近日，美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布了原發(fā)性腎上腺功能不全的診斷和治療指南，全文刊登在 2016 年 2 月的 Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 雜志中?，F(xiàn)將指南的推薦內(nèi)容摘要如下。

檢測對象和檢測方法

1. 對于極度虛弱的患者，如果存在無法解釋的提示原發(fā)性腎上腺功能不全（PAI）的癥狀或體征（血容量不足、低血壓、低血鈉、高血鉀、發(fā)熱、腹痛、色素沉著過度或者尤其是兒童患者中的低血糖），推薦進行診斷性檢測以排除 PAI。

2. 對于存在提示 PAI 癥狀或體征的患者，如果患者情況允許，推薦使用促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗來進行驗證性檢測。

3. 對于存在嚴重腎上腺功能不全癥狀或腎上腺危象的患者，推薦在診斷性檢測結(jié)果出來前立即給予合適劑量的氫化可的松（靜脈注射）治療。

最佳的診斷性檢測

1. 建議首選標準劑量（成人和 ≥ 2 歲兒童，250 μg；嬰兒，15 μg/kg；<2 歲兒童，125 μg）靜脈促腎上腺皮質(zhì)激素刺激（30 或 60 分鐘）試驗來確診腎上腺功能不全。如果 30 或 60 分鐘的峰值皮質(zhì)醇水平低于 500 nmol/L（18 μg/dL），則提示腎上腺功能不全。

2. 僅在促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏時，建議采用低劑量（1 μg）促腎上腺皮質(zhì)激素試驗來診斷 PAI。

3. 如果無法進行促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗，建議采用清晨皮質(zhì)醇 <140 nmol/L（5 μg/dL）結(jié)合 ACTH 作為腎上腺功能不全的初步診斷。

4. 推薦通過血漿 ACTH 測定來確診 PAI。樣品可在進行促腎上腺皮質(zhì)激素試驗時與基線樣品同時獲取，或與清晨皮質(zhì)醇樣本同時獲取。對于確診皮質(zhì)醇缺乏的患者，如果血漿 ACTH> 參考范圍上限值的 2 倍，則符合 PAI 診斷。

5. 推薦在 PAI 時同步檢測血漿腎素和醛固酮水平，以確定是否存在鹽皮質(zhì)激素缺乏。

6. 建議對所有確診患者明確 PAI 的病因。

成人原發(fā)性腎上腺功能不全的治療（糖皮質(zhì)激素替代治療）

1. 推薦所有確診 PAI 的患者接受糖皮質(zhì)激素治療。

2. 建議使用氫化可的松（日劑量 15-25 mg）或醋酸可的松（日劑量 20-35 mg），每天分 2-3 次口服；清晨睡醒時給予單日最大劑量，之后在午后（午飯后 2 小時，每日兩次方案）或者中午和下午給藥（每日三次方案）。更高的給藥頻率以及個體化劑量方案可能對個別患者有益。

3. 作為氫化可的松的替代方案，建議使用潑尼松龍（3-5 mg/d），每天分 1-2 次口服，尤其是對于依從性較差的患者。

4. 不建議使用地塞米松治療 PAI，因為劑量滴定困難可能會導(dǎo)致庫欣綜合征樣不良反應(yīng)。

5. 建議采用臨床評估來監(jiān)測糖皮質(zhì)激素替代治療，包括體重、體位性血壓、精力水平、糖皮質(zhì)激素過多征象。

6. 不推薦對糖皮質(zhì)激素治療進行激素水平監(jiān)測，或者僅根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整治療。

PAI 中的鹽皮質(zhì)激素替代治療

7. 推薦所有確診醛固酮缺乏的患者接受氟氫可的松進行鹽皮質(zhì)激素替代治療，而不限制食鹽攝入。

8. 推薦通過臨床評估（鹽分需求、體位性低血壓或水腫）和血電解質(zhì)檢測來監(jiān)測鹽皮質(zhì)激素替代治療。

9. 對于接受氟氫可的松時發(fā)生高血壓的患者，建議減少氟氫可的松劑量。

10. 如果血壓仍然難以控制，建議開始抗高血壓治療并繼續(xù)給予氟氫可的松。

脫氫表雄酮替代治療

11. 對于接受糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素替代治療后仍存在性欲低下、抑郁癥狀和 / 或精力不佳的女性 PAI 患者，建議嘗試使用脫氫表雄酮（DHEA）替代治療。

