主講人：戈允申

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡科專家

曾治療過多位國內(nèi)外著名運(yùn)動員業(yè)余擔(dān)任國際膝關(guān)節(jié)骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)等多個(gè)運(yùn)動首席醫(yī)療管CEO

「復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 2015年中國醫(yī)院競爭力排名第12」

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出現(xiàn)過脫臼或糖尿病人有可能患有肩關(guān)節(jié)疾病

肩關(guān)節(jié)疾病的高危人群：

1. 中老年人；

2. 反復(fù)使用上肢的人群如羽毛球、排球、棒球愛好者及運(yùn)動員；

3. 受過創(chuàng)傷人群，比較典型的就是脫臼，第一次脫臼完，可能自己能復(fù)位，可能病人也不覺得有什么，可是在下次運(yùn)動或者輕微碰撞之后，它又出現(xiàn)脫臼，形成反復(fù)地、習(xí)慣性地脫臼和脫位。那么一旦出現(xiàn)反復(fù)性，就可能出現(xiàn)比較大的問題；

4. 身體其他疾病如腹部疾病等人群也會引起肩部疼痛；

5. 一部分肩周炎人群是糖尿病人群。

不是所有肩關(guān)節(jié)疼痛都是肩周炎,肩周炎只是其中一種

常見肩關(guān)節(jié)痛疼包括以下幾種：

1.肩峰撞擊綜合癥是臨床最多見的，數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肩周炎；

2.肩袖撕裂，屬于損傷性的毛病，不是普通的發(fā)炎，里面有根肌腱已經(jīng)斷裂；

3.肱二頭肌長頭腱損傷；

4.肩關(guān)節(jié)脫位，即反復(fù)脫臼；

5.凍結(jié)肩（即是肩周炎），現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上把肩周炎改名為凍結(jié)肩。

肩峰撞擊癥與肩膀受到撞擊無關(guān)

當(dāng)我說“肩峰撞擊癥”的時(shí)候，病人會問“我好像沒有撞過，為什么我會叫肩峰撞擊癥？”其實(shí)肩峰撞擊癥不是我們肩膀受到撞擊造成的，而是在于肩峰里面，肩峰跟肩峰下間隙當(dāng)中，產(chǎn)生的內(nèi)部撞擊造成的一系列問題。如上圖右下角圖，就是肩膀往上走的時(shí)候，肱骨頭往上頂，與肩峰這個(gè)骨頭發(fā)生碰撞，在這兩個(gè)間隙中，有個(gè)比較重要的結(jié)構(gòu)叫做肩峰下滑囊，撞得多可能會發(fā)炎，就會產(chǎn)生疼痛，所以這個(gè)疼痛不是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)這個(gè)大的關(guān)節(jié)當(dāng)中，而是發(fā)生在這個(gè)關(guān)節(jié)的上峰。這個(gè)肩峰撞擊癥在中老年人中非常常見，常見程度遠(yuǎn)超過我們所認(rèn)知的肩周炎（即凍結(jié)肩）。由于這個(gè)肩峰炎癥在肩峰下間隙當(dāng)中，不在肩關(guān)節(jié)內(nèi)，所以叫做肩峰撞擊癥。

先天因素也可能導(dǎo)致肩峰撞擊癥

肩峰撞擊癥發(fā)生原因：

1. 外傷引起，例如跌倒手撐造成肩峰與肱骨頭撞擊；

2.反復(fù)、過度上舉動作，用力過度導(dǎo)致勞損；

3.先天因素（如上圖右下圖），大家看肩胛骨中間那個(gè)黑的地方，我們叫做Type I，它比較平，下面那個(gè)是Type II，稍微有點(diǎn)彎曲，第3個(gè)是一個(gè)“鉤”字，屬于比較嚴(yán)重的三型肩峰。很多研究發(fā)現(xiàn)，這不是后天造成，是先天，肩峰生長的形態(tài)造成，那么像第三類這種鉤型的情況，更容易誘發(fā)肩峰撞擊癥。

