2016年3月，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)和英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(ICS)聯(lián)合發(fā)布了成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南，指南針對(duì)機(jī)械通氣原則，高碳酸血癥型呼吸衰竭的管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣的撤機(jī)等內(nèi)容共提出了82條推薦意見，重癥之聲對(duì)其推薦要點(diǎn)進(jìn)行介紹。

機(jī)械通氣的原則

機(jī)械通氣的模式

1、急診無創(chuàng)通氣應(yīng)選擇定壓型呼吸機(jī)（B級(jí)）。

無創(chuàng)通氣的接口選擇

2、全面罩通常作為無創(chuàng)通氣首選接頭（D級(jí)）。

急性高碳酸血癥型呼吸衰竭使用無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥

3、當(dāng)某些危險(xiǎn)因素存在時(shí)，會(huì)增加無創(chuàng)通氣失敗的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)考慮住入HDU或ICU（C級(jí)）。

無創(chuàng)通氣的監(jiān)測(cè)

4、所有類型的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭接受無創(chuàng)通氣治療時(shí)，氧濃度應(yīng)調(diào)節(jié)到使動(dòng)脈血氧飽和度維持在88%-92%（A級(jí)）。

5、氧源到面罩的距離應(yīng)盡可能的短（C級(jí)）。

無創(chuàng)通氣的濕化

6、無創(chuàng)通氣時(shí)，并非常規(guī)要求濕化（D級(jí)）。

無創(chuàng)通氣的鎮(zhèn)靜

7、無創(chuàng)通氣時(shí)，鎮(zhèn)靜藥只能在密切監(jiān)護(hù)下使用（D級(jí)）。

8、無創(chuàng)通氣時(shí)，靜脈輸注的鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物只能在HDU或ICU中應(yīng)用（D級(jí)）。

9、對(duì)于疼痛或者躁動(dòng)的病人，若不打算插管，但無創(chuàng)通氣又難以實(shí)施，可使用鎮(zhèn)靜/抗焦慮藥物控制癥狀（D級(jí)）。

痰液潴留

10、對(duì)于無法咳嗽導(dǎo)致痰液潴留的神經(jīng)肌肉疾病的病人，除了標(biāo)準(zhǔn)的物理治療外，還須機(jī)械輔助咳嗽（B級(jí)）。

11、對(duì)于咳痰困難（神經(jīng)肌肉疾病、胸廓疾?。┗蛱狄捍罅糠置冢?/span>COPD、囊性肺纖維化）病人，氣管切開可能有助于痰液清除（D級(jí)）。

有創(chuàng)機(jī)械通氣的模式

12、對(duì)于所有類型的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，都應(yīng)盡快使病人建立自主呼吸（C級(jí)）。

13、對(duì)于一些嚴(yán)重氣道梗阻病人，由于肌力弱導(dǎo)致無法觸發(fā)，慢性高碳酸血癥難以糾正，此時(shí)有創(chuàng)控制通氣仍須繼續(xù)進(jìn)行（C級(jí)）。

有創(chuàng)通氣策略

14、控制通氣時(shí)為了防止動(dòng)態(tài)性肺過度通氣，可通過延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（吸呼比 1：3或更高）并設(shè)置較低通氣頻率（10-15次/分）（C級(jí)）。

15、當(dāng)氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)，為避免較高氣道壓力，可能須要采用允許性高碳酸血癥（目標(biāo)PH 7.2-7.25）通氣策略（C級(jí)）。

16、碳酸肝酶抑制劑不建議常規(guī)用于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人 （C級(jí)）。

呼末正壓

17、外源性PEEP通常不應(yīng)超過12cmH2O（C級(jí)）。

有創(chuàng)機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜

18、鎮(zhèn)靜應(yīng)滴定到一個(gè)恰當(dāng)?shù)?/span>水平（B級(jí)）。

人機(jī)不同步

19、所有的躁動(dòng)病人都應(yīng)該考慮呼吸機(jī)不同步情況，包括無創(chuàng)通氣（C級(jí)）。

20、急性高碳酸血癥呼吸衰竭病人恢復(fù)期，呼吸機(jī)需求會(huì)發(fā)生變化，此時(shí)應(yīng)該不間斷地重新修改呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)（C級(jí)）。

