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題目

一、男性，35 歲。汽車撞傷左季肋區(qū) 4 小時，神志模糊，體溫 37.5℃，脈搏細弱，血壓 60/40 mmHg, 全腹壓痛，無反跳痛，無尿。

1. 首先考慮的診斷是

A. 神經源性休克

B. 感染性休克

C. 中度低血容量性休克

D. 重度低血容量性休克

E. 變態(tài)反應性休克

2. 首選的藥物治療是

A. 靜脈用強心藥物

B. 立即手術

C. 迅速補充平衡鹽溶液

D. 利尿劑改善腎功能

E. 應用抗生素

二、不屬于糖皮質激素類藥物抗休克作用機制的是（2015）

A. 抑制炎性細胞因子釋放

B. 增強心肌收縮力

C. 擴張痙攣收縮的血管

D. 穩(wěn)定溶酶體膜

E. 中和細菌外毒素

答案

一、D、C

二、E

休克

是機體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，多種病因引起的綜合征。

可分為低血容量性休克（創(chuàng)傷和失血）、感染性、心源性、過敏性、神經性休克，前兩種最常見。

一、發(fā)病機制

（一）微循環(huán)的變化

  1. 微循環(huán)收縮期

血管平滑肌收縮以保證重要器官血供，微循環(huán)「只進不出」。

  2. 擴張期

動-靜脈短路及直接通路大量開發(fā)，微循環(huán)「只進不出」。

  3. 衰竭期

局部血液淤滯，微血栓形成。

（二）代謝改變

  1. 無氧代謝引起代謝性酸中毒

乳酸升高。

  2. 能量代謝障礙

應激狀態(tài)。

（三）炎癥介質釋放和缺血再灌住損傷

  1. 嚴重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機體釋放過量炎癥介質形成「瀑布樣」連鎖放大反應；待血流恢復后會大量進入血液循環(huán)，導致「再損傷」。

  2. 代謝性酸中毒和能量不足影響細胞各種膜的屏障功能。

（四）內臟器官的繼發(fā)性損害

  1. 肺：ARDS。

  2. 腎：ARF。

  3. 腦：腦水腫、ICP↑、腦疝等。

  4. 心：心肌損害、壞死。

  5. 胃腸道：胃應激性潰瘍、黏膜上皮細胞屏障功能受損，腸源性感染。

  6. 肝：實質損害、代謝紊亂、酸中毒。

二、臨床表現(xiàn)與監(jiān)測

（一）分期

（二）監(jiān)測

  1. 一般監(jiān)測

精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤，BP（收縮壓小于 90 mmHg，脈壓小于 20 mmHg），脈率，尿量（尿量是監(jiān)測休克是否糾正的重要指標，休克早期尿量 < 25="" ml/h，30="" ml/h="">

休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）計算，幫助判定休克的有無及輕重，指數(shù)為 0.5 多提示無休克，> 1.0～1.5 提示有休克，> 2.0 為嚴重休克。

2. 特殊監(jiān)護

（1）中心靜脈壓（CVP）

右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力，可反映全身血容量與右心功能之間的關系，正常值為 5～10 cmH₂O；

低于 5 cmH₂O 提示血容量不足，高于 15 cmH₂O 提示心功能不全、血管過度收縮，高于 20 cmH₂O 提示有充血性心力衰竭。

（2）肺毛細血管楔壓（PCWP）

可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)；正常值為 6～15 mmHg。

（3）心排出量（CO）

CO = 心率 × 每搏排出量，正常值為 4～6 L/min。

（4）心臟指數(shù)（CI）

CI = 心排出量 ÷ 體表面積，正常值為 2.5～3.5 L/（min·m²）。

（5）DIC 的檢測

PLT ＜ 80 x 10⁹ /L；

凝血酶原時間比對照組延長 3 秒以上；

血漿纖維蛋白原 ＜ 1.5 g/L 或進行性↓；

3P 試驗（+）；

血涂片中破碎 RBC 超過 2%。

5 項中 3 項陽性，結合臨床表現(xiàn)可確診。

（6）其他

動脈血氣分析、胃腸粘膜內 pH。

三、治療原則

1. 急救

創(chuàng)傷制動，大出血止血等；采取頭和軀干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～20° 的特殊體位。

