第20160410期

作者/畢禮明  無(wú)錫市中醫(yī)院腎內(nèi)科

整理/《經(jīng)方》作者群整理義工團(tuán)隊(duì)

今天我和大家聊的是經(jīng)方治療慢性腎臟病的那些事。

非常感謝群主給我這次和大家一起學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。我準(zhǔn)備的題目是《經(jīng)方治療慢性腎臟病的那些事》，首先聲明我沒(méi)有《明朝那些事兒》的作者－當(dāng)年明月的才華。治療慢性腎臟病的那些事也是自己的一些思考，不一定很確切。

記得在大學(xué)本科期間我還是非常喜歡經(jīng)方的，雖然當(dāng)時(shí)基本功比較差，肚子里也沒(méi)有貨，但是記憶中還是有多次使用經(jīng)方治療的病例，如白虎湯治療我母親的糖尿病，半夏瀉心湯治療鄰居的胃炎。然而自從掌握了中醫(yī)內(nèi)科書(shū)上臟腑辨證的方法后，并且在工作中廣泛應(yīng)用臟腑辨證的方法，意想不到的事情發(fā)生了，自己竟然慢慢地對(duì)中醫(yī)喪失了信心。

為什么會(huì)變得如此呢？個(gè)人覺(jué)得都是臟腑辨證惹得禍。臨床上都是按照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的辨證分型去套在病人身上進(jìn)行處方用藥，可是臨床上很難見(jiàn)到和書(shū)本上一樣的病例，有時(shí)也是胡亂地開(kāi)出方子，這就帶來(lái)看不見(jiàn)也摸不到的臨床效果，得不到成就感的刺激何來(lái)信心？

非常慶幸地是去年開(kāi)始跟隨黃煌老師學(xué)習(xí)后，才發(fā)現(xiàn)經(jīng)方如此有魅力，有活力，有效果。黃煌老師曾經(jīng)講過(guò)經(jīng)方為什么不流行的三大原因：第一，不敢用。因?yàn)榻?jīng)方就是一把雙刃劍，用的好起效快，效如桴鼓；用的不好，貽害無(wú)窮。傷寒論中很多病是誤治、失治、不治的，有一部分原因就是沒(méi)有用對(duì)方。第二，不想用。經(jīng)方藥少價(jià)廉不掙錢(qián)，大家都不用經(jīng)方自然不會(huì)流行，這個(gè)我暫不做評(píng)論。第三，也是最主要的是不會(huì)用。不熟悉方證、藥證，不理解病人，不了解疾病，這會(huì)用經(jīng)方才奇怪！那怎么樣才能讓經(jīng)方用起來(lái)安全有效呢？黃老師認(rèn)為方證是規(guī)范，藥證是基礎(chǔ)，用經(jīng)方要辨人。今天我就和大家一起談一談經(jīng)方治療慢性腎臟病的那些事、那些方證、那些藥證以及那一群特殊的人。

我主要從五個(gè)方面聊一聊經(jīng)方治療慢性腎臟病。

慢性腎臟病簡(jiǎn)稱(chēng)就叫CKD，那今天聊的是經(jīng)方，但為什么先扯到這個(gè)問(wèn)題呢？因?yàn)檫@個(gè)發(fā)問(wèn)是個(gè)前提，如果中藥不能治療腎臟病，或者說(shuō)政策上規(guī)定不能使用中醫(yī)藥治療腎臟病，那就無(wú)從談起經(jīng)方治療了。眾所周知，慢性腎臟疾病非常流行、高度危害，常常呈慢性進(jìn)展，在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，中醫(yī)藥應(yīng)該大有施展空間。然后不幸的是2013年一個(gè)國(guó)際組織叫KDIGO制定了KDIGO指南，卻做出了一個(gè)不推薦使用草藥治療慢性腎臟病的建議，而且在分析原因時(shí)提出：因馬兜鈴酸有腎毒性，而一部分草藥含有馬兜鈴酸，另外草藥的有效性不確切不明確，故不推薦使用草藥治療慢性腎臟病。

然而這個(gè)邏輯推理水平似乎不符合一個(gè)國(guó)際組織的智商，但為什么又會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？我個(gè)人覺(jué)得主要是中西醫(yī)之間的差異性導(dǎo)致認(rèn)識(shí)上的偏見(jiàn)。我們傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更多地是從宏觀(guān)、整體、天人相應(yīng)、機(jī)體的機(jī)能、動(dòng)態(tài)角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病，而現(xiàn)在醫(yī)學(xué)更多的是從微觀(guān)、局部、個(gè)體、形態(tài)結(jié)構(gòu)、靜態(tài)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病和認(rèn)識(shí)人體。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在處理慢性腎臟病時(shí)也存在很多難以解決的問(wèn)題。比如說(shuō)CKD腎損害的進(jìn)展，病人出現(xiàn)的多個(gè)并發(fā)癥，病人生活質(zhì)量不高，在使用免疫抑制劑的同時(shí)出現(xiàn)很多不良反應(yīng)等等，這些都難以完美地解決。還有在西醫(yī)的治療過(guò)程中存在很多不確定的、爭(zhēng)議性的方案，例如何時(shí)開(kāi)始透析治療，選擇什么樣的方式透析治療，需要使用免疫抑制劑時(shí)，患者如何選擇不同種類(lèi)的免疫抑制劑等等。這些問(wèn)題，中醫(yī)藥其實(shí)完全有能力、有效果，或者說(shuō)可以干預(yù)這樣的問(wèn)題。