氣管切開的作用和氣切時(shí)機(jī)選擇

21、不推薦啟動(dòng)有創(chuàng)通氣7天內(nèi)常規(guī)行氣管切開（A級(jí)）。

22、是否須要?dú)夤芮虚_以及氣管切開的時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)個(gè)體化（D級(jí)）。

急性高碳酸血癥型呼吸衰竭的管理

COPD急性加重導(dǎo)致的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭的預(yù)防

23、對(duì)于COPD急性加重導(dǎo)致的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭，應(yīng)控制給氧濃度使氧飽和度維持在88%-92%（A級(jí)）。

COPD急性加重患者的無創(chuàng)通氣

24、對(duì)于大多數(shù)COPD急性加重患者，最初應(yīng)給予最優(yōu)化的藥物治療并使氧飽和度維持在88%-92%（A級(jí)）。

25、當(dāng)持續(xù)PH小于7.35、二氧化碳分壓大于6.5kPa并繼續(xù)進(jìn)展，此時(shí)盡管已采用最優(yōu)化的藥物治療，仍應(yīng)開始啟動(dòng)無創(chuàng)通氣（A級(jí)）。

26、在能夠隨時(shí)安全完成氣管插管的條件下，單純的嚴(yán)重酸中毒不是無創(chuàng)通氣的禁忌癥（B級(jí)）。

27、當(dāng)有創(chuàng)通氣更合適時(shí)，不必因使用無創(chuàng)通氣而推遲有創(chuàng)機(jī)械通氣的施行（C級(jí)）。

28、應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)定期校準(zhǔn)使其保持標(biāo)準(zhǔn)化（C級(jí)）。

關(guān)于COPD應(yīng)用無創(chuàng)通氣的預(yù)后因素

29、單純高齡并不妨礙無創(chuàng)通氣的應(yīng)用（A級(jí)）。

30、應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)若出現(xiàn)生理指標(biāo)惡化，尤其是pH和呼吸頻率，可能提示須要改變管理策略，包括再次臨床評(píng)估、更換面罩、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和考慮進(jìn)一步氣管插管（A級(jí)）。

COPD無創(chuàng)通氣期間

31、當(dāng)pH和二氧化碳分壓正常或病人總體情況改善時(shí)可停用無創(chuàng)通氣（B級(jí)）。

COPD急性加重機(jī)械通氣的適應(yīng)征

32、嘗試優(yōu)化無創(chuàng)通氣方案后，酸中毒仍持續(xù)或繼續(xù)惡化，應(yīng)考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣（A級(jí)）。

33、呼吸停止或接近停止時(shí)，若通過手動(dòng)通氣或無創(chuàng)通氣不能快速恢復(fù)，應(yīng)行氣管插管（D級(jí)）。

34、急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人當(dāng)存在一些情況，例如嚴(yán)重面部畸形、固定的上氣道阻塞、臉部燒傷，導(dǎo)致無法使用無創(chuàng)通氣面罩時(shí)，應(yīng)行氣管插管（D級(jí)）。

35、經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師反復(fù)權(quán)衡利弊之后認(rèn)為機(jī)械通氣比無創(chuàng)通氣療效更好，此時(shí)應(yīng)考慮行氣管插管（D級(jí)）。

無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣對(duì)于COPD急性加重的療效

36、預(yù)后量表可能對(duì)于探討預(yù)后或有創(chuàng)通氣是否適宜有幫助，但這些量表卻很難評(píng)估個(gè)體病人的預(yù)后（B級(jí)）。

37、臨床醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到預(yù)后量表有可能會(huì)低估COPD急性加重有創(chuàng)通氣治療的生存率（B級(jí)）。

38、對(duì)于一個(gè)發(fā)作時(shí)需要輔助通氣的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，由于其再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)非常高，臨床醫(yī)師應(yīng)討論其將來再次發(fā)作時(shí)的管理策略（B級(jí)）。

急性哮喘

39、無創(chuàng)通氣不應(yīng)用于急性哮喘加重和急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人（C級(jí)）。

40、高碳酸血癥的急性發(fā)作或慢性高碳酸血癥急性加重都可能會(huì)導(dǎo)致慢性哮喘惡化，這種情況和COPD非常類似，可參照COPD的管理方案（D級(jí)）。

