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劉建林教授，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科主任?，F(xiàn)任中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)全國委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西分會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管學(xué)分會(huì)頸動(dòng)脈疾病專家委員會(huì)全國委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入專業(yè)委員會(huì)全國委員，國際卒中學(xué)會(huì)會(huì)員,陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)委員，陜西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)老年病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委，衛(wèi)計(jì)委頸動(dòng)脈支架技術(shù)培訓(xùn)專家，國家級科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)評審專家，陜西省事故鑒定委員會(huì)專家，國內(nèi)多家專業(yè)雜志編委。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）有60余年的經(jīng)驗(yàn)，是治療“金標(biāo)準(zhǔn)”；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）近20年，應(yīng)用普遍，微創(chuàng)，恢復(fù)快。國外是CEA遠(yuǎn)＞CAS，而國內(nèi)是CAS遠(yuǎn)＞CEA。這是為什么呢？

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）治療相對徹底，心肌梗死并發(fā)癥高，腦血管并發(fā)癥低，創(chuàng)傷相對較大。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）未去除病變，心臟并發(fā)癥低，腦血管并發(fā)癥高，創(chuàng)傷相對較小。那么，對于頸動(dòng)脈狹窄患者又應(yīng)該如何選擇呢？

臨床試驗(yàn)

• Wallstent；CAVATAS（first stage）

• SPACE；EVA-3S；ICSS（second stage）

• CREST（最新成果）——CAS腦梗死發(fā)生率高，CEA心肌梗死發(fā)生率高。

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄CEA和CAS療效比較：ACT1

背景：此前有臨床研究證實(shí)，帶栓塞保護(hù)的CAS是一項(xiàng)有效的治療手段，對于平均手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群體而言，可以替代CEA。

研究設(shè)計(jì)：

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄：指在納入研究前180天，患者無卒中或TIA發(fā)作。

主要終點(diǎn)：術(shù)后30天內(nèi)死亡、卒中或心肌梗死以及1年內(nèi)的同側(cè)腦卒中

次要終點(diǎn)：30天內(nèi)支架治療成功；30天內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療成功；復(fù)合事件指標(biāo)(CN損傷、血管損傷或創(chuàng)傷、出血、手術(shù)并發(fā)癥)；6、12個(gè)月內(nèi)無臨床驅(qū)動(dòng)的TLR；2、3、4、5年內(nèi)無同側(cè)腦卒中事件。

主要終點(diǎn)

CAS組終點(diǎn)事件發(fā)生情況并不劣于CEA組（3.8%vs.3.4%，P=0.011），單側(cè)95%CI的上限值為2.27%，比起預(yù)計(jì)的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)3%還低。

次要終點(diǎn)

結(jié)論

針對無手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，CAS的主要1年復(fù)合終點(diǎn)并不劣于CEA。在長達(dá)5年的隨訪中，非術(shù)中卒中、全部卒中及生存率均無顯著差異。長達(dá)10年的隨訪另一研究請見CREST研究，CREST2也進(jìn)一步探索支架治療與現(xiàn)代藥物治療的獲益比較。

CREST：頸動(dòng)脈狹窄治療CEA和CAS誰更優(yōu)？

頸動(dòng)脈狹窄的支架治療vs.動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療的長期結(jié)果

研究背景：CREST研究中將2502例頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者隨機(jī)分組接受支架治療或動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療。隨訪2.5年后發(fā)現(xiàn)，30天內(nèi)的卒中、心肌梗死（MI）或死亡及同側(cè)卒中發(fā)生率無差異。目前，我們將CREST研究的結(jié)果擴(kuò)展到10年。

主要長期終點(diǎn)：持久性——術(shù)后36天直到10年內(nèi)的同側(cè)卒中發(fā)生率。

研究設(shè)計(jì)：美國和加拿大117個(gè)研究中心的RCT。具有手術(shù)治療傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性和非癥狀性患者可入組研究。意向治療伴設(shè)盲終點(diǎn)判定。修訂原始CREST研究方案以評估CEA和CAS在10年內(nèi)的治療差異。

