早泄診療國際最新指南（EAU）

super073 2016-03-24

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早泄（premature ejaculation ，PE）

推薦國際性醫(yī)學(xué)會（ISSM）以循證為基礎(chǔ)的全新定義：

1.陰莖進入陰道后，射精總是或者通常大約在一分鐘內(nèi)（原發(fā)性）, 或不足3分鐘，伴明顯困擾（繼發(fā)性）；

2.陰莖部分或完全進入陰道后，射精無法推遲；

3.伴隨消極心理，如苦惱、憂慮、挫敗感，避免性接觸。

新近提出兩種PE癥狀

變異性：不規(guī)律，非持續(xù)性出現(xiàn)，在性生活正常波動范圍。

主觀性：主觀描述有持續(xù)或非持續(xù)射精早于預(yù)期，但潛伏期在正常范圍，能夠延長。

目前不歸入PE。

患病率

NHSLS （美國）研究顯示，按不同年齡分組，PE患病率分別為30%（18 -29歲），32%（30 -39 歲），28%（40 -49 歲）和55%（50 -59 歲）。該統(tǒng)計患病率較高，還可能與問卷設(shè)計（“是/否”式二選一）和研究對象選擇有關(guān)。歐洲Waldinger 按PE四個類型統(tǒng)計結(jié)果為，原發(fā)性2.3%，繼發(fā)性3.9% ，變異性 8.5% ， PE樣勃起功能障礙5.1% 。大樣本調(diào)查顯示，原發(fā)性和繼發(fā)性PE發(fā)病率為5%，與5%人群的射精潛伏期少于2分鐘結(jié)果一致。

病因

不明確。生理心理學(xué)假說如焦慮、陰莖頭過于敏感，5 - HT 受體功能障礙。目前支持上述理論的資料有限。

危險因素

ED 中伴隨焦慮較多，PE的比例也較高。但和ED不同，PE發(fā)生率與年齡不相關(guān)。

種族在黑人、西班牙裔男子和伊斯蘭人更常見。

教育在教育程度低發(fā)病偏高。

其他遺傳、全身健康不佳、肥胖、前列腺炎、甲狀腺激素紊亂，心理因素、和壓力過大，有性經(jīng)歷創(chuàng)傷史等。

婚姻或收入無明顯影響。

影響生活質(zhì)量的

無法從性生活獲得放松和愉悅感，會降低性生活的頻度，信心不足，妨礙和伴侶關(guān)系人際交往，能導(dǎo)致煩惱、焦慮、尷尬和沮喪。其負(fù)面影響不局限于該病本身。

盡管PE嚴(yán)重影響心理和生活品質(zhì)，求醫(yī)只占少數(shù)。

診斷

根據(jù)病史和性生活史判斷。若考慮PE，再以原發(fā)性或繼發(fā)性歸類。留意是為情境性（特定環(huán)境或特定伴侶）還是持續(xù)出現(xiàn)。

注意其射精潛伏期，性刺激強弱，對生活質(zhì)量響，以及有無不當(dāng)使用藥物和毒品。

特別注意區(qū)分PE和ED 。許多ED患者, 因為勃起障礙引起焦慮而發(fā)生PE。還有些病人，將過早射精后的陰莖疲軟視為ED，實際是PE。

PE四要素

·陰莖置入陰道后的射精潛伏期（IELT ）

·射精自控

·相關(guān)苦惱

·妨礙交往

陰道射精潛伏期（IELT ）測定

IELT在PE與健康人有重疊區(qū)，不能作為診斷的唯一根據(jù)。秒表計時會明顯影響射精自控力，對PE相關(guān)的苦惱或性生活滿意度影響則較小。

臨床實踐中，根據(jù)自我評估和秒表計時診斷PE，敏感性和特異性均達(dá)80%。再結(jié)合射精自控力和性交滿意度，診斷特異性可提高到96%。

秒表測量IELT對診斷有重要價值。

PE評估問卷

1.PE診斷工具更常用。11分以下可以診斷8分以下可能性較小。

2.阿拉伯PE指數(shù)評分：輕（30-26）、輕中（25-20）、中（14-19）、重（7-13）度。

體檢

發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)內(nèi)分泌異常，有無PE或其他性功能障礙的潛在原因，如內(nèi)分泌疾病、陰莖硬結(jié)癥，尿道炎或前列腺炎。