側(cè)睡擠壓出現(xiàn)疼痛也可能是肩峰撞擊癥

肩峰下撞擊癥可能會出現(xiàn)幾個(gè)癥狀：

1.通過外展、觸摸、上舉投擲會出現(xiàn)疼痛；

2.睡覺時(shí)會有疼痛，嚴(yán)重會影響睡眠；

3. 在側(cè)睡時(shí)候一擠壓，會在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)發(fā)生非常嚴(yán)重的疼痛，有時(shí)候不能患側(cè)臥睡；

4.肩關(guān)節(jié)主動活動度下降。主動活動度即自己無法往上抬，但是醫(yī)生幫助抬起的話，還是可以基本的活動。

懷疑有肩峰撞擊癥，可以通過X片診斷

診斷方法：通過X片，有一個(gè)特殊的位置，跟外面肩關(guān)節(jié)的位置不太一樣，X片就可以看這個(gè)肩峰的形態(tài)是不是有骨贅形成，一旦發(fā)現(xiàn)有前面說的三型肩峰，很有可能就是肩峰撞擊癥。

做肩峰撞擊癥局部封閉治療不會產(chǎn)生依賴

治療方法：如果是單純的肩峰撞擊癥，我們排除其他嚴(yán)重?fù)p傷以后，早期通常可以吃點(diǎn)抗炎、消炎止痛的藥、做理療、冰敷，如果比較嚴(yán)重的疼痛，我們也可能在肩峰下做一些局封治療。其實(shí)肩峰撞擊癥做局封是打在肩峰下的關(guān)節(jié)間隙當(dāng)中，一般來說，會造成骨質(zhì)疏松，有些病人會擔(dān)心是不是會產(chǎn)生依賴，其實(shí)不會的，一般每周打一次，2-3次如果有緩解，那么說明可以使用局封來治療。有一部分人，2-3個(gè)月以上仍然沒有效果，影響工作、生活的時(shí)候，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性的凍結(jié)肩，可能就得考慮手術(shù)治療。

肩袖的功能在于維持肱骨頭穩(wěn)定，控制肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)

肩袖類似穿衣服的衣袖，包在這個(gè)肩的周圍，也叫旋轉(zhuǎn)袖，主要是包在肱骨頭上，包括四塊重要的肌腱，它的功能是維持肱骨頭穩(wěn)定，控制肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。

肩袖撕裂類似肩袖破了個(gè)大口子

導(dǎo)致肩袖損傷的因素：

1.多見于急性摔傷、跌倒損傷、上肢牽拉造成，（如上圖右圖）肩袖破了一個(gè)大口子；

2.上肢過頂運(yùn)動，如果肩峰撞擊癥更加嚴(yán)重下去，可能會出現(xiàn)肩袖撕裂；

3.三型肩峰和骨贅形成，擠壓肩袖，形成慢性磨損撕裂；

4.中老年人肩袖組織脆弱，更容易發(fā)生肩袖撕裂；

5.吸煙、糖尿病等其他因素。

從臨床的角度，肩關(guān)節(jié)疼痛是個(gè)非常折磨人的疼痛

肩袖損傷可能會出現(xiàn)幾個(gè)癥狀：

1. 反復(fù)肩痛，從臨床的角度來說，肩關(guān)節(jié)疼痛是個(gè)非常折磨人的疼痛，尤其是晚上疼痛會導(dǎo)致失眠，甚至不能患側(cè)臥睡；

2. 疼痛位于肩前上方，沿上臂外側(cè)放射或與活動影響有關(guān)，比如上舉外展；

3. 肌肉力量下降，比如上臂上舉時(shí)力量減弱；

4. 關(guān)節(jié)活動度根據(jù)不同程度來判斷，如果有些損傷并不是很大，但是它的炎癥比較厲害，它也可能會影響關(guān)節(jié)活動度。

    

核磁共振檢查是個(gè)較安全的檢查

診斷方法：通過臨床癥狀、病史、磁共振檢查、B超檢查。核磁共振通?？梢员容^清楚地看到肩袖的形態(tài)、有沒有撕裂，磁共振是個(gè)比較安全的檢查，不像X片有輻射，它是一種磁場，所以不用害怕，國內(nèi)磁共振檢查也比較便宜。

