“HOP起源于美國核工業(yè)，眾所周知，核工業(yè)對安全的要求是特別嚴格的。”秦之剛告訴記者，“正因為經(jīng)歷了核工業(yè)的檢驗，我們GE對HOP的效果就更有信心了。”

　　根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在美國核工業(yè)涉及的安全事故中，80%以上的事故是由于人的因素造成的。HOP就是以控制人的錯誤為基礎(chǔ)的一種新的安全生產(chǎn)思維方式與管理哲學。

　　“多年來，GE一直在改進安全管理工作，從理念到措施，從未間斷過。但是直到推行HOP之前，我們發(fā)現(xiàn)，工傷事故率似乎難以有進一步的下降，處于一個平臺期。無論我們?nèi)绾瓮晟浦贫?，如何注重細?jié)，總有意外發(fā)生?！鼻刂畡偙硎?，“直到接觸HOP，我們才發(fā)現(xiàn)，也許是從一開始我們的理念就有問題?！?br>

　　具體而言，在試圖降低工傷事故率時，GE之前主要是采取措施使工人們“更關(guān)心”、“更專注于”他們正在從事的工作，從而降低工人犯錯的幾率。例如，將操作規(guī)程制定得細之又細，并要求工人倒背如流。但是，成效并不明顯。GE在接觸HOP之后，受到這種新的思維方式的影響，開始改變對工人的態(tài)度，以及公司對工人犯錯誤的反應。“我們不再因工人的錯誤而譴責或處罰他們，而是通過成立學習小組的形式，聆聽工人犯錯誤的經(jīng)過，并討論改進的方法。”秦之剛說，“我們發(fā)現(xiàn)，當工人看到管理者的改變后，他們更加愿意參與到安全生產(chǎn)工作中去。”

　　對此，GE的管理者們已經(jīng)達成了共識：讓工人與管理者共同討論，而不是管理者單方?jīng)Q定應該怎樣改進，能夠使討論結(jié)果獲得前所未有的“操作智慧”。

　　“經(jīng)過幾年的實施，我們切身體會到，HOP不僅僅是一種安全管理方法，更是一種全新的思維模式?！鼻刂畡偢嬖V記者，“HOP提示我們，人并不是機器，安全管理要充分考慮到人的本能和一些個人特質(zhì)?！?br>

　　“作為人，沒有不犯錯誤的。這是HOP的出發(fā)點?！鼻刂畡傉f，“我們不能將安全生產(chǎn)寄希望于每個人都不犯錯。在這種認識的基礎(chǔ)上，我們找出潛在的隱性錯誤，推測出工作中的不安全因素，最終避免事故發(fā)生。也就是說，企業(yè)的安全管理不應只盯著事故或不發(fā)生事故，應采取措施積極防御。我們應在工人的錯誤中學習和成長?！?br>

　　“犯錯誤是人的天性，哪怕是天才”，“事故每時每刻都在，只是等著被‘啟動’”，“安全不是沒有事故，是防御強度的體現(xiàn)”，“潛在的隱形錯誤是能夠被推測出來的”，“工作中的不安全因素是可以被避免的”……這些，是HOP的主要理念。

　　據(jù)秦之剛介紹，樹立理念是個漫長的過程，也是實施HOP的基礎(chǔ)。GE用了大量時間向管理者及工人去解釋這些理念，并逐漸使之接受、認可到產(chǎn)生共鳴。

　　首先，犯錯誤與犯規(guī)是兩個差別很大的概念，事故調(diào)查時卻往往把犯錯誤和犯規(guī)并為一個概念?！胺稿e誤是無意識的，犯規(guī)可能是無意識的也可能是有意識的，我做事故調(diào)查時先要區(qū)別兩者的不同。”秦之剛說。

　　秦之剛舉了個例子。工廠發(fā)生工傷事故后，往往第一時間就急著找出犯錯誤的工人，并進行根本原因分析，如采用問為什么的方法：為什么發(fā)生工傷?是新員工;為什么新員工發(fā)生工傷?是因為沒有培訓;為什么沒有培訓?是因為漏了這個人……關(guān)于事故根本原因的分析，主要是企業(yè)管理部門一心想找到事故根據(jù)并把犯錯誤的工人找出來，這樣，管理人員就可以寫出事故調(diào)查報告，并向上級匯報工作。