2. 補充血容量

糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關鍵。

3. 積極處理原發(fā)病

4. 糾正酸堿平衡失調

寧酸毋堿。

5. 血管活性藥物的應用

多為提高血壓，需在充分補液擴容的前提下應用。

（1）血管收縮劑

多巴胺最常用，小劑量，為維持血壓時，可小劑量多巴胺 + 其他縮血管藥物；

多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、間羥胺（阿拉明）、異丙基腎上腺素。

（2）血管擴張劑

α 受體阻斷劑、抗膽堿能藥。

（3）強心藥

興奮 α 受體和 β 受體兼有強心功能的藥物。

6. 治療 DIC 改善微循環(huán)

7. 糖皮質激素和其他藥物的應用

低血容量性休克

常因創(chuàng)傷大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，失血超過 20% 全身血量，導致有效循環(huán)量降低引起。

一、臨床表現(xiàn)

血壓低，心率快，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

二、治療原則

1. 補液

（1）補充血容量

晶膠同輸，膠體液恢復血容量效果較好。

（2）輸血

可結合 CVP 和 BP 指導補液

2. 止血

感染性休克（septic shock）

可繼發(fā)于以釋放內毒素的格蘭陰性菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內毒素性休克。

常見病原菌：金葡菌，鏈球菌，大腸埃希菌等。且常發(fā)生 SIRS。

一、全身炎癥反應綜合征（SIRS）

T ＞ 38 ℃ 或 ＜ 36℃；

HR ＞ 90 bpm；

R ＞ 20 bpm 或過度通氣，PaCO₂ ＜ 32.3 mmHg；

WBC ＞ 12 × 10⁹ /L或 ＜ 4 × 10⁹ /L，或未成熟 WBC ＞ 10%。

二、臨床表現(xiàn)

三、治療原則

休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染。休克糾正后，著重治療感染。

1. 補充血容量

首要治療，應先晶后膠。

2. 控制感染

3. 糾正酸堿平衡

4. 心血管藥物的應用

山崀宕堿，多巴胺等。

5. 糖皮質激素治療

用于緩解 SIRS，抑制炎癥介質釋放；穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜；增強心肌收縮力；抑制補體和激肽的活化。

應早期、大量、短期應用。

6. 其他

營養(yǎng)支持，對并發(fā) DIC、重要器官功能障礙的處理。

心源性休克

 一、病因

心臟功能極度減退，排血功能衰竭 → CO↓ → BP↓ → 急性周圍循環(huán)衰竭，急性心梗為最常見的病因。

二、臨床表現(xiàn)

1. 原有的基礎心臟病

AMI（并發(fā)乳頭肌功能不全、斷裂可有心尖區(qū)收縮期雜音）。

2. 明顯體循環(huán)衰竭表現(xiàn)

即休克的表現(xiàn)。

3. 血流動力學指標

BP↓、CVP↑、CO↓。

三、診斷

就是心力衰竭。

四、治療

同低血容量性休克、心衰的治療。

過敏性休克

一、臨床表現(xiàn)和診斷

1. 接觸過敏原；

2. 短時間內面色蒼白，情緒緊張，神志改變；

3. 休克表現(xiàn)，BP 下降；

4. 過敏史。

二、治療

 1. 立即停止接觸過敏原。

2. 皮下注射腎上腺素 0.5～1.0 mg，必要時重復。

3. 抗過敏藥物：靜注地塞米松 15～20 mg，氫化可的松 200～400 mg 靜滴。

4. 必要時用多巴胺升壓。

5. 保持呼吸道通暢 （過敏時可有喉頭水腫導致窒息），給氧。

6. 嚴密監(jiān)測生命體征，調整用藥。

題目解析

第一題 

1. D，按休克分期標準，本例血壓 60 mmHg，為重度休克，結合左季肋區(qū)撞擊史，最可能是脾破裂所致低血容量性休克； 

2. C，無論何種類型休克，急救首選補充血容量，本例為脾破裂所致低血容量性休克，應快速輸入平衡鹽溶液，邊抗休克邊準備手術。

第二題 E，糖皮質激素的抗感染性休克的作用有：抑制炎癥介質釋放；穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜；增強心肌收縮力；抑制補體和激肽的活化，應早期、大量、短期應用。