一、太陽病

太陽病，屬表證、衛(wèi)分證、上焦病。

特征：脈浮+發(fā)熱、或有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，頭項(xiàng)僵直不舒。

《傷寒雜病論?太陽篇》“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。《傷寒雜病論?傷寒例》“尺寸俱浮者，太陽受病也，當(dāng)一二日發(fā)。以其脈上連風(fēng)府，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)”。 

1.風(fēng)寒外襲

特征：太陽病+惡寒、無汗、身痛、指尖-外勞宮-陽池-外尺膚發(fā)涼。脈象未必浮緊?；蚋?shù)，或浮緩。

《傷寒雜病論·太陽篇》“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”?！疤柌?，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！?/span>

舌淡紅者，單純風(fēng)寒；脈浮滑、舌紅者，外寒里熱（太陽陽明合病）；脈浮弦、舌淡紅者，外寒里熱（太陽少陽合病）；脈浮細(xì)、舌紅者，風(fēng)寒陰虛（太陽少陰合?。?；脈浮無根、舌淡紅或淡者，風(fēng)寒陽虛（太陽少陰合?。?。

醫(yī)案1：發(fā)熱----感冒----風(fēng)寒外感----麻黃湯

崔某某，男，55歲。南陽師范學(xué)院教授。2015年3月7日（正月十七日）。

主訴：“發(fā)熱、周身疼痛、惡心2天”。勞累、應(yīng)酬后突然發(fā)病，惡寒、發(fā)熱、無汗，周身疼痛，熱峰40℃，輸了兩天液無效，服泰諾感冒片、布洛芬片不會出汗，痛苦異常，晚九點(diǎn)家人電話求診，問曰“手足冷暖？”“手心熱，手背冰涼?！薄翱嗫诜?？”“不苦?！薄凹痹攴?？發(fā)脾氣否？”曰“否！”

辨證：告之曰“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者名曰傷寒”，此太陽風(fēng)寒，疏麻黃湯一劑，辛溫解表當(dāng)愈。

處方：麻黃15g  桂枝15g  杏仁15g  炙甘草10g  生姜10片、蔥白7寸。1劑，水煎服。

二診（2015年3月8日）：電話吿曰：“服藥一料，酣暢汗出，熱退身和，此藥還服么？”再服一次，改方中麻黃、桂枝各8g，另加紅棗8枚，兩劑即可。

醫(yī)案2：發(fā)熱----感冒----風(fēng)寒陰虛----柴葛大青龍

陳某某，女，3.5歲。南陽市公安局職工子女。2012年11月18日二診。

代主訴：“發(fā)熱9天，加重3天”。天氣突然寒冷，發(fā)熱、流涕、咳嗽，先在院外就診5天，熱不退，發(fā)熱無規(guī)律，熱峰38.7℃，復(fù)方鋅布顆粒可退，過時(shí)再燒，遂來本院，查咽腔充血，兩扁桃體Ⅱ。大，兩側(cè)可見大片膿苔，WBC18.2×109/L，中性粒細(xì)胞81%，舌瘦紅少苔、脈浮細(xì)，以“急性化膿性扁桃體炎”風(fēng)熱陰虛證處以加味奔豚湯，并應(yīng)家長要求輸液治療（青霉素+地塞米松、頭孢噻肟鈉），當(dāng)晚熱退，但次日又燒，安慰家長“繼續(xù)治療，等三天藥用完看效果如何”。誰知近三天熱峰更高，晝?nèi)找归g均燒，入夜尤甚，熱峰40.2℃，復(fù)方鋅布顆粒可退。相熟多年，家長信任，再診，復(fù)查血常規(guī)WBC10.2×109/L，中性粒細(xì)胞45%，兩扁桃體膿苔已去，咽腔紅赤，熱時(shí)無汗、平時(shí)無汗，唯有退熱藥始能發(fā)汗，流涕黃濁、咳聲輕淺，兩肺清晰，舌瘦紅少苔、脈浮細(xì)，但患兒指尖、外勞宮至陽池、外關(guān)、三陽絡(luò)處發(fā)涼。

辨證：發(fā)熱雖已九天，但是兩個(gè)過程，前一階段是乳蛾所致，熱退一天后進(jìn)入第二個(gè)階段?，F(xiàn)癥發(fā)熱而無汗，指尖、腕背外勞宮至陽池、外關(guān)、三陽絡(luò)處發(fā)涼乃風(fēng)寒外襲；流涕黃濁、咽腔紅赤為肺胃積熱；舌瘦紅少苔陰虛之象，脈之浮細(xì)當(dāng)以浮緊而論，風(fēng)寒陰虛之證。合之，風(fēng)寒外襲、陰虛內(nèi)熱。治以辛溫解表，清熱養(yǎng)陰，疏柴葛大青龍。停輸液、停西藥。

