如此用藥算不算錯？ 

案例 1：某日上午 8:45，查房到 15 床，一眼望去發(fā)現(xiàn)床頭柜上放著幾片藥，走近一看原來是「羥考酮」。我問：早上 7 點的藥還沒有吃？家屬答：剛剛張某有點胸悶，忘了給他服藥。家屬急忙讓病人把藥服下。

案例 2：某日，接到腫瘤科某位護士長的電話，問：一次口服「羥考酮」30 mg，會不會有什么不良反應(yīng)？原來醫(yī)生開了如下醫(yī)囑：鹽酸羥考酮控釋片 30 mg q12 h，責(zé)任護士遵醫(yī)囑將 30 mg（3 片）羥考酮讓病人服下。事后醫(yī)生告知：此醫(yī)囑是想讓病人「羥考酮 10 mg  q12 h」口服，配的是 3 天的藥量。

案例 3：某日，檢查疼痛評估質(zhì)量，在某病區(qū)了解患者是否遵醫(yī)囑服藥。某床家屬認真作答：每天按時給病人吃「羥考酮」，半夜 3 點都會用手機鬧鈴提醒！問其服藥時間，答曰：下午 3 點，凌晨 3 點。

看了以上案例，其中算不算「用藥錯誤」，想必各位自有論斷。歡迎大家在文末留言討論。

關(guān)于用藥錯誤與藥物不良反應(yīng)的定義

正確的給藥要做到「5R 原則」，即：正確的病人（right patient）、正確的藥物（right drug）、正確的劑量 （right dose） 、正確的途徑 （right routine）、正確的用藥時間 （right time）。

《中國用藥錯誤管理專家共識》一文對用藥錯誤與藥物不良反應(yīng)的定義：

用藥錯誤：指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。用藥錯誤可發(fā)生于處方（醫(yī)囑）開具與傳遞；藥品儲存、調(diào)劑與分發(fā)；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等多個環(huán)節(jié)。其發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、給藥裝置等）和工作流程與系統(tǒng)有關(guān)。

藥物不良反應(yīng)：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。

用藥錯誤與藥物不良反應(yīng)同樣會導(dǎo)致患者傷害，二者是藥物不良事件的重要組成部分。區(qū)別在于，藥物不良反應(yīng)是藥品的自然屬性，一般而言，醫(yī)務(wù)人員無需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；而用藥錯誤屬于人為疏失，當(dāng)事人常需承擔(dān)一定的責(zé)任。

口服羥考酮需要注意的那些事 

羥考酮，通用名：鹽酸羥考酮緩釋片，英文名：OXYCONTIN。此藥乃 WHO「三階梯」中的第二、三階梯用藥，也是癌痛規(guī)范化治療示范病房所推薦的癌痛治療用藥，用于治療中、重度疼痛。

1. 按時按量服藥，動態(tài)評估勿忘

案例 1：要求病人 7:00 口服羥考酮，1 小時后 （8:00）護士需進行給藥后評估，如護士按規(guī)定進行評估就能及時發(fā)現(xiàn)病人未服藥現(xiàn)象。

按時給藥指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥，按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。羥考酮含有即釋和控釋成分，能雙相釋放，口服后即釋成分 1 小時內(nèi)起效，控釋成分 12 小時持續(xù)強效。特別提醒：羥考酮需整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨，不然會導(dǎo)致羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。

疼痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提，疼痛評估應(yīng)遵循「常規(guī)、量化、全面、動態(tài)」 的評估原則。我院對止痛藥給藥后評估時間規(guī)定為：注射給藥后 30 分鐘；口服給藥后 1 小時。也有這樣的規(guī)定：靜脈給藥后 15 min；皮下注射后 30 分鐘；口服給藥后 1 小時。具體要按照醫(yī)院制定的制度執(zhí)行。

2. 用法用量宜慎重，劑量滴定要掌握

案例 2：醫(yī)生醫(yī)囑開具錯誤是肯定的，也沒有進行劑量滴定。而作為責(zé)任護士，給藥前要進行評估，對于初次口服羥考酮的醫(yī)囑應(yīng)確認后再執(zhí)行。

阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。通過劑量滴定使患者使用最合適的劑量達到最佳的止痛效果，也就是說恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量能 12 小時控制患者的疼痛，且患者能很好的耐受。

理想的疼痛控制目標有三個「3」原則：

（1）數(shù)字評估法的疼痛強度 < 3 分；

（2）患者 24 小時爆發(fā)痛次數(shù) < 3（24 小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) < 3）；

（3）完成嗎啡劑量滴定時間最好在 3 天內(nèi)。

羥考酮的初始用藥劑量一般為 5 ～ 10 mg，每 12 小時服用一次。繼后，根據(jù)病情仔細滴定劑量，直至理想止痛。大多數(shù)患者的最高用藥劑量為 200 mg/12 h，少數(shù)患者可能需要更高的劑量，無極量限制，目前臨床最高劑量達到 2000 mg/q12 h。

3. 不良反應(yīng)雖不少，正確給藥也可防

案例 3：患者按時按量服藥，算不得用藥錯誤，但這樣的給藥時間不合理。凌晨正是睡眠的時間，把患者叫醒服藥，病人和家屬都會很累，在進入睡眠有需要時間。建議將用藥時間調(diào)整為 7:00-19：00、8:00-20:00，這樣比較合理。

阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分。

最嚴重的不良反應(yīng)是呼吸抑制，最初表現(xiàn)為過度鎮(zhèn)靜，進一步發(fā)展為呼吸抑制。如果正確使用則極少出現(xiàn)。呼吸抑制的解救治療：納洛酮 0.4 mg/1 ml 用 9 ml 生理鹽水稀釋，稀釋后總體積為 10 ml。緩慢靜注，每 30 ～ 60 秒給藥 1 ～ 2 ml（0.04 ～ 0.08 mg），直到癥狀改善。需要注意的是，納洛酮的治療目的是逆轉(zhuǎn)呼吸抑制而不逆轉(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛效應(yīng)，應(yīng)警惕快速納洛酮推注可能會引起長期服用阿片類藥物的患者出現(xiàn)疼痛危象。

還要注意降血壓作用，羥考酮可引發(fā)嚴重的低血壓癥狀，非臥床患者使用后，可能會出現(xiàn)直立性低血壓。休克患者、低血壓患者慎用。并要預(yù)防墜跌發(fā)生。

癌痛治療之三階梯五項原則

1. 口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。

2. 按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。

（1）輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID）。

（2）中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。

（3）重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。

在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

3. 按時用藥。指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。

4. 個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。

5. 注意具體細節(jié)。對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。