肱二頭肌長頭腱損傷的癥狀跟肩關(guān)節(jié)疼痛比較類似

什么叫做肱二頭肌：肱二頭肌有兩個(gè)頭（如上圖左圖），左邊上頭叫長頭，下方叫做短頭，所以叫做肱二頭肌，因?yàn)殚L頭是從關(guān)節(jié)當(dāng)中出來的，所以肱二頭肌長頭腱損傷的癥狀可能跟肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)疼痛比較類似，它從肩關(guān)節(jié)當(dāng)中跨出來以后，它在一個(gè)肱骨的結(jié)節(jié)間溝當(dāng)中行走，然后再走到下方，形成肌腹，因?yàn)殚L頭顧名思義比較長，在這么長的范圍當(dāng)中，就容易比短頭更容易受到損傷，所以很多人有可能在檢查過肩袖沒有問題，這種情況下就可能是肱二頭肌長頭腱損傷。

肌腱退變到一定程度，就有可能變成腱病

肱二頭肌長頭腱損傷包括腱病和撕裂：

如上圖右圖，發(fā)紅說明發(fā)炎了，如果肱二頭肌長頭腱發(fā)炎，骨骼骨性這個(gè)地方有一層腱鞘包裹，腱鞘容易發(fā)炎，磨損時(shí)間長久以后，可能出現(xiàn)退變，甚至出現(xiàn)腱病。隨著劉翔跟腱損傷以后，肱二頭肌長頭腱損傷為越來越多人所認(rèn)識，它跟肌腱的勞損、退變有關(guān)，肌腱退變到一定程度，就有可能變成腱病。腱病分為原發(fā)性和繼發(fā)性腱病，一般繼發(fā)性腱病更為多見。

腱病以外，還有腱撕裂，如果腱病損傷以后，質(zhì)地變差，磨損多了，就可能變?yōu)樗毫?。腱撕裂在老年人?dāng)中，我們在手術(shù)中就會發(fā)現(xiàn)二頭肌已經(jīng)完全斷掉，手術(shù)中根本找不到這個(gè)肌腱，斷掉之后它自行回縮下去，這叫完全撕裂。也有一部分是部分撕裂，我們可以看到這個(gè)肌腱的纖維變得疏松了，可能就說明有部分纖維已經(jīng)斷掉了，這也是比較典型的二頭肌腱的損傷。

導(dǎo)致肱二頭肌長頭腱腱病的因素：

1. 長頭腱在骨頭當(dāng)中有個(gè)比較長的行走結(jié)構(gòu)，在這個(gè)間溝里面反復(fù)磨損，時(shí)間久了就會容易出現(xiàn)損傷，甚至在結(jié)節(jié)間溝里面會發(fā)現(xiàn)骨刺形成；

2.反復(fù)過度使用；

3.年齡因素；

4.外傷因素，例如急性摔傷撞傷。

肱二頭肌長頭腱腱病的癥狀：

1.早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩關(guān)節(jié)活動受限；

2. 舉重物、上肢過頂、做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動作會產(chǎn)生疼痛加重；

3.夜間疼痛；

4.長頭腱完全斷裂者，上臂出現(xiàn)“鼓眼畸形”（如上圖右下圖）。

診斷方法：

通過運(yùn)動醫(yī)學(xué)?？企w格檢查、B超等方法。

相對于局封治療，沖擊波治療更容易被患者接受

治療方法：

1.早期口服非甾體抗炎藥物，做一些避免疼痛的動作，例如舉啞鈴等；

2. 慢性期考慮做局封治療或沖擊波治療（如上圖左下圖），沖擊波治療是一種簡單且不是創(chuàng)傷性的治療，相對于局封，很多患者更容易接受，可以針對一些肌腱病、肌腱疼痛、肌腱炎進(jìn)行治療；

