 【關(guān)鍵詞】支氣管擴張癥；診斷；兒童  支氣管擴張癥通常被定義為由于支氣管壁的彈性組織和肌肉組織受破壞而導致的局部或廣泛的支氣管不可恢復的異常擴張[1]。最早由Laennec報道于1819年，1922年Sicacd行支氣管造影證實。Reid首先將造影與病理學檢查結(jié)合起來，并提出將支氣管擴張分為柱狀支氣管擴張、囊狀支氣管擴張和曲張型支氣管擴張三種類型，其中以柱狀擴張最為常見。以往對支氣管擴張的診斷是根據(jù)反復咳嗽咳痰等典型的臨床表現(xiàn)、胸部x線片改變，最終由支氣管碘油造影確定診斷。由于缺乏敏感性和特異性，亦不能確定病變范圍，故胸片的診斷價值有限。盡管支氣管造影長期以來被視為診斷支氣管擴張的金標準，但其屬于有創(chuàng)檢查，操作復雜，患兒難以耐受，有一定的危險性。當氣道存在黏液栓時，造影劑充盈不佳將影響診斷的準確性，而且碘造影劑可能造成過敏反應，若引流不暢，造影劑長期殘留于支氣管和肺部易引起局部慢性炎癥而造成合并癥。因此支氣管造影在支氣管擴張診斷中的應用逐漸減少。近年來研究表明，部分兒童的支氣管擴張是可逆的[2-3]，且對某些病因給予相應特殊治療有明顯的效果[4]。因此早期及時準確的診斷對支氣管擴張的預后有重要意義。 1 高分辨CT(high resolution computed tomography,HRCT) 由于HRCT具有極好的空間分辨力，能清晰顯示肺組織的細微結(jié)構(gòu)，達到幾乎能顯示與大體標本相似的形態(tài)學改變，以支氣管造影為金標準對照，HRCT的準確性和特異性分別達到95％和98％，對四級以下外周支氣管的擴張也能明確顯示，準確診斷[5]，且無創(chuàng)、簡單、易行，故HRCT已經(jīng)代替了支氣管造影，成為確診支氣管擴張的首選檢查方法。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，lmm連續(xù)掃描的HRCT較常規(guī)HRCT在診斷的準確性及可靠性上均有了進一步的提高。 支氣管擴張在HRCT中常見的特征性異常表現(xiàn)為[1,6-7]：支氣管管腔增寬超過1．5倍，管壁增厚，擴張支氣管直徑與伴行肺動脈管徑比值大于1(不存在肺動脈高壓的情況下)；氣道由中心向外周逐漸變細的正常走行規(guī)律消失，胸壁下1cm以內(nèi)范圍見到支氣管影；沿氣道有曲張樣的狹窄及支氣管末端見到氣囊。另有觀點認為，支氣管管徑與伴行肺動脈比值至少大于1．5診斷支氣管擴張更為準確，因為正常成年人的比值為1-1．5，但Matsuoka[8]等提出支氣管與血管管徑的比值可隨著年齡逐漸增大。HRCT顯示肺部馬賽克灌注同時合并有肺不張及支氣管擴張時，將高度懷疑存在閉塞性細支氣管炎。HRCT在發(fā)現(xiàn)支氣管病變的同時可以通過測量肺動脈的直徑以發(fā)現(xiàn)有無肺動脈高壓。在一項成年人支氣管擴張的研究中發(fā)現(xiàn)，左、右肺動脈的平均直徑超過18 mm，患兒的病死率可提高8倍[9]。 柱狀支氣管擴張HRCT表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，管腔增寬，縱切面呈“軌道樣”改變，橫斷面呈“印戒樣”改變；囊狀支氣管擴張表現(xiàn)為一組或一束多發(fā)性含氣囊腔，大小不一，壁增厚，內(nèi)外光滑，若囊內(nèi)充滿液體時呈一串葡萄狀致密影，囊內(nèi)可見氣一液平面；曲張型支氣管擴張表現(xiàn)為管腔、管壁不規(guī)則增厚，表面欠光滑，呈蚯蚓狀曲。這幾種類型的支氣管擴張可以同時存在于同一患者[10]。 HRCT不僅是支氣管擴張的定性診斷，還可以確定病變的范圍及嚴重程度，在一些情況下可以提示病因。