineal prostatectomy for clinical stage B2 carcinoma of the prostate[J]. JUrol,1982,127(4):704-706.

 [3] TOOHER R, SWINDLE P, WOO H, etal. Laparoscopic Radical Prostatectomy for Localized Prostate Cancer: ASystematic Review of Comparative Studies[J]. J Urol,2006,175(6):2011-2017.

 [4] GRECO F W S H M. Laparoscopicvs open retropubic intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy: surgicaland functional outcomes in 300 patients.[J]. BJU Int,2010,106(4):543-547.

 [5] AL-SHAIJI T F, KANAROGLOU N,THOM A, et al. A cost-analysis comparison of laparoscopic radical prostatectomyversus open radical prostatectomy: the McMaster Institute of Urologyexperience[J]. Can Urol Assoc J,2010,4(4):237-241.

 [6] 葉章群等那彥群. 2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.68.

 [7] HEIDENREICH A, PFISTER D,PORRES D. Cytoreductive Radical Prostatectomy in Patients with Prostate Cancerand Low Volume Skeletal Metastases: Results of a Feasibility and Case-ControlStudy[J]. J Urol,2015,193(3):832-838.

 [8] DI BENEDETTO A S R D Z.Laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer[J]. BJUInt,2015,115(5):780-786.

 [9] JH L, LR L, Q W, et al.Systematic review and meta-analysis of the survival outcomes of first-linetreatment options in high-risk prostate cancer[J]. Sci Rep,2015,5(Jan 12):7713.

[10] 盧慕峻，張克，張明，等. 高危及局部晚期前列腺癌新輔助治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治術的臨床體會[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015(02):196-199.

[11] NAIKI T, KAWAI N,OKAMURA T, et al. Neoadjuvant hormonal therapy is a feasible option inlaparoscopic radical prostatectomy[J]. BMC Urol,2012,12:36.

[12] JL S, SA P, DD S, etal. Long-term oncological outcomes of a phase II trial of neoadjuvantchemohormonal therapy followed by radical prostatectomy for patients withclinically localised, high-risk prostate cancer[J]. BJU Int,2015,116(1)(Jul):50-56.

[13] THOMPSON I M,TANGEN C M, PARADELO J, et al. Adjuvant Radiotherapy for Pathological T3N0M0Prostate Cancer Significantly Reduces Risk of Metastases and Improves Survival:Long-Term Followup of a Randomized Clinical Trial[J]. J Urol,2009,181(3):956-962.

[14] YANG Y, LUO Y, HOUG L, et al. Laparoscopic Radical Prostatectomy after Previous TransurethralResection of the  Prostate in ClinicalT1a and T1b Prostate Cancer: A Matched-Pair Analysis[J]. UrolJ,2015,12(3):2154-2159.

[15] MENARD J, DE LATAILLE A, HOZNEK A, et al. Laparoscopic Radical Prostatectomy AfterTransurethral Resection of the Prostate: Surgical and Functional Outcomes[J].Urology,2008,72(3):593-597.

[16] 馬潞林，邱敏，黃毅，等. 經(jīng)尿道前列腺電切術后的腹腔鏡下前列腺癌根治術[J]. 中華泌尿外科雜志,2011,32(2):119-121.

[17] YAZICI S, INCI K,YUKSEL S, et al. Radical Prostatectomy After Previous Prostate Surgery: Effectson Surgical Difficulty and Pathologic Outcomes[J]. Urology,2009,73(4):856-859.

[18] ENGEL J, BASTIAN PJ, BAUR H, et al. Survival Benefit of Radical Prostatectomy in Lymph Node–Positive Patients with Prostate Cancer[J]. Eur Urol,2010,57(5):754-761.

[19] GAKIS G, BOORJIANS A, BRIGANTI A, et al. The Role of Radical Prostatectomy and Lymph NodeDissection in Lymph Node–Positive Prostate Cancer: A Systematic Review of the Literature[J]. EurUrol,2014,66(2):191-199.

[20] BRIGANTI A, BLUTEM L, EASTHAM J H, et al. Pelvic Lymph Node Dissection in Prostate Cancer[J].Eur Urol,2009,55(6):1251-1265.

[21] KAZZAZI A D B.Current status of pelvic lymph node dissection in prostate cancer: the New YorkPLND nomogram[J]. Can J Urol,2011,18(2):5585-5591.

[22] HRUBY S,ENGLBERGER C, LUSUARDI L, et al. Fluorescence Guided Targeted Pelvic Lymph NodeDissection for Intermediate and High Risk Prostate Cancer[J]. JUrol,2015,194(2):357-363.

[23] HOZNEK A, ANTIPHONP, BORKOWSKI T, et al. Assessment of surgical technique and perioperativemorbidity associated with extraperitoneal versus transperitoneal laparoscopicradical prostatectomy[J]. Urology,2003,61(3):617-622.

[24]劉路浩，張濤,何書華，等. 經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術療效比較的Meta分析[J]. 中華男科學雜志，2013,19(11):1020-1026

[25] DE HONG C, LIANGREN L, QIANG W, et al. Comparison of efficacy and safety of conventionallaparoscopic radical prostatectomy by the transperitoneal versusextraperitoneal procedure[J]. Scientific Reports,2015,5:14442.

[26] PHINTHUSOPHON K NC S S. Laparoscopic radical prostatectomy: transperitoneal laparoscopic radicalprostatectomy versus extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy[J]. J MedAssoc Thai,2007,90(12):2644-2650.

[27] ERDOGRU T, TEBERD, FREDE T, et al. Comparison of Transperitoneal and ExtraperitonealLaparoscopic Radical Prostatectomy Using Match-Pair Analysis[J].EurUrol,2004,46(3):312-320.

[28] HAMADA A, RAZDANS, ETAFY M H, et al. Early Return of Continence in Patients UndergoingRobot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy Using Modified Maximal UrethralLength Preservation Technique[J]. Journal of Endourology,2014,28(8):930-938.

[29] 張帆，馬潞林，黃毅，等. 腹腔鏡前列腺癌根治術后控尿功能恢復與術前膜性尿道長度的相關性研究[J]. 中華泌尿外科雜志,2013,34(1):41-44.

[30] 許寧，蔡海，魏勇，等. 最長尿道保存技術對腹腔鏡前列腺癌根治術后尿控恢復的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2015(08):701-704.

[31] VAN RANDENBORGH H,PAUL R, KUBLER H, et al. Improved urinary continence after radical retropubicprostatectomy with preparation of a long, partially intraprostatic portion ofthe membraneous urethra: an analysis of 1013 consecutive cases[J]. ProstateCancer Prostatic Dis,2004,7(3):253-257.

[32] 方烈奎，楊江根，袁謙. ·臨床研究·筋膜內與筋膜間保留神經(jīng)的腹腔鏡前列腺癌根治術后的功能恢復情況比較[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(6):387-389.               

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