處方：葛根30g  柴胡30g  麻黃6g  桂枝6g  石膏30g  荊芥（后下）6g  羌活6g  防風(fēng)6g  黃芩6g  白芍6g  玄參10g  蒼耳子6g  生姜6g  甘草3g。3劑，水煎服。囑當(dāng)日中午、晚6點(diǎn)、晚10點(diǎn)各服一次。

三診（2012年11月22日）：服藥當(dāng)晚燒退，酣暢汗出，三日平穩(wěn)，但咳嗽增多、咳聲加深、痰黏不利，指尖手背仍涼，舌瘦紅少苔、脈浮細(xì)，兩肺可及少許粗濕羅音。風(fēng)寒去而未盡，肺熱陰虛，辛溫宣肺、清熱養(yǎng)陰，以麻杏麥冬湯收功。

[按語] 小兒外感發(fā)熱，風(fēng)熱多而風(fēng)寒少，外寒里熱證也不多見，但偶有見之者。風(fēng)寒、風(fēng)熱之鑒別于成人較易，詢之自汗與否可知，無汗者風(fēng)寒、燥火，有汗者風(fēng)熱，但小兒“無語”，望聞切診可辨。無汗者胸背干，有汗者胸背潮。風(fēng)寒者，指尖、腕背外勞宮穴至陽池穴、外關(guān)穴、三陽絡(luò)穴處發(fā)涼，特別是陽池穴（又名一窩風(fēng)）發(fā)涼，涼之愈甚，風(fēng)寒愈重；風(fēng)熱者，此處不發(fā)涼，里尺膚反而發(fā)熱，即《靈樞·論論疾診尺》所說“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也”；燥熱者，里尺膚干燥。此尺膚診法點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)。

尺膚者，兩手肘關(guān)節(jié)（尺澤穴）下至寸口處的皮膚，外側(cè)為外尺膚，內(nèi)側(cè)為里尺膚。

外寒里熱證有兩個(gè)類型，一是風(fēng)寒里熱，二是風(fēng)寒陰虛。前者，脈浮中取則滑實(shí)，后者脈浮中取則細(xì)。前者，治以大青龍加葛根湯、大黃黃連瀉心湯。后者即本例之法。

柴葛大青龍，仲景大青龍與陶節(jié)庵《傷寒六書》柴葛解肌湯與仲景大青龍湯之變方。風(fēng)寒犯表發(fā)熱、惡寒、無汗、身痛、嘔逆之證主以麻黃湯，里熱者加石膏即大青龍矣，功在辛溫解表、甘涼清熱；葛根者解肌，柴胡疏散邪氣、且量大解熱，荊、防、羌、姜散太陽之邪以助麻桂，黃芩助石膏，白芍、玄參、甘草，酸甘化陰，養(yǎng)陰護(hù)正。諸藥表里同治，辛溫解表，清熱養(yǎng)陰。只要認(rèn)證準(zhǔn)確，不必?fù)?dān)心麻桂之虎狼之性。

2.風(fēng)熱外感

特征：太陽病+惡暖風(fēng)、自汗、口渴或不渴，指尖-外勞宮-陽池-外尺膚無發(fā)涼。

《傷寒雜病論?太陽篇》：“若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”。《溫病條辨》：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱，自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病”，“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱，不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例”。

脈浮數(shù)，或浮緩。

舌淡紅者，單純風(fēng)熱；脈浮滑、舌紅者，風(fēng)火里熱（太陽陽明合病）；脈浮弦、舌淡紅者，少陽風(fēng)火（太陽少陽合?。?；脈浮細(xì)、舌紅者，風(fēng)火陰虛（太陽少陰合?。?。

醫(yī)案3：發(fā)熱----感冒----風(fēng)熱外襲---風(fēng)熱感冒方

趙某某，女，2歲。南陽市臥龍區(qū)塔園辦事處人。2009年5月10日初診。

代主訴：“發(fā)熱3天”，受涼而病，發(fā)熱較重，汗出不暢，熱峰39.4℃，患兒精神萎靡，鼻塞，流涕，顏面紅赤，咽部紅而不腫。診查：舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