有研究表明囊性纖維化引起的支氣管擴張，病變以肺上葉為主，且右側(cè)較左側(cè)明顯[11]。而大多數(shù)非囊性纖維化支氣管擴張的病變部位為下葉，尤其是左下葉，而中葉的病變更多見于體液免疫缺陷患兒。類似囊性纖維化，結(jié)核引起的支氣管擴張病變亦多見于 上葉，尤其是右上葉。巴西的一項研究顯示，在結(jié)核引起的支氣管擴張患者中有47％的病例存在上葉病變，而在非結(jié)核患者中僅有16％[12]。存在如原發(fā)性纖毛運動障礙、免疫缺陷等基礎疾病的患兒通常病變范圍較廣，累及多個肺葉，而局限性病變通常由感染引起。但是并不能僅通過HRCT表現(xiàn)、病變部位、范圍等來確診支氣管擴張的病因。 許多臨床研究通過HRCT評分將支氣管擴張形態(tài)學的嚴重程度加以量化，便于與肺功能相結(jié)合，討論形態(tài)變化與功能之間的關(guān)系，共同判定支氣管擴張的嚴重程度。不同研究應用的評分標準可能不盡相同，但主要包括支氣管擴張分布范圍、支氣管擴張程度、支氣管壁厚度、肺大泡數(shù)量、肺氣腫肺段數(shù)量等，上述參數(shù)根據(jù)病變輕重從0到3進行評分，分數(shù)越高病變越重[13]。HRCT評分既可以了解病變局部的嚴重程度，也可以了解肺部病變的整體情況。但目 前HRCT評分主要用于臨床研究，尚未在實際臨床工作中開展應用。 Gaillard等[2]對22例HRCT存在支氣管擴張的患兒復查發(fā)現(xiàn)(其中12例為反復呼吸道感染、4例為免疫缺陷、4例有吸入因素、哮喘及胸部外傷各1例)，在單純藥物及物理治療后，有6例痊愈(反復感染3例、吸入因素、哮喘及免疫缺陷各1例)，8例好轉(zhuǎn)(反復感染7例、免疫缺陷1例)。因此，兒童支氣管擴張癥的確診需具備連續(xù)2年在非急性感染狀態(tài)下相對持續(xù)的CT改變。Eastham等[3]進一步提出將兒童慢性肺部化膿性疾病分為3個階段：(1)支氣管擴張前期：即慢性或反復支氣管內(nèi)細菌感染，HRCT可表現(xiàn)為支氣管壁增厚等非特異性改變，尚無 管徑增寬等確定診斷支氣管擴張的表現(xiàn)。此類患兒病情可治愈，也可能遷延進展為“HRCT支氣管擴張期”。(2)HRCT支氣管擴張期： HRCT有支氣管擴張的特征性改變，如輕度的支氣管管腔擴張。此期病情可持續(xù)或進展為“支氣管擴張形成期”，也可恢復到支氣管擴張前期或得到治愈。(3)支氣管擴張形成期：此期在HRCT中可表現(xiàn)為廣泛的支氣管擴張，經(jīng)過長期治療病變無明顯改善，此期被認為是不可逆改變。因此早期診斷、積極治療支氣管擴張，可防止疾病的惡化。 單獨進行HRCT檢查診斷支氣管擴張的局限性在于：呼吸和心臟運動偽影，特別是心臟周邊區(qū)；對支氣管擴張三維顯示尚欠直觀，對兩下肺基底段、右中葉、左舌葉各肺段的精確定位欠準確；在顯示支氣管壁僵硬及支氣管壁不規(guī)則方面較支氣管造影稍差，對于支氣管壁增厚合并輕度柱狀支氣管擴張可以通過造影進一步確診。 2 胸部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 盡管目前HRCT仍是診斷支氣管擴張癥的首選檢查方法，但患兒接受檢查的同時也暴露于射線中，尤其是當患有慢性疾病的患兒需要重復檢查時，其輻射劑量可能有累積[14]。而MRI通過組織中氫質(zhì)子在磁場中發(fā)生磁共振的原理進行成像，無x線電離輻射，對人體安全無創(chuàng)。在囊性纖維化患兒的研究中，胸部MRI顯示的病變(如支氣管壁增厚、支氣管擴張、黏液栓塞等)與CT檢查結(jié)果有良好的一致性，尤其是在葉／段水平[15]。另一項研究顯示，所有胸部 CT發(fā)現(xiàn)合并有支氣管擴張的肺炎患兒，其MRI檢查結(jié)果均同樣發(fā)現(xiàn)有支氣管擴張表現(xiàn)[16]。