實驗室檢查

心理學(xué)實驗室檢查不是常規(guī)項目，根據(jù)病史或體檢結(jié)果決定具體項目。

診斷結(jié)論證據(jù)水平推薦等級

PE是基于病史和性生活史。對IELT 評估，自控力和苦惱和人際困難導(dǎo)致射精功能障礙進行全面評估。1a, A

評估LELT有臨床價值，用秒表測量陰道內(nèi)射精潛伏期是必要的。2a, B

病人自評有助于診斷。其價值需進一步資料來確證。3, C

體檢確定有無解剖畸形, 有無與PE或ED性功能障礙相關(guān)的因素。3, C

實驗室或神經(jīng)生理檢查不作為常規(guī)項目，在體檢或病史異常時針對性實施。3，C

治療原則

治療前必須充分了解患者期望值和對治療措施全面評估。

對于PE后果不明顯患者，性心理輔導(dǎo)和宣教即可。

存在ED、前列腺炎時，應(yīng)首先治療。

行為治療有其價值，適于服藥副作用明顯者。由于耗時，需要伴侶密切配合；長期實施有難度；長期療效又不確定，因此不建議作為原發(fā)性PE的一線治療。

對于原發(fā)性PE，首選藥物治療。達(dá)泊西汀是很多國家（不包括美國）唯一批準(zhǔn)PE專用藥。其他為非核準(zhǔn)專用藥，如選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs），三環(huán)類氯丙咪嗪和局部外用麻醉劑，都對PE有效。

一、心理行為療法

行為治療主要包括西曼斯（Semans)“動-停”法和馬斯特斯-約翰遜（Masers -Johnson,簡介見附注1）“擠捏法”。

1.“動?！狈?/span>

伴侶幫助刺激陰莖，患者感到有射精沖動時即示意停止，待沖動消失后重新開始。

2.“擠捏法 ”

在患者射精前，伴侶用手?jǐn)D壓龜頭。

以上方法通常都需 3 個循環(huán)后再完成高潮。

3.性交前自慰

有年輕男性使用。機制為手淫法射精后陰莖敏感度下降，不應(yīng)期后射精潛伏期延長。

如果存在心理因素，則相應(yīng)治療。

總體上心理行為治療的短期成功率為50-60%。雙盲隨機交叉研究顯示其長期效果不確定。療效不如如氯米帕明、舍曲林、帕羅西汀和西地那非等。

行為心理治療聯(lián)合藥物的價值更大。

二、達(dá)泊西汀Dapoxetine（2008 年12 月）

為強力短效SSRI類藥，是目前很多國家（不包括美國）唯一獲準(zhǔn)專用藥。目前已積累6081 例資料。

特點為按需臨時口服，吸收迅速，達(dá)峰時間（從藥物吸收至血漿最大濃度時間）僅1.3 小時，清除迅速，24小時即清除95%（后遺效應(yīng)少）。

研究顯示，達(dá)泊西汀30 mg、60 毫克在性交前1 -2 小時服用。患者LELT30秒，治療后提升了3.4 倍和4.3倍；射精自控力和苦惱改善，性滿意度增加。副反應(yīng)如惡心、腹瀉、頭痛，嗜睡在兩劑量組發(fā)生率分別為4%、10%。

