腹腔轉移是胃癌最常見的轉移方式之一，嚴重影響患者預后。主要分為2 類：

①患者腹腔僅表現(xiàn)為游離癌細胞陽性，腹腔無肉眼可見的轉移病灶，若不進行腹腔灌洗液檢查，無法發(fā)現(xiàn)腹腔轉移，按照日本胃癌分類規(guī)約，將其劃分為P0CY1；

②患者腹腔可見肉眼轉移病灶，在日本胃癌分類規(guī)約中列為P1。

        據(jù)統(tǒng)計肉眼腹腔轉移患者的中位總生存期（OS）僅為3~6 月，而腹腔游離癌細胞陽性患者長期生存同樣較差，手術后5 年生存率為0~18%，中位OS 為10~15 月，大多數(shù)患者會在2 年內(nèi)發(fā)生腹腔腫瘤復發(fā)。第一類患者是目前Ⅳ期胃癌手術研究的熱點，而第二類患者目前研究重點在于腹腔局部治療及系統(tǒng)治療對患者生存質(zhì)量的改善。

        目前各國指南中對胃癌腹腔轉移診斷和治療的推薦有所區(qū)別：

• 美國NCCN 胃癌診療指南中，推薦T1b 期及以上胃癌患者治療前接受腹腔鏡探查手術以除外臨床影像學難以發(fā)現(xiàn)的轉移病灶，推薦等級為2B 級。對于T3 或N1 分期及以上的患者，除常規(guī)腹腔鏡探查外，還應接受腹腔灌洗細胞學檢測。NCCN 指南沒有針對胃癌腹腔轉移提出針對性的治療建議，僅將其列為Ⅳ期胃癌的一種，治療原則和其他類型的Ⅳ期胃癌相同。

• 最新修訂的第4 版日本胃癌學會胃癌診療指南中，對胃癌腹腔轉移的臨床處理給出了目前推薦方法，腹腔游離癌細胞陽性的患者，基于CCOG0301 研究的結果，指南推薦這些患者接受胃癌標準D2 手術，但是CCOG0301 研究是一項Ⅱ期非隨機臨床研究，證據(jù)等級較低。對于腹腔大量種植轉移的患者，該指南推薦評估全身一般狀況后慎重接受化療，不推薦接受外科治療。

• 我國衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范中目前還沒有針對胃癌腹腔轉移的具體治療原則，仍有待我國胃癌工作者進一步對其補充完善。目前研究均提示對于術前治療應答良好的患者可從根治性手術中獲益。但相關研究多數(shù)證據(jù)等級較低，仍需要開展更大型的Ⅲ期隨機對照臨床研究對這部分患者的治療模式進行探索。腹腔轉移的手術治療須謹慎選擇適宜患者，特別是P1類。

        對于遠處淋巴結轉移的患者，相對于單純化療來說，手術聯(lián)合化療可能取得更為理想的療效，但此類研究多為回顧性研究，結論難以推廣，其首要原因是研究的選擇偏倚。接受手術的晚期胃癌患者往往具有較好的身體狀況、化療反應性以及經(jīng)濟條件等，但回顧性研究所帶來的生存獲益至少說明了對于經(jīng)過篩擇的患者，手術應是備擇手段之一。

        D2 淋巴結清掃術是目前局部進展期胃癌手術治療的基石，目的是提高治愈率，盡可能地保證R0 切除。然而即使出現(xiàn)了腹主動脈旁淋巴結轉移，部分患者通過D2+PAND 手術仍然可以實現(xiàn)長期生存。在潛在R0 切除的前提下，手術的安全性就顯得尤其重要。JCOG 9501 研究對比局部進展期胃癌D2+PAND 和D2 的頭對頭研究，結果提示擴大手術可能會帶來更多安全性方面的顧慮。JCOG9501 是預防性的淋巴結清掃，也有研究是在可疑轉移的情況下進行的手術，如何精確進行術前的淋巴結分期將是降低無效創(chuàng)傷的關鍵。

        胃癌肝轉移長期以來被視為外科手術的禁忌，緣于以下幾點：①肝轉移灶多為多發(fā)，外科切除本身就存在難度；②患有肝轉移的患者，很多同時伴有肝外轉移，切除原發(fā)灶與肝轉移灶也無法達到R0 切除；③胃癌出現(xiàn)肝轉移后，多具有較差的生物學行為，即便達到外科學根治，短期內(nèi)也會出現(xiàn)復發(fā)與轉移；④尚未有前瞻性臨床研究能夠充分證明患者可從肝轉移灶切除中獲益。

        近年來研究發(fā)現(xiàn)部分患者可以從肝轉移灶切除中獲益，但這些研究多基于回顧性研究，納入病例數(shù)較少，難以提供高級別臨床證據(jù)；同時，由于篩選患者的標準不一，結果也存在較大差別。最新修訂的第4 版日本胃癌學會胃癌診療指南，對胃癌肝轉移的手術問題進行了專題說明，認為肝轉移絕非胃癌的手術禁忌，在轉移灶個數(shù)較少，且沒有其他非治愈因素的情況下，可以進行包括外科切除的綜合治療，患者的選擇須謹慎。北京大學腫瘤醫(yī)院近期完成的一項單中心前瞻性研究結果提示：胃癌同時性肝轉移患者針對原發(fā)灶為主的轉化手術較單純化療有生存獲益，特別針對初始化療有效的患者。

        近期日本、韓國和新加坡的44 家中心參與的Ⅲ期RCT研究REGATTA 研究結果發(fā)表于Lancet Oncol。該研究中患者僅接受胃切除及D1 淋巴結清掃術，術中不對轉移灶進行處理。該研究未獲得陽性結果，因此，對于不同類型的晚期胃癌患者合理的治療模式尚待進一步證實。

        總體來看，盡管手術在晚期胃癌的治療中嶄露頭角，但其療效是建立在腫瘤對化療、靶向等系統(tǒng)治療療效敏感的前提之上的?；诖?，提出了晚期胃癌“輔助手術”的概念，即手術的目的在于輔助綜合治療，提高綜合治療療效。晚期胃癌患者的手術選擇應予謹慎對待，注重MDT 的作用，且宜在臨床試驗的背景下進行。鑒于晚期胃癌患者臨床表現(xiàn)及生物學行為等的復雜性，加之患者比例的有限性，將來如何合理選擇此部分患者進行臨床試驗及相應的轉化研究將是我們面臨的重要挑戰(zhàn)。