前言前面有一篇文章介紹了急性帶狀皰疹。大約10%-20%的急性帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，特別是老年人高發(fā)。 后遺神經(jīng)痛的治療很困難，最好的治療其實(shí)是在帶狀皰疹發(fā)病的急性期就積極進(jìn)行疼痛的治療。這篇文章介紹了已經(jīng)發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的相關(guān)知識(shí)。 文章中沒有提到當(dāng)其它治療方法無效的時(shí)候，還可以考慮脊髓電刺激這種治療方法，對(duì)于很多病人來說這是最后的治療手段，并且有不錯(cuò)的效果。
臨床綜合征帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是最難治療的疼痛綜合征之一。有10%左右的急性帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為此問題。帶狀皰疹的患者一部分會(huì)發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，而另一部分患者卻不會(huì)，其中的原因還不太清楚；但這種情況在老年人中更常見，而且在胸部神經(jīng)分布區(qū)域和三叉神經(jīng)分部區(qū)域的發(fā)生率較高。可以使得神經(jīng)變得脆弱的疾病，例如糖尿病，也可以讓病人更易發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。疼痛專家普遍認(rèn)為對(duì)于急性帶狀皰疹的積極治療可以幫助預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。 癥狀和體征當(dāng)急性帶狀皰疹造成的損傷愈合后，結(jié)痂會(huì)脫落，粉紅色的傷疤會(huì)逐漸色素減退和萎縮。這片皰疹影響到的表皮區(qū)域常常會(huì)有痛覺超敏，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)感覺減退，極少情況下會(huì)有感覺缺失。大部分的患者的感覺異常和疼痛會(huì)隨著皮膚損傷的愈合而消失。但在少量患者中，疼痛在損傷愈合后會(huì)一直持續(xù)。 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的疼痛是持續(xù)的鈍性疼痛，可以在運(yùn)動(dòng)或者受累表皮區(qū)域的刺激時(shí)加劇（圖1）。尖銳的、放電樣的神經(jīng)痛可以在持續(xù)的遲鈍性疼痛上疊加出現(xiàn)。部分患者還會(huì)提到燒灼樣的疼痛，讓人聯(lián)想到反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。
檢查對(duì)于大部分患者，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷是通過臨床信息來確定。檢查一般是用于評(píng)估其它并存的疾病，例如椎體壓縮骨折，或者用于明確其它可能的導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損的疾病。這些檢查包括基本的實(shí)驗(yàn)室檢查、直腸檢查、乳房X線檢查、膠原血管病檢查以及HIV病毒檢查。皮膚活檢可以在病史存在疑問的時(shí)候使用，幫助確認(rèn)之前是否為帶狀皰疹感染。 鑒別診斷對(duì)于所有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者，需要一個(gè)詳細(xì)的初始評(píng)估，包括病史和體格檢查，用來排除可以造成免疫系統(tǒng)損傷的隱匿性的或系統(tǒng)性疾病。評(píng)估可以在早期識(shí)別出可能導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)變化的臨床情況，包括脊髓炎或者病毒播散。其它導(dǎo)致胸部脊神經(jīng)分布區(qū)域疼痛的疾病包括胸椎神經(jīng)根性病變和周圍神經(jīng)病變。胸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)的紊亂也可以導(dǎo)致類似胸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的癥狀。當(dāng)疼痛區(qū)域位于三叉神經(jīng)第一支的區(qū)域時(shí)，臨床醫(yī)生一定要排除眼、耳、鼻和喉以及顱內(nèi)的疾病。 治療理想狀態(tài)下，建議所有患者接受快速和積極的急性帶狀皰疹治療，因?yàn)榇蟛糠痔弁磳＜叶颊J(rèn)為越早接受治療，越能夠阻止發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，特別是對(duì)于年齡大，伴有其他可能導(dǎo)致后遺神經(jīng)痛危險(xiǎn)因素的患者。當(dāng)一些患者已經(jīng)發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，推薦以下的治療方法。 