CREST10年隨訪情況如下：

主要長期結(jié)果

1607人完成，195人拒絕，700人因退出、死亡或此前已經(jīng)達(dá)到終點(diǎn)事件而未隨訪。長期隨訪的主要終點(diǎn)事件是術(shù)后36天到10年的同側(cè)卒中，CAS和CEA兩組的發(fā)生率分別為6.9%和5.6%，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.96）。一個(gè)有意思的現(xiàn)象是，無論是CAS還是CEA組，術(shù)后5年和10年的卒中發(fā)生率在癥狀性和無癥狀性的患者中是完全一致的。從手術(shù)到10年隨訪結(jié)束，兩組的主要復(fù)合終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、死亡）發(fā)生率也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（CAS11.8%vs.CEA9.9%，P=0.51），亞組分析的結(jié)果顯示兩組在主要復(fù)合終點(diǎn)事件上各亞組均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不過，把卒中和死亡作為復(fù)合終點(diǎn)事件時(shí)，CAS組的發(fā)生率高于CEA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。該終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier曲線顯示，兩組的差異幾乎完全發(fā)生在圍術(shù)期，之后兩條線基本平行。而對該終點(diǎn)事件所有亞組均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

通過該隨訪結(jié)果得出的結(jié)論是，對于癥狀性和非癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者來說，CAS和CEA的術(shù)后卒中發(fā)生率是相似的，年發(fā)生率在0.7%以內(nèi)。與以往的臨床研究不同，癥狀性狹窄不是手術(shù)后結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)。在10年的卒中和死亡復(fù)合終點(diǎn)事件上，結(jié)果支持CEA，主要原因是CAS圍術(shù)期并發(fā)癥過高。

ACT I和CREST的結(jié)果已經(jīng)公布，而現(xiàn)在對比藥物、CEA和CAS的CREST-2研究成了人們未來的新的期待。其實(shí)，關(guān)于CEA和CAS之爭，本就沒有絕對的誰強(qiáng)誰弱，有的患者更適合CEA，有的患者更適合CAS。做科研的目的本不該是爭強(qiáng)弱，而是不斷假設(shè)和求證，讓臨床醫(yī)生在決策的時(shí)候能夠更有依據(jù)和信心。

不過，把卒中和死亡作為復(fù)合終點(diǎn)事件時(shí)，CAS組的發(fā)生率高于CEA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。該終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier曲線顯示，兩組的差異幾乎完全發(fā)生在圍術(shù)期，之后兩條線基本平行。而對該終點(diǎn)事件所有亞組均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

長期再狹窄或血運(yùn)重建

再狹窄或血運(yùn)重建結(jié)果無差異。CAS組12.2%，CEA組9.7%（HR，1.24；95%CI，0.91~1.70）。

結(jié)論

通過該隨訪結(jié)果得出的結(jié)論是，支架或手術(shù)治療的術(shù)后卒中發(fā)生率相近，對于癥狀性和非癥狀性患者，均小于0.7%/年。與以往臨床研究不同，癥狀性狹窄不是手術(shù)后結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)。CREST研究中支架和手術(shù)治療的長期復(fù)合終點(diǎn)結(jié)果相似，對于患有嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病的老年患者而言，均是適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?0年內(nèi)的卒中和死亡復(fù)合終點(diǎn)結(jié)果差異支持手術(shù)治療方案，主要原因是支架治療后圍手術(shù)期卒中事件數(shù)較多。

單純頸動(dòng)脈狹窄CEA或CAS均可以。

臨床實(shí)際病例

• 高?！l(fā)癥多，死亡率高

• 復(fù)雜——操作困難，處理棘手，單一方法或手段受限制

復(fù)雜病例

我們的選擇原則

• 病變本身的性質(zhì)、程度

• 解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)