不管怎樣，我個(gè)人覺(jué)得目前并沒(méi)有充分的證據(jù)來(lái)證實(shí)不能使用中醫(yī)藥治療慢性腎臟病，但是我們?nèi)匀恍枰μ岣咧嗅t(yī)藥防治慢性腎臟病的效果。

我們當(dāng)前中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的療效和安全性均受到質(zhì)疑，這是多因素的結(jié)果，那我們應(yīng)該怎么辦？

我們需要進(jìn)一步做到的是：首先，我們需要進(jìn)行溝通。主要是要讓西醫(yī)更多地來(lái)了解和認(rèn)識(shí)中醫(yī)，尋找中西醫(yī)間的共同語(yǔ)言；另外，需要研究證實(shí)中醫(yī)藥的有效性和安全性。再者就是需要繼承和發(fā)展中醫(yī)藥。繼承中醫(yī)的理論方法，發(fā)展新的一些理論和方法；最后就是要轉(zhuǎn)化，將傳統(tǒng)中醫(yī)向現(xiàn)代臨床進(jìn)行轉(zhuǎn)化，這樣便有助于醫(yī)學(xué)問(wèn)題的溝通，并深入研究、繼承和發(fā)展中醫(yī)。

我個(gè)人覺(jué)得需要借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念。就要將傳統(tǒng)中醫(yī)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代疾病的治療方法。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)到臨床研究的雙向通路，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)應(yīng)該結(jié)合中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前已經(jīng)有很多中醫(yī)治療方法可以有效治療腎臟病，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠臨床使用，因此有必要將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的方法和理念借鑒到中醫(yī)防治腎臟病上來(lái)。

黃老師在經(jīng)方轉(zhuǎn)化方面做了完美和全面的工作，不光將方證與現(xiàn)代疾病聯(lián)系轉(zhuǎn)化了，還將經(jīng)方方證轉(zhuǎn)化為老百姓都能聽(tīng)得懂的語(yǔ)言、用得了的方法。

這里舉兩個(gè)方證在腎臟病的應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。

  · 桂枝茯苓丸 ·

第一個(gè)方是桂枝茯苓丸。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床角度來(lái)看，很多慢性腎臟病需要抗凝預(yù)防血栓，而抗凝治療，除預(yù)防心血管疾病外，也可以延緩腎臟病進(jìn)展。從中醫(yī)角度講，慢性腎臟病也存在瘀血證。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，后世認(rèn)為是經(jīng)典的活血化瘀方。黃老師總結(jié)其適用于氣上沖、少腹急結(jié)、肌膚甲錯(cuò)為特征的疾病，是東方的阿司匹林?；颊呖梢员憩F(xiàn)出面暗紅、舌紫暗、下肢皮膚粗糙、小腹疼痛。 黃老師認(rèn)為它可以用于腎臟病治療，黃老師也有這方面的驗(yàn)案。

  ·  真武湯  ·

第二個(gè)方是真武湯。真武湯在腎科非常常用，一部分CKD患者，尤其是中晚期慢性腎臟病患者常常出現(xiàn)濕盛陽(yáng)微的臨床表現(xiàn)。病人可表現(xiàn)為因貧血而面色白；小管間質(zhì)損害、尿液濃縮稀釋功能障礙發(fā)生夜尿增多、小便清長(zhǎng)；低蛋白血癥、球管失衡、水鈉滁留表現(xiàn)水腫，以上臨床表現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn)，因此具備面白、小便清長(zhǎng)、水腫等陽(yáng)虛證候。同樣一部分患者容易出現(xiàn)心下悸、頭眩、身眴動(dòng)、振振欲辟地癥候，這就符合真武湯證的病機(jī)和方證。

當(dāng)然還有一些治療方法上的轉(zhuǎn)化，如汗法、和法、下法治療慢性腎病，這些仍需要我們不斷的總結(jié)。

我們說(shuō)腎臟結(jié)構(gòu)特殊，血流豐富。它是一個(gè)排泄器官、調(diào)節(jié)器官，也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，這也帶來(lái)慢性腎臟病的特殊性。慢性腎臟病有三個(gè)特點(diǎn)：第一，它是有病因可尋，腎損害可能來(lái)自慢性腎炎、高血壓、糖尿病、藥物、結(jié)締組織病、感染等等。第二，慢性腎病也會(huì)在多因素作用下發(fā)生腎損害的進(jìn)展，腎功能的惡化，這是腎臟本身的病變。第三，CKD在疾病的進(jìn)展過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)很多的并發(fā)癥、合并癥。比如說(shuō)貧血、酸中毒、鈣磷代謝紊亂、高血壓、心腦血管疾病，還容易發(fā)生感染等等。正是CKD具有這種病腎臟病外的病因，腎臟本身的損害，腎臟病繼發(fā)病變?nèi)靥攸c(diǎn)，這樣的特點(diǎn)與體質(zhì)就是疾病的本質(zhì)，疾病就是腎臟病本身，證候就是辨證的證極為相似，這也符合黃老師提出的“?。C－人”的關(guān)系結(jié)構(gòu)。 

《經(jīng)方》雜志期待您的持續(xù)關(guān)

注及原創(chuàng)投稿~

jingfangzazhi@163.com