普通鎮(zhèn)痛藥物抗驚厥的加巴噴丁是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的一線藥物。加巴噴丁的治療應(yīng)該在疾病早期就開始，這種藥物可以和神經(jīng)阻滯、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、其他鎮(zhèn)痛藥物以及抗抑郁藥物合用。加巴噴丁起始劑量為300mg睡前服用，然后以300mg的增量逐漸增加劑量，在副作用可以接受的情況下增加到直到3600mg/天的最大劑量（分兩次服用）。 普瑞巴林是一種加巴噴丁合理的替換藥物，能夠更好的被部分患者接受。普瑞巴林起始劑量為50mg，一天三次，在副作用可以接受的情況下增加到100mg，一天三次。普瑞巴林主要通過腎臟代謝，所以腎功能有損傷的患者要適當(dāng)減量。 卡馬西平在神經(jīng)阻滯和加巴噴丁都無效的嚴(yán)重神經(jīng)痛患者中可以考慮使用。如果使用這種藥物，需要嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，尤其是對(duì)于接受放化療的患者。苯妥因鈉是對(duì)于神經(jīng)痛有好處的藥物，但不能在可能患有淋巴瘤的患者身上使用，這種藥物可以導(dǎo)致一種假性淋巴瘤樣狀態(tài)，難以和真的淋巴瘤相鑒別。 抗抑郁藥物抗抑郁藥物是一種有用的輔助治療藥物。在短期內(nèi)，這類藥物可以顯著緩解這類患者中常見的睡眠紊亂。而且抗抑郁藥物在緩解神經(jīng)炎性疼痛方面有一定效果，阿片類藥物對(duì)這類疼痛治療效果較差。在抗抑郁藥物治療數(shù)周后，可以起到改善情緒的作用。在服用抗抑郁藥物期間要密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。這類藥物可以導(dǎo)致尿儲(chǔ)留和便秘，有可能會(huì)和帶狀皰疹脊髓炎的癥狀相混淆。 神經(jīng)阻滯當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)，使用局麻藥物和類固醇類藥物進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的硬膜外或交感神經(jīng)阻滯是合理的進(jìn)一步治療方案。這種方法緩解疼痛的具體機(jī)制還不清楚，也許和疼痛脊髓水平的傳輸調(diào)節(jié)機(jī)制相關(guān)。一般來說，神經(jīng)毀損性手術(shù)對(duì)這類疾病的治療成功率不高，應(yīng)該作為所有其他治療方法失敗后的最終治療手段。 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中扮演的角色地位不高，有時(shí)候帶來的害處要大于好處。對(duì)于強(qiáng)效、長效的阿片類藥物要慎重考慮（例如口服的嗎啡、美沙酮），效果可能不如進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯。許多帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者年齡較大，常合并多種多系統(tǒng)疾病，所以需要嚴(yán)密監(jiān)測阿片類藥物可能帶來的各種副作用（例如意識(shí)模糊或者暈厥可能導(dǎo)致患者摔倒）。膳食纖維和氧化鎂乳劑要和阿片類藥物一起服用，用于避免便秘。 輔助治療在疼痛區(qū)域進(jìn)行冰敷可以幫助部分病人緩解疼痛。熱療往往會(huì)加重患者的疼痛，也許是因?yàn)樵黾恿诵±w維的傳導(dǎo)；總之，如果患者冷敷無效的情況下，可以進(jìn)行嘗試。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和震動(dòng)療法對(duì)于部分患者可能有效。所有以上這些療法都風(fēng)險(xiǎn)較低，所以當(dāng)病人不想接受交感神經(jīng)阻滯或者不能忍受藥物治療的患者都值得進(jìn)行嘗試。局部的辣椒素治療對(duì)于部分患者也有效果，但是會(huì)造成使用部位的灼燒感，因此限制了其應(yīng)用。 并發(fā)癥和危險(xiǎn)盡管帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛本身并沒有其他特殊的并發(fā)癥，但是這種持續(xù)性的疼痛會(huì)造成嚴(yán)重的后果。如果對(duì)于疼痛無法進(jìn)行有效的治療，疼痛以及相伴隨的睡眠障礙和抑郁有可能會(huì)導(dǎo)致患者自殺。 臨床經(jīng)驗(yàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的疼痛十分嚴(yán)重，所以要在帶狀皰疹急性期就積極有效的進(jìn)行治療。如果發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，一方面要治療疼痛，同時(shí)也要關(guān)注患者的抑郁等情況。如果患者有嚴(yán)重抑郁，要進(jìn)行住院治療和防自殺保護(hù)。 |
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