類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療概要：

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能。早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案和功能鍛煉。RA的治療仍以藥物治療為主，輔以外科治療和心理、康復(fù)治療等。RA藥物治療包括非甾體類抗炎藥、DMARDs、糖皮質(zhì)激素和生物制劑。免疫吸附、血漿置換和細胞凈化治療可用于頑固性RA治療。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的詳細治療：

　　治療：由于本病的病因不明。目前臨床上尚缺乏根治本病的方案以及預(yù)防本病的措施。

　　一、治療目的：

　?、贉p輕或消除患者因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外的癥狀;

　?、诳刂萍膊〉陌l(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，達到較長時間的臨床緩解，盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能;

　?、鄞龠M已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)，并改善其功能。為達到目的，早期診斷和盡早的進行治療是極為重要的。

　　二、治療原則：早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案和功能鍛煉。

　?、僭缙谥委煟河?4個關(guān)于DMARDs治療RA隨機對照臨床試驗(RCTs)得出的結(jié)論，應(yīng)盡早使用改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)治療RA;在治療時DMARDs的應(yīng)用方案、開始治療時患者的關(guān)節(jié)功能及疾病活動情況均會影響治療效果(證據(jù)級別：A)。

　　②聯(lián)合治療：大多數(shù)患者需要兩種以上DMARDs聯(lián)合應(yīng)用，可以通過抑制不同的免疫或炎癥環(huán)節(jié)而發(fā)揮治療作用。聯(lián)合應(yīng)用DMARDs效果優(yōu)于單一藥物方案。

　?、蹅€體化方案：治療目標(biāo)是根據(jù)多數(shù)患者病程而制定，對于不同患者根據(jù)具體情況治療側(cè)重點也應(yīng)不同。④功能鍛煉：在全身治療同時，強調(diào)恢復(fù)期的關(guān)節(jié)活動以達到保持關(guān)節(jié)功能的目的。

　　三、治療方法：

　　目前，RA的治療仍以藥物治療為主，輔以外科治療和心理、康復(fù)治療等。

　　(一)一般性治療

　　包括休息、關(guān)節(jié)制動(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。

　　(二)藥物治療

　　RA藥物治療包括非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-in-flammatory drugs，NSAIDs)、DMARDs、糖皮質(zhì)激素和生物制劑。

　　1.非甾體類抗炎藥

　　NSAIDs能減少促炎癥反應(yīng)的前列腺素產(chǎn)生，能夠有效地緩解疼痛、腫脹和僵硬，但對于延緩疾病進程和阻止關(guān)節(jié)破壞沒有作用。因此，應(yīng)用非甾體類抗炎藥的同時，應(yīng)加用DMARDs，以達到既能很快控制癥狀和減輕患者痛苦，又能控制病變進展的目的。

　　2.改變病情抗風(fēng)濕藥 DMARDs

　　能夠阻止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)功能、延緩病情進展，但沒有證據(jù)顯示其可以治愈毀損的關(guān)節(jié)。強調(diào)早期治療，一旦確診RA就應(yīng)使用DMARDs。

　　(1)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：通過抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，抑制細胞增殖。同時MTX可以抑制白細胞的趨向性，有直接抗炎作用。其起效時間為1~2個月，用法為每周7.5~25mg。可以口服、肌注或靜注。小劑量應(yīng)用很少引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、口炎、皮疹、脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有骨髓抑制、肝纖維化、肺間質(zhì)病變(罕見但嚴(yán)重，可能危及生命)，可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力。

　　(2)柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ)：SSZ治療RA的確切機制不清，但臨床觀察證實可減輕關(guān)節(jié)局部炎癥和晨僵，可使血沉和C反應(yīng)蛋白水平下降。一般1~2個月起效，從小劑量開始，0.25~0.5g/次，每日3次開始，逐漸加量至每日2~3g，分次口服。如應(yīng)用4個月無效應(yīng)改變治療方案。常見不良反應(yīng)有皮疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化不良、肝酶升高，偶有骨髓抑制，磺胺過敏者不宜服用。與MTX相比，SSZ不良反應(yīng)較少，ACR推薦用藥初始3個月內(nèi)每2~4周檢測血常規(guī)，以后每3個月檢測1次。并定期檢測肝功能。

　　(3)抗瘧藥(antlmalarials)：有氯喹(chloroquine，CQ)和羥氯喹(hydroxychoroquine,HCQ)2種，目前臨床常用藥物為HCQ。此類藥物有抑制滑膜破壞作用。該藥在體內(nèi)代謝和排泄緩慢，服用后3~4個月療效達高峰，至少連服6個月后無改善才能宣布無效，有效后可減量維持。