辨證：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，為風(fēng)熱襲表之象。熱勢雖高，但脈象浮數(shù)，里熱不盛，僅是表邪為患；風(fēng)熱外襲，肺氣失宣，故流涕，咽紅；此屬外感風(fēng)熱之證，邪在衛(wèi)表，而發(fā)熱。治法：辛涼解表，疏風(fēng)熱感冒方。

處方：葛根20g  桑葉6g  菊花6g  蟬衣6g  浮萍6g  荊芥（后下）6g  薄荷（后下）6g  連翹10g  淡豆豉15g  焦三仙各10g  蘆根30克  甘草3g。3劑，水煎服。

二診（2009年5月13日）：燒退，咽部紅赤減輕，略微咳嗽，但兩肺清晰，舌淡紅，苔薄白，治宜辛涼宣肺止咳。

處方：桑葉6g  菊花6g  桔梗6g  杏仁6g  連翹6g  蘆根20g  甘草3g  焦三仙10g  紫苑6g  款冬花6g。2劑，水煎服。

2劑后患兒咳嗽消失，病情治愈。

[按語]風(fēng)熱感冒方是我的常用方，適應(yīng)癥是發(fā)熱、脈浮數(shù)，屬于風(fēng)熱外襲者。是根據(jù)“辛涼平劑銀翹散”加減而來，以銀翹散去淡豆豉、淡竹葉、蘆根、牛蒡子，加葛根、桑葉、蟬衣、浮萍、荊芥而成。熱毒盛者，咽喉紅腫，加二花、牛蒡子，內(nèi)熱熾盛，體溫甚高或?qū)霈F(xiàn)高熱，脈見滑數(shù)有力，加生石膏30～50克，便秘者可少佐以大黃，尺脈微者，加玄參。葛根用于解肌退熱，以粉葛為佳，用量宜在20～30克，體重大者或成人用量可更大；荊芥、薄荷、浮萍相伍辛涼解表，發(fā)汗退熱；桑葉、蟬衣、連翹、浮萍相伍使汗出隱隱，因?yàn)椤绑w若燔炭，汗出而散”（《素問·生氣通天論》）。

醫(yī)案4：發(fā)熱----上呼吸道感染----風(fēng)火陰虛----加味奔豚湯

謝某某，女，３歲。本院職工子女。2009年4月12日初診。

代主訴：“發(fā)熱４天”。四天前外出郊游，當(dāng)晚發(fā)熱，熱峰40.2℃，服退熱藥可退，此后靜點(diǎn)青霉素、病毒唑、頭孢塞肟鈉加地塞米松三天，效果不明顯，仍發(fā)熱，服尼美舒利汗出熱退，過時(shí)又燒，伴輕咳，咽弓充血，納呆便溏，診查：唇紅，舌紅，苔薄黃，脈浮細(xì)。

辨證：汗出熱退，過時(shí)又燒，熱勢不為汗衰，且熱勢甚高，病在陽明；脈浮、輕咳、舌紅苔薄黃為風(fēng)熱犯表；脈細(xì)為陰血不足；陰液虧虛，正氣不能敵邪，屢汗而病不愈; 納呆便溏又有食積之象。此乃陰血虧虛，陽明熱盛，風(fēng)火外受，表里同病。治法：辛涼解表，滋養(yǎng)陰血，甘涼清熱。予加味奔豚湯。

處方：葛根30g  白芍6g  當(dāng)歸6g  川芎4g  黃芩6g  半夏6g  石膏30g  沙參6g  玄參10g  荊芥（后下）6g  薄荷（后下）6g  連翹10g  浮萍6g  甘草4g  焦三仙各10g。2劑，水煎服。

二診：藥后當(dāng)晚，汗出隱隱，熱退身涼。唯輕咳、乏力、納谷不馨，以生脈飲、益胃湯調(diào)理而安。

 [按語]這種發(fā)熱我把它稱為陰虛風(fēng)火證。小兒“陽常有余、陰常不足”（明·萬密齋《育嬰家秘》），陰血虧虛與風(fēng)火共存的患兒不少，這往往與素體陰虧或者風(fēng)火傷陰有關(guān)，如上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎屬于陰虛風(fēng)火者均可治之。陰虛風(fēng)火證的證候表現(xiàn)以發(fā)熱、咽部紅腫，舌紅，苔少，脈浮細(xì)為典型特征，其治療當(dāng)辛涼解表的同時(shí)予以滋陰養(yǎng)血，表里同治。

