【引言】痹證，于臨床非常常見(jiàn)。作為一代經(jīng)方大師，胡希恕先生積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，其提出“痹證總不離少陰”于臨床非常實(shí)用，指導(dǎo)醫(yī)師從少陰表證論治痹證，其效卓然。

那么胡老是如何治療痹證的呢？我們本期將通過(guò)【聽(tīng)胡老講經(jīng)方】之“胡希恕講痹證”專(zhuān)題，共分6次向大家介紹胡老治療痹證的經(jīng)驗(yàn)。其中4次為胡老親述，2次為胡老弟子馮世綸教授總結(jié)胡老治療痹證的學(xué)術(shù)思想。

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【選《自百年百名中醫(yī)臨床家胡希恕》】

痹證，《內(nèi)經(jīng)》多單稱(chēng)之為痹，如《素問(wèn)·痹論》日：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！钡秲?nèi)經(jīng)》又提出了不少?gòu)?fù)合痹名，如行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹等名稱(chēng)，涵蓋了經(jīng)絡(luò)氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。后世乃至今日所通稱(chēng)的痹證，主要是指關(guān)節(jié)及肌膚痛疼。歷代醫(yī)籍稱(chēng)渭的風(fēng)濕、歷節(jié)、熱痹、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、濕痹、風(fēng)濕熱痹等名稱(chēng)多屬于此。本證常見(jiàn)于西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也概屬此。

有關(guān)痹證的成因，《內(nèi)經(jīng)》提出了“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”之說(shuō)，故后世治痹多宗祛風(fēng)寒濕之法?！秱摗诽岢隽恕帮L(fēng)濕相搏”、“汗出當(dāng)風(fēng)”、“久傷取冷”、“汗出入水中”。“風(fēng)血相搏”、“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”等多種成因。其治療大法注意到祛風(fēng)寒濕及養(yǎng)血活血，但更重要的是強(qiáng)調(diào)辨六經(jīng)和方證?！秱摗酚嘘P(guān)痹證的論述和證治很多，如第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。第35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”?！督饏T要略·痙濕喝病》第20條：“濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯”，第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱。日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！钡?87條：“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！钡?，多指痹證在表的陽(yáng)證，也即是太陽(yáng)病。而在表的陰證，也即是少陰病更為多見(jiàn)，如第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體痛疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”，第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武湯主之?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》第8條：“諸肢節(jié)疼痛、身體尫贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”等，也就是說(shuō)，從病位來(lái)看，痹證多見(jiàn)于表，從六經(jīng)辨證來(lái)看，多屬太陽(yáng)或少陰。但也有不少見(jiàn)于太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，如《金匱要略·瘧病》第4條：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒，但熱，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！币灿幸?jiàn)于太陽(yáng)少陽(yáng)合病者，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽(yáng)病，還是少陰病，還是陽(yáng)明病，還是太陽(yáng)少陽(yáng)合病，還是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，再進(jìn)一步認(rèn)清是何方證。這樣處方用藥，治療痹證多能有效。治療痹證的方證很多，今擇其要列于下：

1．葛根加術(shù)湯方證主癥：項(xiàng)背強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗惡風(fēng)，腰酸身重，苔白，脈弦滑。

方藥：葛根四錢(qián)，麻黃三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，生姜三錢(qián)，白芍二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，大棗四枚，蒼術(shù)五錢(qián)。

《金匱要略·痙濕暍病》第18條：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云：此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！蔽l(fā)汗是治療痹證的重要原則，葛根湯清涼解肌、發(fā)汗，同時(shí)加入蒼術(shù)利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風(fēng)濕俱去。發(fā)汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發(fā)汗、微發(fā)汗法，宜注意。本方用于急、慢性關(guān)節(jié)炎，尤其發(fā)熱無(wú)汗而惡寒甚劇、身重的急性關(guān)節(jié)炎，不問(wèn)有無(wú)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質(zhì)增生、強(qiáng)直性脊柱炎等慢性關(guān)節(jié)病皆有應(yīng)用的機(jī)會(huì)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討。

2．麻杏薏甘湯方證主癥：周身關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱午后明顯，身重；或四肢關(guān)節(jié)腫，口中和或口粘，舌苔白膩，脈沉弦滑。