但是，在與PDE5抑制劑合時，發(fā)生眩暈前驅(qū)癥狀較單用兩藥時有增加。因此應(yīng)用本藥前，應(yīng)測量血壓心率無異常。但是臨床III期試驗顯示，在大多數(shù)聯(lián)合用藥患者，其耐受性、安全性良好。直立低血壓暈厥（血管迷走性反射）發(fā)生率較低(1.6%)。

三、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和氯丙咪嗪（三環(huán)類抗抑郁藥）

原用于情緒障礙治療，因為可以延遲射精功效，后被廣泛地使用于PE。服用1 -2周后起效。

。

Mata分析，SSRIs 增加陰道內(nèi)射精潛伏期2.6-13.2 倍。

帕羅西汀優(yōu)于氟西汀、氯米帕明、舍曲林。舍曲林優(yōu)于氟西汀。氯米帕明療效與氟西汀和舍曲林相近。用量為帕羅西汀20-40 毫克，舍曲林25?200 毫克，氟西汀10-60毫克和氯米帕明25-50 毫克。無明顯劑量藥效相關(guān)性。射精延遲可能發(fā)生在開始服藥后數(shù)天，2 周后明顯。6 至12個月可能會發(fā)生藥效降低。

常見副作用包括疲勞，嗜睡、哈欠、惡心，嘔吐、口干、腹瀉和多汗，一般輕微。2 至3 周后癥狀會緩解。也有導(dǎo)致性欲減退，性高潮、射精及勃起功能障礙的報道。

提醒當(dāng)PE患者18歲以下，或并存抑郁癥，上述藥物慎用。因為理論上有增加自殺念頭的風(fēng)險。對于長期每日服藥者，為防止撤藥綜合癥，要避免突然停藥或迅速減量，

四、局部外用麻醉劑

用藥歷史最長。能夠降低陰莖龜頭敏感性，延遲射精治療，并不影響射精滿意度。

1.利多卡因/普魯卡因霜

一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，利多卡因/普魯卡因霜增加了IELT9（安慰劑組1 分鐘，治療組為6.7 分鐘）。另一項隨機、雙盲對照試驗，利多卡因/普魯卡因霜，IELT從1.49 分到8.45 分鐘。

5%利多卡因/普魯卡因霜適合于性交前20 -30 分鐘使用。藥物外涂30-45分鐘以上，則會因為陰莖麻木感妨礙勃起。建議用藥后使用避孕套，避免麻醉劑進入伴侶陰道壁，影響其敏感度。如果性生活要移除避孕套，則需首先清除龜頭麻醉劑。

對麻醉劑的任何成分過敏的病人或伴侶禁忌使用。

2. 利多卡因(7.5 mg)+丙胺卡因(2.5 mg)（TEMPE，氣霧劑配方)

性生活前5 分鐘應(yīng)用。與安慰劑組相比, LEIT從0.58分鐘增加至3.17分鐘, 射精時間推遲3.3倍(P <>

五、曲馬多

機理為中樞鎮(zhèn)痛劑, 阿片受體結(jié)合激活劑和再攝取抑制五羥色胺和去甲腎上腺素。口服藥物半衰期5-7小時。50-100mg劑量每天3-4次。最大400mg劑量時副反應(yīng)包括便秘、鎮(zhèn)靜和口干。2009年6月美國FDA發(fā)布警告，提醒注意導(dǎo)致成癮和呼吸困難潛在的可能性。

一項大樣本研究（譯注：美國Bar等3組共604例），應(yīng)用安慰劑、曲馬多含化片（orally disintegrating tablet，ODT）62、89mg，共12周。結(jié)果證實了曲馬多的安全有效性。對于原發(fā)性PE、IELT<>分鐘患者，三組的 IELT分別為 0.6 分鐘 (1.6倍), 1.2 分鐘(2.4倍) 、1.5 分鐘 (2.5倍)。而且藥效和劑量無關(guān)， 12周耐受性良好。總體上為中等療效，與達(dá)泊西汀類似。其價值仍需長期資料評估。