　　(4)來氟米特(leflunomide，LEF)：LEF是一種異惡唑衍生物，可以抑制二氫乳清酸脫氫酶(DHODH)和酪氨酸激酶的活性。由于與MTX是通過不同環(huán)節(jié)抑制細胞增殖，所以二者有協(xié)同作用。一般起效時間為1~2個月，劑量為10~20mg，每日1次口服。其不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝酶增高、疲乏無力及白細胞減低等。不良反應(yīng)監(jiān)測同MTX。

　　(5)硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：AZA是一種嘌呤類似物，進入體內(nèi)后可代謝為6-巰基嘌呤，兩者均可干擾嘌呤核苷酸的相互轉(zhuǎn)化，并通過反饋抑制，減少嘌呤的生物合成。AZA起效時間為2~3個月，常用劑量為1~2mg7(kg·d)，一般100mg/d，每日1次口服，維持量為50mg7d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制、惡心、嘔吐、肝損害，偶可引起胰腺炎。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。

　　(6)青霉胺(D-penicillamine，D-pen)：D-pen是一種青霉素的衍生物，可抑制淋巴細胞轉(zhuǎn)化，使抗體生成減少，穩(wěn)定溶酶體酶，與銅結(jié)合而抑制單胺氧化酶活性。3~6個月起效，0.25~0.5g/d，每日1次口服，維持量0.259/d。該藥不良反應(yīng)較多：惡心、嘔吐、皮疹、口腔異味、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨髓抑制，偶有嚴(yán)重自身免疾病。

　　(7)環(huán)孢素(cyclosporin，Cs)：環(huán)孢素與其他免疫抑制劑相比其對細胞免疫抑制作用更特異。常用劑量3~5mg/(kg·d)，維持量是2~3mg(kg·d)。環(huán)孢素主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、多毛等。腎功下降和血壓升高是減量甚至停藥的指征。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

　　(8)金諾芬(auranofin)：為口服金制劑，4~6個月起效，初始劑量為3mg/d，漸增至3mg，每日2次治療。常見的不良反應(yīng)以皮疹和稀便較常見，個別患者可見白細胞減少和蛋白尿等。

　　(9)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA關(guān)節(jié)炎治療，臨床多用于治療RA威脅生命的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如：血管炎、肺間質(zhì)纖維化等。由于RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)發(fā)病率很低，所以很難獲得RCTs證據(jù)。

　　(10)米諾環(huán)素(nunocycline)：可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶合成及活性，抑制滑膜T細胞增生、中性粒細胞功能及細胞因子產(chǎn)生。有研究結(jié)果證實其可改善RA病情，甚至對HLA-DR4+患者可延緩影像學(xué)進展。偶有頭暈、肝酶升高，無其他不良反應(yīng)。但缺乏大樣本對照觀察，需要進一步研究。

　　3.生物制劑

　　(1)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑：TNF-α作為促炎癥因子在炎癥反應(yīng)過程中處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，TNF-α拮抗劑通過與TNF-α結(jié)合，調(diào)整免疫反應(yīng)，從而緩解RA癥狀。目前用于治療RA的TNF-α拮抗劑有三種：可溶性TNF-α受體(完全人源化的TNF-α受體一抗體融合蛋白Etaner.cept)、TNF-α僅的單克隆抗體(人-鼠嵌合單克隆抗體Infliximab和完全人源化單克隆抗體Adalimumab)。此外英國風(fēng)濕病協(xié)會2005年指南明確提出禁忌標(biāo)準(zhǔn)包括妊娠或哺乳婦女，活動性感染，在過去12個月內(nèi)發(fā)生細菌性關(guān)節(jié)炎，NYHA3級或4級充血性心功能不全，明確脫髓鞘病史。

　　(2)白細胞介素-1(IL-1)受體拮抗劑：IL-1受體拮抗劑Anakinra可抑制滑膜細胞和軟骨細胞產(chǎn)生前列腺素、基質(zhì)金屬蛋白酶，具有軟骨保護作用。臨床試驗顯示Anakinra對控制炎癥和阻止關(guān)節(jié)破壞有中等度療效，聯(lián)合MTX治療可提高療效。

　　(3)T細胞活化拮抗劑：CTLA-41g(Abatacept)為人CT-LA-4細胞外部分和人IgGIFc段形成的融合蛋白，與共刺激分子CD28競爭性地與抗原遞呈細胞表面CD80/CD86(B7-1/87-2)結(jié)合，阻斷活化T細胞的第二刺激信號，從而抑制T細胞活化。推薦劑量10mg/kg，第0、2、4周靜脈給藥，以后每4周維持。