最新的研究表明，胸部MRI檢查在診斷非囊性纖維化支氣管擴張中的敏感性和特異性高達97％和100％，與HRCT結(jié)果有高度的一致性，且可以避免射線輻射的危害[17]。 支氣管擴張患兒在MRI中亦表現(xiàn)有支氣管管徑的增寬、管壁增厚、黏液栓、囊狀改變等，且MRI對上述病變有較高的敏感性和特異性[14]。外周黏液栓是早期肺部疾病敏感的標志性改變，并可能進展為支氣管擴張。但在HRCT中，由于黏液與軟組織密度相近，因此外周黏液栓可能會被誤認為是血管影[18]|。而黏液的質(zhì)子密度高，其在MRI中顯示為長T2信號，因此MRI有助于提高對黏液栓塞的識別及與支氣管壁增厚的區(qū)分[19]。另有研究表明MRI發(fā)現(xiàn)的黏液栓評分與患者肺功能密切相關(guān)，且MRI評分與HRCT評分結(jié)果具有高度一致性[20]。 因此，胸部MRI作為一種準確的、無射線傷害的檢查手段，有助于發(fā)現(xiàn)早期肺內(nèi)病變，可能會逐步應用于臨床。但其空間分辨率差、檢查時間長、噪音大、費用高的缺點仍需要進一步改善。 3 肺通氣／灌注顯像 肺通氣／灌注顯像可用于評價不同肺段的通氣及血流灌注情況，雖然不能用于明確診斷支氣管擴張，但有助于評價功能受損的范圍。對于需要手術(shù)的患者，通過肺通氣／灌注顯像可以發(fā)現(xiàn)肺功能不可逆的病變部位，以確定需要手術(shù)切除的范圍。而對于肺葉切除術(shù)后的患者，還可以幫助評估殘余肺組織的功能情況。Pifferi等[6]研究發(fā)現(xiàn)肺通氣／灌注顯像與 HRCT及肺功能檢查的結(jié)果有很好的一致性，提示肺通氣／灌注顯像可能會成為診斷支氣管擴張的一項有效的檢查手段。但目前肺通氣／灌注顯像僅用于協(xié)助診斷某些復雜病例及對某些手術(shù)患者協(xié)助確定手術(shù)范圍，尚未廣泛應用于臨床工作，其對支氣管擴張的診斷價值仍有待于進一步研究。   4 肺功能 支氣管擴張癥作為一種慢性肺部疾病，病情的慢性進展可影響患兒的肺功能，進而影響其生存質(zhì)量，因此定期的肺功能檢查是評估患兒疾病狀態(tài)及預后的重要手段，同時也是評價治療方法療效的重要指標。 支氣管擴張患兒的肺功能常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，以第1秒用力呼氣量(FEVl)％降低為主，而最大肺活量(FVC)％正常或輕度降低，F(xiàn)EVl／FVC％下降。部分患兒肺功能也可能正常。40％一60％患兒可有氣道高反應性。新西蘭的一項對非囊性纖維化支氣管擴張患兒的研究表明，整體FEVl％以平均每年1.6％的速度下降，其下降程度與種族、有無杵狀指、胸廓畸形等有關(guān)[21]。Kapur等[22]研究顯示，影響支氣管擴張患兒FEVl的 主要因素包括急性發(fā)作住院的次數(shù)及診斷時的初始肺功能，而性別、潛在病因、受累肺葉的數(shù)目對FEVl％的影響很小。即使經(jīng)過治療，非囊性纖維化支氣管擴張患兒總體的肺功能仍有較顯著的下降，但相比之下囊性纖維化的患兒初始肺功能較好但下降速率快。支氣管擴張患兒的FEVl％水平與HRCT評分呈負相關(guān)[6]，而FEVl％、FVC％等肺功能參數(shù)與肺總體的HRCT評分相關(guān)性較局部的評分相關(guān)性更好，這也證實了肺功能參數(shù)反映了肺總體的變化情況。但 形態(tài)學病變重的患兒肺功能也可能是正常的，因此若全面評價支氣管擴張患兒的疾病狀態(tài)，仍需要結(jié)合肺功能及HRCT檢查的結(jié)果綜合考慮。小劑量紅霉素的應用可以改善支氣管擴張患兒的氣道高反應性及肺功能。