3.頑固性、反復(fù)性疼痛、非手術(shù)治療效果不好可考慮做手術(shù)。

手臂無法外旋，可判定為凍結(jié)肩

凍結(jié)肩，即是肩周炎，是關(guān)節(jié)囊粘連引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，它分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性，即不明原因就發(fā)生了，這種情況在臨床上非常少見，更多見的是繼發(fā)性的僵硬、疼痛。繼發(fā)性即是繼發(fā)于例如肩峰撞擊癥、肩袖撕裂、腱病損傷等患者，時(shí)間久了，超過三個(gè)月甚至半年，他的肩關(guān)節(jié)會出現(xiàn)問題，關(guān)節(jié)囊會出現(xiàn)粘連，即會出現(xiàn)繼發(fā)性凍結(jié)肩。

所謂的凍結(jié)，即是不管主動也好，被動也好，活動度都會明顯減少，且尤其是外旋動作如果明顯受限的話，基本上可以判定為凍結(jié)肩，這個(gè)毛病多發(fā)于50-60歲人群，所以我們也叫“五十肩”，以女性為多發(fā)。

臨床上分為三期，首先為疼痛期，一開始可能活動度還可以，但非常痛，不明原因地痛，也沒有外傷、扭傷的病史。疼痛到一定時(shí)間，就會到凍結(jié)期，所謂的“凍結(jié)”就是卡住了，粘連了，沒辦法活動開，尤其是外旋活動受限了，最大的問題可能是沒辦法拿梳子梳頭了（如上圖右圖）。再過一段時(shí)間就出現(xiàn)解凍，有一部分凍結(jié)肩在一段時(shí)間后會慢慢緩解，它是一個(gè)自然的過程，但是大多數(shù)自然凍結(jié)的凍結(jié)肩仍然會出現(xiàn)后遺癥，比如說活動度不正常，有時(shí)候還會隱隱作痛。

糖尿病病人中凍結(jié)肩的發(fā)生率非常高

凍結(jié)肩高發(fā)人群：

1.50歲左右人群，原發(fā)性凍結(jié)肩病因尚未徹底闡明；

2.慢性損傷患者如閉合性顱腦損傷、帕金森癥；

3.糖尿病病人中凍結(jié)肩發(fā)生率非常高；

4.肩部創(chuàng)傷、手術(shù)后長期制動也可造成繼發(fā)性凍結(jié)肩。

原發(fā)性凍結(jié)肩非常少見

凍結(jié)肩的癥狀：

1.出現(xiàn)疼痛、夜間疼痛；

2.肩關(guān)節(jié)僵硬，它表現(xiàn)為主動或被動情況下的活動度明顯下降，尤其是外旋活動度下降；

3.肩前方肩袖間隙處壓痛；

4.診斷原發(fā)性凍結(jié)，通過MRI檢查排除其他問題，一旦排除所有可能，它就是表現(xiàn)為單純的關(guān)節(jié)粘連、活動下降，我們才能診斷為原發(fā)性凍結(jié)肩。

治療方法：

如果是原發(fā)性凍結(jié)肩，前面講到它有三期，是一種自限性的毛病，所謂“自限性”，就是它會自己好，但時(shí)間比較久，約有60%的病例，患肩活動度很難回復(fù)到跟對側(cè)一樣。

通常原發(fā)性凍結(jié)肩，我們不會要求馬上做手術(shù)，可先做保守治療比如局部按摩和口服非甾體類抗炎藥物，或沖擊波治療，再配合康復(fù)訓(xùn)練，幫助活動度改善。

但是如果活動下降特別明顯、疼痛特別顯著，可以考慮做微創(chuàng)手術(shù)。

肩痛雖難治，但是有辦法

我們醫(yī)生會用一個(gè)小小的內(nèi)鏡（如上圖），把它插到關(guān)節(jié)當(dāng)中，但這個(gè)內(nèi)鏡非常細(xì)，只有4毫米，手術(shù)完全可以在幾個(gè)小洞下進(jìn)行，看不到出血，就打了幾個(gè)小洞，一般主要1-2天住院、創(chuàng)傷比較小、疼痛也很輕。