12. 建議 DHEA 初始治療 6 個月，如果患者在 6 個月后未出現(xiàn)穩(wěn)定獲益，則應(yīng)停用 DHEA。

13. 建議在每日給予 DHEA 替代劑量前測量清晨血清 DHEA 硫酸鹽（DHEAS）水平來監(jiān)測 DHEA 替代治療。

妊娠期治療

14. 建議妊娠期 PAI 患者監(jiān)測糖皮質(zhì)激素替代治療過度和不足的臨床癥狀和體征（如正常體重增加、疲勞、體位性低血壓或高血壓、高血糖），并至少每三個月內(nèi)檢查一次。

15. 建議根據(jù)個體的臨床情況增加氫化可的松劑量，尤其是在妊娠的后三個月。

16. 對于妊娠期 PAI 患者，建議首選氫化可的松，可選醋酸可的松、潑尼松龍或強的松，不建議使用地塞米松，因其無法經(jīng)胎盤滅活。

17. 在產(chǎn)程活躍期，推薦給予應(yīng)激劑量氫化可的松，類似于在大手術(shù)時的使用。

兒童時期的治療和監(jiān)測

18. 對于 PAI 患兒，建議分 3-4 次給予氫化可的松（初始日劑量 8 mg/m2），并可根據(jù)個體需要調(diào)整劑量。

19. 對于 PAI 患兒，建議避免使用合成的長效糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍、地塞米松）。

20. 建議通過臨床評估來監(jiān)測糖皮質(zhì)激素替代治療，包括生長速度、體重、血壓和精力水平。

21. 對于確診醛固酮缺乏的 PAI 患兒，推薦使用氟氫可的松治療（初始劑量 100 μg/d）。對于未滿 12 個月的嬰兒，推薦輔予氯化鈉。

PAI 患者腎上腺危象的管理和預(yù)防

1. 對于疑似腎上腺危象的患者，推薦立即給予腸外注射 100 mg 氫化可的松（兒童劑量 50 mg/m2），然后給予適量補液以及 200 mg 氫化可的松（兒童劑量 50-100 mg/m2）/24 小時（連續(xù)靜脈輸注或 6 小時一次注射）；兒童應(yīng)根據(jù)年齡和體表面積確定合適劑量。

2. 如果無法使用氫化可的松，建議使用潑尼松龍?zhí)娲５厝姿蓛H作為無其他糖皮質(zhì)激素可用時的選擇。

3. 為預(yù)防腎上腺危象，建議根據(jù)疾病的嚴重程度或應(yīng)激強度調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。

4. 建議進行患者教育，內(nèi)容涉及應(yīng)激事件中的糖皮質(zhì)激素調(diào)整以及腎上腺危象預(yù)防策略，包括糖皮質(zhì)激素腸外自行或他人協(xié)助緊急給藥。

5. 推薦所有患者配備類固醇應(yīng)急卡和醫(yī)療警報標識，以提醒醫(yī)療保健人員需要增加糖皮質(zhì)激素劑量來避免或處置腎上腺危象，以及在緊急情況下立即給予腸外類固醇治療。

6. 推薦所有患者配備糖皮質(zhì)激素注射包并學(xué)會如何使用，以便應(yīng)對緊急情況。

其他監(jiān)測需求

1. 對于成人和兒童 PAI 患者，建議至少每年接受內(nèi)分泌專家或有內(nèi)分泌專業(yè)知識的醫(yī)療保健提供者監(jiān)測一次，嬰兒至少每 3-4 個月監(jiān)測一次。

2. 建議每年評估 PAI 患者替代治療過度和不足的癥狀和體征。

3. 對于未排除因自身免疫所致 PAI 的患者，建議定期篩查自身免疫疾病，最佳間隔時間尚不明確，可每年進行一次。篩查包括甲狀腺疾病、糖尿病、卵巢早衰、乳糜瀉、自身免疫性胃炎伴維生素 B12 缺乏。

4. 建議開展關(guān)于在合并其他疾病、發(fā)熱和應(yīng)激時增加糖皮質(zhì)激素劑量的患者教育，內(nèi)容包括誘發(fā)癥狀和體征的識別以及在腎上腺危象發(fā)生前應(yīng)采取的措施。

5. 建議為單基因遺傳病所致的 PAI 患者提供遺傳咨詢。

責(zé)任編輯：張開平；圖片：Shutterstock.com