而吸人激素治療可以明顯改善支氣管擴張患兒的FEVl％、FVC％及呼氣峰值流速％。對于手術(shù)治療支氣管擴張的患兒，術(shù)前FEVl％降低是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。  5 氣道炎癥指標檢測 盡管支氣管擴張癥的發(fā)病機制尚未完全明確，但支氣管壁的炎癥破壞與最終支氣管擴張的形成有密切的關(guān)系，因此對氣道炎癥指標的檢測有助于了解疾病的狀態(tài)，且對于進一步了解支氣管擴張的發(fā)病機制提供了臨床依據(jù)。目前公認的判斷氣道炎癥的指標不多，國內(nèi)外已開展了許多非侵入性的技術(shù)方法來檢測氣道炎癥，如呼出氣一氧化氮(fractional exhaled of nitric oxide，F(xiàn)eNO)、誘導痰液分析及呼出氣冷凝集液(exhaled breath condensate，EBC)中非揮發(fā)物質(zhì)的檢測等。 FeNO是一種簡單、方便、可靠、重復性好的無創(chuàng)評估氣道炎癥疾病的檢查方法。NO由氣道上皮細胞和炎癥細胞中的一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)生成，通過氣道合成的NO和肺泡所產(chǎn)生的NO混合在一起形成了可測量到的呼出氣NO。當氣道發(fā)生炎癥反應后，在腫瘤壞死因子、干擾素、白細胞介素等細胞因子的刺激下，NOS轉(zhuǎn)錄上調(diào)，F(xiàn)eNO水平升高。由于對嗜酸粒細胞性炎癥的敏感性，F(xiàn)eNO目前在支氣管哮喘的診斷及指導治療中得到了廣泛的應用，國外也有其在支氣管擴張癥中應用的研究，但文獻相對較少且尚無統(tǒng)一的結(jié)論。一些研究結(jié)果顯示，在穩(wěn)定期支氣管擴張患者，F(xiàn)eNO升高，也有研究顯示FeNO正?；蚪档汀iora[23]等研究表明支氣管擴張患者FeNO水平升高與疾病嚴重程度相關(guān)，與支氣管擴張程度無關(guān)。Folcy等[24]研究結(jié)果表明，在穩(wěn)定期支氣管擴張患者，氣道NO顯著低于正常對照組，肺泡NO和正常對照組大致相當。對于支氣管擴張的病因診斷，結(jié)合FeNO及鼻NO水平測定可以區(qū)分原發(fā)性纖毛運動障礙引起的支氣管擴張以及其他原因引起的支氣管擴張[25]，由于纖毛結(jié)構(gòu)及功能的異常，原發(fā)性纖毛運動障礙患者氣道的NO水平明顯降低。 誘導痰液分析是一種無創(chuàng)、可靠且有效評估氣道炎癥水平的檢查方法。對于非囊性纖維化支氣管擴張兒童，其痰液中的IL-8及腫瘤壞死因子-α水平與HRCT評分、癥狀及肺功能密切相關(guān)，可有效評估疾病的嚴重程度[26]。有研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴張癥患兒的誘導痰液及EBC中金屬蛋白酶-9水平明顯升高，且金屬蛋白酶-9的水平與FEVl％、FVC％呈負相關(guān)，與HRCT評分及每年肺部感染次數(shù)呈正相關(guān)[27]。 綜上所述，HRCT是目前診斷支氣管擴張癥的首選檢查方法，而胸部MRI是一種準確的、無射線的檢查手段，并且有助于發(fā)現(xiàn)早期肺內(nèi)病變，可能逐步應用于臨床。肺功能及氣道炎癥指標的檢查可以有效地評估疾病狀態(tài)。兒童早期的支氣管擴張是可逆的，因此及時準確的診斷和積極合理的治療，可防止形成永久性支氣管擴張。 參考文獻(略) 資料來源《國際兒科學雜志》2013年第40期第1卷：6-9頁 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