方藥：麻黃三錢(qián)，杏仁二錢(qián)，薏苡仁六錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。

本方以麻黃辛溫發(fā)汗，用薏苡仁甘寒利濕，亦是小發(fā)汗之法。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘攣，久風(fēng)濕痹。痹證濕熱明顯時(shí)，更不可以發(fā)大汗退熱，而是在發(fā)汗的同時(shí)利濕，本方即承此意，雖組成簡(jiǎn)單，但如方藥對(duì)證則療效卓著。本方證多見(jiàn)于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而偏于濕熱明顯者。

3．桂枝芍藥知母湯方證主癥：周身關(guān)節(jié)痛疼，四肢或膝關(guān)節(jié)腫、僵硬，或肢、指、趾關(guān)節(jié)變形，頭眩氣短，苔白，脈弦。

方藥：桂枝四錢(qián)，麻黃二錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜五錢(qián)，白術(shù)五錢(qián)，知母四錢(qián)，防風(fēng)四錢(qián)，炮附子二錢(qián)，甘草二錢(qián)。

本方多用于慢性風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)太陽(yáng)少陰合病，尤其是見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大變形而伴見(jiàn)氣沖嘔逆者。若風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)紅腫熱明顯者，可加生石膏。

4．桂枝加苓術(shù)附湯方證主癥：腰、膝、肘關(guān)節(jié)痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或心悸，或胃脘痛，汗出惡風(fēng)，四肢常冷，口中和，舌苔白，脈弦。

方藥：桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，蒼術(shù)三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，炮附子三錢(qián)。

痹證之中，常見(jiàn)外有風(fēng)寒在表、里有水濕停滯之證，里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，激動(dòng)里飲，變證百出。此時(shí)惟有予解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效。本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水，同時(shí)更用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯。胡老治療痹證應(yīng)用最多的是本方藥。又當(dāng)關(guān)節(jié)疼偏在一側(cè)時(shí)，認(rèn)為是瘀血阻滯，常加人少量大黃以活血通絡(luò)，在其他方證見(jiàn)到一側(cè)偏痛時(shí)也可加用大黃，也是經(jīng)驗(yàn)之談。

5．桂枝加黃芪湯方證主癥：長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛，汗出惡風(fēng)明顯，四肢關(guān)節(jié)冷，或身熱，或肢體麻木不仁，苔薄白，脈緩。

方藥：桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，黃芪三錢(qián)。

本方與桂枝加苓術(shù)附湯都是桂枝湯的變方，但本方證病在太陽(yáng)，而后者病在太陽(yáng)少陰。本方重在固表祛濕，后者重在溫陽(yáng)祛飲，這便是黃芪、附子應(yīng)用之別，很為重要，宜注意。黃芪味甘微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主癰疽久敗瘡，排胨止痛，大風(fēng)癩疾，補(bǔ)虛?！睆乃鱽?lái)看，均屬肌膚間病，也可知補(bǔ)虛，主要是補(bǔ)表氣的不足，故若是由于表虛水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機(jī)會(huì)。

6．柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證主癥：腰髖、項(xiàng)背酸痛，膝軟無(wú)力，心悸，心下滿(mǎn)，自汗盜汗，或下肢浮腫，舌苔白，脈沉弦細(xì)。

方藥：柴胡四錢(qián)，桂枝三錢(qián)，干姜二錢(qián)，黃芩三錢(qián)，花粉四錢(qián)，生牡蠣五錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，白芍三錢(qián)，川芎二錢(qián)，白術(shù)三錢(qián)，澤瀉五錢(qián)，茯苓四錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。

痹證以腰背酸痛為主者，多見(jiàn)于腰頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松，、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊椎炎等病。病位多在太陽(yáng)少陽(yáng)，而呈血虛水盛之證，故治療兩解太少、養(yǎng)血利水。本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，兩方合用，是胡老長(zhǎng)期臨床總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)。該方對(duì)長(zhǎng)期慢性痹證，尤其是老年人出現(xiàn)的血虛水盛證，適證應(yīng)用，療效突出。 

【未完待續(xù)】

（朱夢(mèng)龍——校）