非囊性纖維化的支氣管擴(kuò)張

41、非囊性纖維化的支氣管擴(kuò)張病人，應(yīng)給予控制性氧療（D級(jí)）。

42、非囊性纖維化的支氣管擴(kuò)張病人，急性高碳酸血癥型呼吸衰竭時(shí)應(yīng)行無創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣的管理方案可參考COPD急性加重的管理方案（B級(jí)）。

43、各項(xiàng)生理指標(biāo)沒有嚴(yán)重異常的非囊性纖維化的支氣管擴(kuò)張病人，在依靠有創(chuàng)通氣之前可先嘗試無創(chuàng)通氣（C級(jí)）。

44、非囊性纖維化的支氣管擴(kuò)張病人，若臨床情況處于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭前兆，應(yīng)先評(píng)估病情急劇惡化的原因，然后決策是否須行有創(chuàng)通氣（C級(jí)）。

囊性纖維化

45、肺囊性纖維化病人出現(xiàn)急性高碳酸血癥型呼吸衰竭，推薦控制性氧療（D級(jí)）。

46、肺囊性纖維化病人須要輔助通氣時(shí)，可以選擇無創(chuàng)通氣（C級(jí)）。

47、肺囊性纖維化病人可以使用一些專門的物理療法幫助清除痰液（D級(jí)）。

48、肺囊性纖維化病人，微創(chuàng)氣管切開聯(lián)合無創(chuàng)通氣生存率高于有創(chuàng)通氣（D級(jí)）。

限制性肺疾病

胸廓疾病和神經(jīng)肌肉疾病

49、胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病合并急性高碳酸血癥型呼吸衰竭推薦控制性氧療（D級(jí)）。

50、當(dāng)胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病合并高碳酸血癥病人突然感到不適時(shí)通常建議嘗試無創(chuàng)通氣，不必等到酸中毒進(jìn)一步加重（D級(jí)）。

51、對(duì)于胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病病人，當(dāng)病情急性加重，肺活量小于1L和呼吸頻率大于20/min時(shí)，即使二氧化碳分壓正常，也應(yīng)考慮無創(chuàng)通氣（D級(jí)）。

52、對(duì)于胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病病人，建議控制通氣，因?yàn)橛|發(fā)可能會(huì)比較困難（D級(jí)）。

53、對(duì)于胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病病人，無創(chuàng)通氣失敗后應(yīng)立即氣管插管，除非病人不愿意或者是確實(shí)不適合有創(chuàng)通氣（D級(jí)）。

胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病的有創(chuàng)通氣

54、對(duì)于胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病病人，高年資醫(yī)生應(yīng)和家庭機(jī)械通氣治療師共同決策，特別是經(jīng)驗(yàn)缺乏或有創(chuàng)通氣指征模棱兩可時(shí)（D級(jí)）。

55、對(duì)于那些有條件進(jìn)行家庭通氣治療的胸廓疾病或神經(jīng)肌肉疾病病人，建議制定高級(jí)護(hù)理計(jì)劃，特別是病情進(jìn)展?jié)撛谟袆?chuàng)通氣可能性非常高時(shí)（D級(jí)）。

肥胖低通氣綜合征

56、肥胖低通氣綜合征合并急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人建議控制性氧療（D級(jí)）。

57、肥胖低通氣綜合征病人合并急性高碳酸血癥型呼吸衰竭時(shí)建議無創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣管理方案可參照COPD急性加重的管理方案（B級(jí)）。

58、對(duì)于一些住院的肥胖低通氣綜合征病人合并白天嗜睡、睡眠呼吸障礙和/或右心衰竭，即使不伴高碳酸血癥，仍建議無創(chuàng)通氣（D級(jí)）。

有創(chuàng)通氣的脫機(jī)

介紹

59、對(duì)于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，脫機(jī)之前，應(yīng)保證急性高碳酸血癥型呼吸衰竭急性加重的病因已經(jīng)解除、pH正常、慢性高碳酸血癥被糾正以及容量過負(fù)荷已處理（D級(jí)）。