　　其實，工傷事故并不是由工人造成的，工人只是“啟動”了工廠里存在的潛在“危害”，使之發(fā)生了傷害。“換句話說，事故一直存在于工廠里，只是等著工人去‘啟動’它。”秦之剛表示。

　　其次，企業(yè)常常習慣于在事故發(fā)生后進行統(tǒng)一整改，如再次培訓全體工人，某崗位所有工人再次學習操作規(guī)程等，忽略了人的績效模式。

　　秦之剛說：“我們通常要求工人認真學習操作規(guī)程，按照標準流程作業(yè)，但到底有多少管理人員認真翻看過企業(yè)各個崗位的制度、規(guī)程、標準?有的制度并不合理，有的標準已經(jīng)不適用于現(xiàn)有設(shè)備，甚至于有的規(guī)程本身就有問題。這些問題、不合理性，就被我們稱之為工作偏差。工人本身是不能自行改變這些的，那就需要管理者與工人一起去修訂、完善。”

　　緊接著，秦之剛提出了安全績效的概念。安全績效是對于某人、機器或設(shè)備達到所期望結(jié)果的某種程度。如果與期望的結(jié)果相背離，就是出現(xiàn)了偏差，安全績效較低?！拔覀冊陂_展工作前，一定會對工作的安全性有一定預期，即安全水平高的情況。然而，不同的工人對這項工作的影響是不同的，通過管理者的安全管理，將出現(xiàn)低于預期但仍舊能夠確保安全的情況。久而久之，如果不持續(xù)加強安全管理，則有可能處于較危險的情況?！鼻刂畡傉f，“我們應注意與安全標準的偏移問題及積累效應，以確保在危險來臨之前及時整改?！?br>

　　再其次，要使企業(yè)管理者及工人都認識到，安全不是沒有事故，是防御強度的體現(xiàn)。

　　HOP提出，想要杜絕安全事故的發(fā)生，就需要建立完善的防御體系。那么，在事故發(fā)生前找出隱患，GE稱之為事故前調(diào)查，至關(guān)重要。

　　事故前調(diào)查的范圍很廣，包括識別并找出工廠中可能造成嚴重后果的活動或流程;找出一些小的征象，這些征象與整個系統(tǒng)的缺失或薄弱環(huán)節(jié)有關(guān)聯(lián);尋找一些容易讓人犯錯誤的“陷阱”，如設(shè)計上的缺陷等。

　　充分開展事故前調(diào)查，能夠幫助管理者找到問題所在，并針對識別出的問題或危害，建立起企業(yè)的防御體系。那么，HOP是如何構(gòu)建企業(yè)防御體系的呢?

　　秦之剛表示，一張危害熱圖(Hazards Heat Map)就可以了。

　　基于對問題及危害的認識，企業(yè)找出工廠中容易造成嚴重后果的危害，從操作頻率及危險性兩方面考慮，就可以制作一張危害熱圖。有了危害熱圖，企業(yè)可以為識別出的每一個危害逐級制定防御措施，并明確防御強度(SODs)。

　　“公司管理層和安全員如果想知道工廠的危害情況，看看危害熱圖就行。如果想要了解具體某種危害的控制措施，看防御強度就可以知道工廠現(xiàn)有哪些防護，現(xiàn)有防護在SODs中看上去是否足夠等。”秦之剛說。

　　事故調(diào)查中，企業(yè)可以將應用實施HOP時發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)缺失作為找出根本原因的參考?，F(xiàn)在，事故發(fā)生后，GE進行事故調(diào)查時，不再將犯錯誤的工人作為調(diào)查的主要對象或處罰對象，而是將事故背后的管理缺失或薄弱環(huán)節(jié)作為關(guān)注的重點?！肮と酥皇怯|發(fā)者，僅僅是觸動了長期積累到一定程度的某個問題。”秦之剛說。

　　還有一點需要注意的是，無論是危害熱圖還是防御強度，都不是一成不變的。只要發(fā)現(xiàn)需要改進或完善的地方，GE的管理者都會與工人一同研討、實驗，并將經(jīng)過實踐檢驗的內(nèi)容標注在上面。

　　“經(jīng)歷了核工業(yè)的檢驗，僅僅是我們實施HOP的原因之一。最重要的，是HOP對人的關(guān)注，對人都會犯錯誤的包容。”秦之剛說，“人是最不穩(wěn)定的因素，我們以前的安全管理常常會忽略這一點，HOP正好彌補了這一缺陷?！?/p>

（記者 韓歌）