上圖為我們在手術(shù)當(dāng)中拍的照片，首先是第一個(gè)圖（上圖左上圖），我們看到上面是花白的組織，這個(gè)組織叫做肩峰（剛才提到的肩峰撞擊癥），我們可以在手術(shù)中把這個(gè)肩峰的骨頭給磨掉；第二個(gè)圖（上圖右上圖）是手術(shù)中把撕裂的肩袖給完全定回去；（右下角圖）是凍結(jié)肩，手術(shù)中把可能存在的炎癥給打碎，促進(jìn)吸收，有可能損傷的腱病，刺激它再生的功能。

如果是肩峰下滑囊炎，我們采取局封治療，一針下去，馬上有明顯的緩解（如上圖）。

軟組織鐵扎技術(shù)，這種技術(shù)運(yùn)用在運(yùn)動人群中較多，它不是一種藥物成分，而是一種帶彈性的貼布，直接貼在皮膚上，有促進(jìn)皮膚筋膜下淋巴循環(huán)的功能，促進(jìn)消腫的過程，所以對于肩部周圍的軟組織損傷，它有比較好的使用效果。

肩關(guān)節(jié)功能自我評估法：

自由問答環(huán)節(jié)精選

網(wǎng)友撐傘：轉(zhuǎn)動肩響是什么情況呢？

戈：肩關(guān)節(jié)響聲不一定有疾病，因?yàn)楹芏嗳说年P(guān)節(jié)都會有響聲，但是如果響聲伴有疼痛，或時(shí)間久了會無力，可能就得看醫(yī)生了。

網(wǎng)友鄒穎：肩膀酸痛，去做按摩，按摩師說穴位不通。

戈：這個(gè)說法是中醫(yī)的說法，在西醫(yī)中沒有“穴位”的說法，肩膀酸痛去按摩有可能是肩膀本身疼痛，也有可能是肌肉的痛。

網(wǎng)友李恒輝：抬頭脖子會痛是肩周炎嗎？

戈：一般不太會是肩周炎，肩關(guān)節(jié)的問題一般跟抬頭問題無關(guān)。

網(wǎng)友阿廖沙：白領(lǐng)長期坐在辦公室，抬肩膀會響是凍結(jié)肩嗎？

戈：有響聲不一定是凍結(jié)肩，白領(lǐng)長期在辦公室頸肩部的肌肉勞損會多一點(diǎn)，頸椎病可能性比較大。

網(wǎng)友撐傘：肩韌帶松動是不是會造成肩轉(zhuǎn)動響呢？

戈：單純的韌帶松動不會引起明顯癥狀，肩周圍主要是肩、肌腱的問題。

網(wǎng)友有方：經(jīng)常游泳該注意點(diǎn)啥？

戈：做好充分熱身，如果有肩關(guān)節(jié)疼痛的情況，建議去醫(yī)院看一下，一般游泳如果傷到肩關(guān)節(jié)，可能更多地集中在肩鎖關(guān)節(jié)或肩部其他肌肉，要跟凍結(jié)肩進(jìn)行區(qū)別。

網(wǎng)友劉少躍：右手拿鼠標(biāo)，右肩和右手臂肱三頭肌酸，與肩關(guān)節(jié)痛疼有關(guān)聯(lián)嗎？

戈：可能跟姿勢包括長期坐姿、手和肩部的持續(xù)性發(fā)力有關(guān)，建議更換鼠標(biāo)例如人體生物力學(xué)的鼠標(biāo)，包括正確的姿勢，這是個(gè)比較大的話題。在這里提醒大家，控制好自己的時(shí)間、調(diào)整好自己的坐姿，如果發(fā)現(xiàn)頸肩或腰的問題，要及時(shí)就診。

網(wǎng)友阿旺：睡醒肩膀很痛，什么原因？

戈：原因有很多，一般肩關(guān)節(jié)出問題的話，晚上痛醒會比較可能。

網(wǎng)友鄒穎：經(jīng)常背單肩包的那一側(cè)經(jīng)常性酸痛。

戈：可以理解，因?yàn)楸车哪且粋?cè)受力比較重，肩部肌肉比較疲勞、勞損。

網(wǎng)友貝貝草~華賢：平時(shí)辦公室里面有什么簡單的動作可以預(yù)防或緩解凍結(jié)肩？

戈：先站起來，做些甩肩放松，但不要幅度過大，有個(gè)訓(xùn)練方法叫做鐘擺運(yùn)動，人可以俯身，順時(shí)針或者逆時(shí)針地旋轉(zhuǎn)上肢，另外可以做做爬墻（手扶著墻往上走）等的一系列運(yùn)動。