• 全身狀況（特別是心、腦、肺、腎）

• 醫(yī)生自身的能力

• 醫(yī)院的整體條件

• 醫(yī)療器械和耗材

病變程度

特殊情況

• 頸動(dòng)脈完全長段閉塞，不推薦手術(shù)

• 短段閉塞治療有爭議

• 重度狹窄短期內(nèi)閉塞，閉塞時(shí)間短，病變短，特別是對側(cè)病變重者，先處理閉塞段

解剖條件

患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及條件

• CEA

  對麻醉、術(shù)者、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)要求較高。合理應(yīng)用轉(zhuǎn)流管、補(bǔ)片、術(shù)中心腦監(jiān)護(hù)

• CAS

  對造影機(jī)、顯示器、耗材要求較高。注重術(shù)中腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢測。學(xué)習(xí)曲線短，上手快

幾點(diǎn)策略

• 嚴(yán)重鈣化、潰瘍、血栓形成，不做CAS

• 盡量精簡操作一次到位，避免不規(guī)范操作

• 選擇合適的腦保護(hù)裝置：遠(yuǎn)端腦保護(hù)適用于大多數(shù)病例，頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端迂曲嚴(yán)重、顱內(nèi)代償好的可用近端保護(hù)裝置

• 盡量單支架，避免多支架

• 圍術(shù)期保持循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

• 合理用藥：CAS圍術(shù)期充分抗凝，術(shù)后雙抗、降脂藥等

特殊病例病例一

頸動(dòng)脈次全閉塞，不規(guī)則斑塊、潰瘍斑塊。

——我們選CEA。

病例二

頸動(dòng)脈重度狹窄，潰瘍斑塊（附壁血栓）。

——我們選CEA。

病例三

雙側(cè)病變，一側(cè)較重，且為潰瘍、不規(guī)則斑塊，斑塊內(nèi)有龕影。

——先處理該側(cè)，選CEA。

病例四

頸部腫瘤放療術(shù)后狹窄；血管脆性增加，組織難以縫合。

——選CAS。

病例五

不規(guī)則斑塊，次全閉塞；預(yù)擴(kuò)后，置入支架（閉環(huán)）。

——分期處理，先造影，后支架。

并發(fā)癥

并發(fā)癥-心肌梗死

• CEA：從事CEA13年，術(shù)后發(fā)生心肌梗死并發(fā)癥1例

• CAS：從事CAS12年，未發(fā)生心梗并發(fā)癥

并發(fā)癥-腦卒中

• CEA：從事CEA13年，發(fā)生3例腦卒中并發(fā)癥，1例死亡。余經(jīng)藥物對癥處理，患者遺留功能障礙出院

• CAS：從事CAS12年，發(fā)生腦卒中并發(fā)癥10例，1例死亡

病例六

患者牛角弓、潰瘍斑。術(shù)中同軸技術(shù)操作，完成手術(shù)。術(shù)后患者一過性神經(jīng)功能障礙（考慮微栓）。積極藥物治療（尿激酶等），1周后康復(fù)出院。

萬幸：術(shù)前家屬拒絕CEA，要求微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后無進(jìn)一步損傷發(fā)生。

經(jīng) 驗(yàn)

• 完善評估心腦肺等臟器功能

• 綜合評估，合理選擇，不依賴單一術(shù)式

• 嚴(yán)格把握適應(yīng)證，藥物治療是基礎(chǔ)

• 根據(jù)病變情況，不勉強(qiáng)做，不貪功冒進(jìn)

• 相互協(xié)作是保障

總 結(jié)

• CEA、CAS每一項(xiàng)技術(shù)都有其適應(yīng)證且均伴有風(fēng)險(xiǎn)

• 嚴(yán)格遵循診療規(guī)范

• 手術(shù)操作規(guī)范、器材選擇合適、導(dǎo)管技術(shù)、外科技術(shù)合理應(yīng)用是關(guān)鍵

• 適合的方法，應(yīng)用于合適的患者，才能取得最好的療效

編輯 黃越

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