60、左心功能不全病人建議根據(jù)BNP水平來指導(dǎo)容量管理（B級(jí)）。

脫機(jī)方法

61、準(zhǔn)備脫機(jī)時(shí)應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）。

62、一旦病人情況允許，應(yīng)盡快改控制通氣為輔助通氣（C級(jí)）。

63、有創(chuàng)通氣病人應(yīng)制定一份書面的脫機(jī)計(jì)劃（B級(jí)）。

準(zhǔn)備中斷機(jī)械通氣前的評(píng)估

64、拔管前應(yīng)進(jìn)行30分鐘自主呼吸試驗(yàn)（B級(jí)）。

65、拔管前應(yīng)考慮的因素包括氣道是否通暢、延髓功能、痰液分泌量和嗆咳能力（D級(jí)）。

拔管的預(yù)后

66、應(yīng)小心識(shí)別那些會(huì)增加拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的因素，并相應(yīng)采取一些輔助治療措施，如無創(chuàng)通氣或輔助咳痰（B級(jí)）。

脫機(jī)方案

67、雖然系統(tǒng)化的脫機(jī)流程已經(jīng)非?？煽苛?，但對(duì)于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人仍需小心謹(jǐn)慎（D級(jí)）。

68、急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人不建議使用程序化的脫機(jī)方案（D級(jí)）。

無創(chuàng)通氣在ICU的應(yīng)用

無創(chuàng)過渡通氣輔助脫機(jī)

69、COPD繼發(fā)急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，推薦使用無創(chuàng)過渡通氣幫助脫機(jī)（B級(jí)）。

70、其它原因的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，當(dāng)有條件應(yīng)用一些專門的技術(shù)和輔助咳痰，且各項(xiàng)指標(biāo)提示拔管成功的可能性很大時(shí)，無創(chuàng)過渡通氣可以縮短有創(chuàng)通氣的時(shí)間（D級(jí)）。

高風(fēng)險(xiǎn)病人的無創(chuàng)通氣

71、拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)很高的病人，建議拔管后預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)通氣（B級(jí)）。

無創(chuàng)通氣作為拔管后的補(bǔ)救治療

72、拔管后出現(xiàn)的無法預(yù)料的呼吸衰竭不建議常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)通氣（B級(jí)）。

73、COPD病人拔管后出現(xiàn)不可預(yù)料的呼吸衰竭，如果有條件行輔咳震排等一些專門的技術(shù)，可嘗試無創(chuàng)通氣（D級(jí)）。

醫(yī)護(hù)計(jì)劃和實(shí)施

無創(chuàng)通氣合適的護(hù)理環(huán)境

74、無創(chuàng)通氣應(yīng)由一位在ICU正式工作過的臨床醫(yī)師執(zhí)行（D級(jí)）。

75、護(hù)理環(huán)境的選擇應(yīng)根據(jù)急性高碳酸血癥型呼吸衰竭的嚴(yán)重程度和是否存在其他器官功能障礙（C級(jí)）。

76、無創(chuàng)通氣應(yīng)在有高級(jí)護(hù)理和密切監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行，而不應(yīng)在普通病房（C級(jí)）。

77、最初的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括很大的擴(kuò)展空間、預(yù)計(jì)20%的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人須要在2級(jí)或3級(jí)護(hù)理環(huán)境下管理（C級(jí)）。

姑息治療和高級(jí)護(hù)理計(jì)劃

78、臨床醫(yī)生實(shí)施無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣前應(yīng)已經(jīng)進(jìn)行過姑息治療（D級(jí)）。

79、跨學(xué)科的高級(jí)護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該是進(jìn)展期或晚期門診病人的常規(guī)管理的不可分割的部分。急性高碳酸血癥型呼吸衰竭發(fā)作期間護(hù)理計(jì)劃應(yīng)反復(fù)審核（D級(jí)）。

80、無創(chuàng)通氣可以為愿意接受有創(chuàng)通氣的病人爭(zhēng)取時(shí)間（D級(jí)）。

新療法

體外二氧化碳清除

81、如果存在以下情況，可以考慮體外二氧化碳清除：

   （1）盡管已經(jīng)嘗試肺保護(hù)性通氣策略優(yōu)化有創(chuàng)通氣，但嚴(yán)重的高碳酸血癥酸中毒（pH小于7.15）仍無法糾正（D級(jí)）；

   （2）當(dāng)行需要肺保護(hù)性通氣，但又不能允許高碳酸血癥存在時(shí)，例如合并腦損傷的病人（D級(jí)）；

（3）等待肺移植的有創(chuàng)通氣病人（D級(jí)）。

氦/氧通氣

82、急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人不建議常規(guī)行氦/氧通氣（B級(jí)）。