網(wǎng)友小魚：有高低肩怎么緩解？

戈：高低肩這種說法多數(shù)不在肩，可能在于骨盆和脊柱的問題。

網(wǎng)友木魚：感覺頸肩部和肩甲位置很緊，是什么問題？

戈：如果是肌肉的疼痛可以做些肩背部的伸展訓(xùn)練或熱敷來緩解癥狀。

網(wǎng)友老土：彈力帶對肩膀有好處嗎？

戈：對肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的改善是有幫助的，但要正確使用。

有方：長期坐平板支撐對肩膀有危害嗎？

網(wǎng)友戈：在肌肉力量還可以的情況下，一般不會有太大傷害，但姿勢不是特別正確的話，有可能拉上肩部周圍的肌肉。

網(wǎng)友阿旺：網(wǎng)上看到說側(cè)睡或反轉(zhuǎn)睡會影響到勁椎，嚴(yán)重還會影響肝臟，是不是呢？

戈：不一定，也許要咨詢肝臟外科醫(yī)生。但有些不良的睡姿包括枕頭太高的話，可能會影響到勁椎。

網(wǎng)友Amy：肩膀轉(zhuǎn)的時(shí)候到某個(gè)位置會卡住，咔嗒響，然后能過去，兩邊先后都有，運(yùn)動多了更明顯，特別不能受冷，這是怎么回事呢？

戈：響聲其實(shí)原因有很多，通常沒有疼痛的情況下，都不會有太多問題，有些人的關(guān)節(jié)天生就會響。如果是旋轉(zhuǎn)到某個(gè)位置有疼痛，這個(gè)時(shí)候就得具體看是哪個(gè)位置，如果是運(yùn)動多了明顯會出現(xiàn)問題，我覺得可能是運(yùn)動損傷。不能受冷有很多原因，軟骨受冷也會有這種酸痛的癥狀，你這種情況可以去檢查一下。

網(wǎng)友APRIL：我之前喜歡用右手提重物和書包，所以導(dǎo)致右肩經(jīng)常痛，而且右手經(jīng)常沒力，之前去鐵打按摩過，醫(yī)師說我右肩都變形了，它按摩敷藥過后好了很多，就看了一次，現(xiàn)在偶爾還覺得右手比較無力，需要繼續(xù)去中醫(yī)治療嗎？

戈：如果是背包或負(fù)重引起的，有時(shí)候并不是肩關(guān)節(jié)的問題，更多的是肩關(guān)節(jié)周圍比如說斜方肌，或是一些肌肉拉傷，那么做中醫(yī)治療，如果是肌肉問題，那么做做中醫(yī)治療沒問題，但一旦發(fā)生諸如凍結(jié)肩或者其他癥狀，還是要到醫(yī)院去明確診斷一下。

網(wǎng)友劉少躍：肩部無論有傷痛或不適，做俯臥撐會有影響嗎？

戈：俯臥撐是個(gè)比較好的訓(xùn)練，但是俯臥撐引起肩部疼痛的話，建議不要做。

網(wǎng)友貝貝草：肩和肩下手臂的肌肉有時(shí)候會自動快速地跳轉(zhuǎn)，會不會是鍛煉方式不當(dāng)？

戈：這個(gè)有可能是神經(jīng)肌肉的問題，也有可能是肌肉疲勞過度，但如果快速跳動過多的話，我們可以去做一下肌腱圖，看看肌肉本身有沒有問題。

網(wǎng)友茉莉飄香：在勁椎和肩中間痛也屬于肩痛范疇嗎？

戈：可能是肩背后面，肩胛骨，多數(shù)由于上段胸椎與勁椎夾在一起的勞損有關(guān)，這個(gè)比較多見的人群在于白領(lǐng)人群，這個(gè)嚴(yán)格來說不屬于肩周炎的范疇，但是臨床中也會比較多見。