　　(4)白細胞介素-6(IL-6)受體拮抗劑：Tocilizumab是人源化抗IL-6受體的單抗，每2~4周靜脈注射。目前RCTs研究結(jié)果認(rèn)為Tocilizumab+MTX方案用于MTX效果不佳患者療效明顯;單藥治療證明可以明顯延緩影像學(xué)改變。

　　(5)抗CD20單克隆抗體：Rituximab為人鼠嵌合性抗CD20單抗，可引起CD20+B細胞一過性去除，持續(xù)時間可長達6個月，最初用于淋巴瘤治療。美國FDA已批準(zhǔn)用于TNF-α拮抗劑治療無效的中一重度RA的治療。

　　4.糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是最強的抗炎藥物，口服小劑量潑尼松(<10mg/d)或局部注射激素能有效地緩解關(guān)節(jié)炎癥活動所致的疼痛和功能受限。即使在應(yīng)用1種以上DMARDs情況下停用激素，滑膜炎依舊經(jīng)常復(fù)發(fā)，因此部分患者需要長期應(yīng)用激素。

　　5.中藥

　　(1)雷公藤多苷：雷公藤多苷具有免疫抑制作用，同時具有抗炎作用。雷公藤多苷30~60mg/d，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，育齡患者慎用。還可引起胃腸道癥狀、骨髓抑制等。不良反應(yīng)與劑量療程相關(guān)。服藥后數(shù)日至2周即可明顯改善關(guān)節(jié)癥狀，但是否可以阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞缺乏嚴(yán)格的對照研究。

　　(2)白芍總苷：從中藥白芍中提取的苷類物質(zhì)。常用劑量為600mg，每日2~3次。毒不良反應(yīng)小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。減量應(yīng)用后癥狀可減輕或消失。白芍總苷可以緩解癥狀，但是否可延緩骨破壞需要進一步研究。

　　(3)青藤堿：青藤堿20~80mg，每日3次飯前服。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少。青藤堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱和免疫調(diào)節(jié)作用，對關(guān)節(jié)腫和晨僵有一定作用，但是否可延緩骨破壞需要進一步研究。

　　(三)免疫學(xué)治療

　　1.免疫清除 免疫吸附、血漿置換和細胞凈化治療可用于頑固性RA治療，對于正規(guī)治療無效、免疫球蛋白明顯增高、體內(nèi)多種自身抗體陽性并且無重要臟器受累等情況患者可選用免疫吸附治療。方法可每周1~2次、連續(xù)4~8周。此方法可使病情在一定時期得到緩解，但不能控制RA的發(fā)展，故應(yīng)聯(lián)合DMARDs治療?？蛇x用的免疫吸附材料有葡萄球菌蛋白A、醋酸纖維素、免疫球蛋白及醇脂糖等。

　　2.免疫重建 開放性試驗證實自體干細胞移植治療對于內(nèi)科常規(guī)治療無效的難治性RA患者有效，但不能治愈，需應(yīng)用DMARDs控制再發(fā)或疾病持續(xù)活動。由于價格昂貴、療效需進一步大樣本評估、安全性等因素限制該方法應(yīng)用。

　　3.基因治療等 近年有較多課題研究致力于基因治療、HLA-DR疫苗等方面，但無大樣本臨床試驗。

　　(四)外科治療

　　2002年ACR修訂的RA治療指南提出的手術(shù)治療指征是：疼痛無法忍受、關(guān)節(jié)活動范圍受限、因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的功能受限。外科手術(shù)包括：腕管松解術(shù)、滑膜切除、趾骨小頭切除術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等。許多風(fēng)濕病學(xué)家和外科醫(yī)生推薦在圍手術(shù)期停用MTX、免疫抑制劑和TNF-α拮抗劑等藥物治療，然而這種觀點并沒有得到相關(guān)臨床資料的證據(jù)支持。手術(shù)前關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)對手術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要，因此術(shù)前治療應(yīng)爭取達到最佳功能狀態(tài)或早期進行手術(shù)干預(yù)。

　　(五)心理及康復(fù)治療

　　抑郁是RA患者中最常見的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的治療和患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)重視RA患者的心理治療。臨床上需要幫助患者建立治療的信心、正視藥物的毒不良反應(yīng)、根據(jù)病情結(jié)合患者的經(jīng)濟情況制定可行的治療方案。

　　在醫(yī)師指導(dǎo)下的正確功能鍛煉可使關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，萎縮的肌肉逐漸改善。在急性活動期受累關(guān)節(jié)制動可以減輕炎性癥狀，需注意避免受壓及保持關(guān)節(jié)于功能位。功能鍛煉是RA患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法，一旦腫痛改善，應(yīng)進行功能鍛煉。