加味奔豚湯是我常用的方劑。方劑組成：葛根30g、白芍、當(dāng)歸各6g、川芎4g、黃芩、半夏各6g、石膏30g、沙參6g、玄參10g、荊芥（后下）、薄荷（后下）、桑葉、蟬衣、浮萍各6g、連翹10g、甘草4g（體重15kg的用量）。奔豚湯原是張仲景《金匱要略·奔豚病》篇中治療肝血虧虛，肝氣上沖之奔豚病的名方，由葛根、白芍、當(dāng)歸、川芎、黃芩、半夏、生姜、李根白皮組成。從《金匱要略》“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”得知：奔豚湯原本就可以治療“往來寒熱”，方中葛根辛涼之劑，“解肌發(fā)表出汗，開腠理”，治“傷寒壯熱”（梁·陶弘景《名醫(yī)別錄》），能“生津止渴，清金潤燥，解陽明郁火”（清·黃元御《長沙藥解》）；血中之津液即為營陰，養(yǎng)血之劑，自能養(yǎng)陰，一味當(dāng)歸可抵四物，“入足厥陰肝經(jīng)，養(yǎng)血滋肝”，“滋潤滑澤，最能息風(fēng)而養(yǎng)血”（清·黃元御《長沙藥解》）；肝者藏血之臟，芍藥最善養(yǎng)肝，益養(yǎng)陰血之品?！肮湃擞小物L(fēng)先治血’之論，豈漫然血藥足以當(dāng)之，蓋必?fù)裥粮拾l(fā)散者而用之，風(fēng)乃能解，則芎藭當(dāng)歸其物也”（清·鄒澍《本經(jīng)疏證》），故川芎是祛風(fēng)先活血，血行鳳自滅之用。當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血柔肝，祛內(nèi)外之風(fēng)，以防肝風(fēng)內(nèi)動。黃芩味苦大寒，主諸熱，清肺經(jīng)氣分之熱；半夏“味辛氣平”，“辛以散結(jié)，善降肺胃之逆氣，清咽喉腫痛”（清·黃元御《長沙藥解》），化痰止咳而降逆；生姜辛甘發(fā)散，李根白皮入肝經(jīng)，功專清熱瀉火，平肝降逆，但藥物稀缺，現(xiàn)已不用。諸藥合用，不獨(dú)平肝降逆，也能滋養(yǎng)陰血、清熱解肌，于風(fēng)火外感、陰血虧虛之癥最是桴鼓相應(yīng)。加石膏辛涼解肌、除三焦大熱，助黃芩清解內(nèi)熱，加荊芥、薄荷、桑葉、蟬衣、浮萍，辛涼解表助葛根解肌透表，加連翹、甘草，以清熱敗毒，并重用葛根、石膏，辛涼解肌、生津止渴；加沙參與石膏成白虎加人參湯，加玄參滋養(yǎng)腎水，以生水之本源。全方表里同治，散中有滋，顧護(hù)正氣，以防發(fā)散太過。諸藥合奏辛涼解表、滋陰養(yǎng)血、清熱解毒、柔肝降逆之功。

醫(yī)案5：發(fā)熱、咳嗽----感冒----燥火——桑杏湯加減

王某某，男，4個(gè)月。南陽市南召縣城人。2009年9月2日初診。

代主訴：“咳嗽，發(fā)熱1天”。就診時(shí)患兒精神可，面色潮紅，口唇紅干，皮膚干燥。診查：舌紅，苔少，脈浮細(xì)。

辨證：溫燥犯肺。治法：輕宣溫燥。方用桑杏湯加減

處方：桑葉4g  杏仁4g  梔子4g  沙參4g  麥冬4g  川貝6g  桔梗4g  火麻仁3g  甘草2g  焦三仙各10g。2劑，水煎服。

二診（2009年9月5日）：患兒熱已退，咳嗽次數(shù)明顯減少，仍皮膚干燥，舌淡紅，苔少，脈浮細(xì)。熱勢已退，燥象仍存，守前方去梔子。

處方：桑葉4g  杏仁4g  沙參4g  麥冬4g  川貝6g  桔梗4g  火麻仁3g  甘草2g  焦三仙各10g。2劑，水煎服。

再服藥二劑后，愈。

[按語]《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“肺主鼻，其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在肺為臟”。燥邪常致肺病，導(dǎo)致咳嗽。燥咳有溫燥與涼燥之分，小兒陽常有余，所患熱病居多，故以溫燥多見。本病時(shí)值秋季，燥邪當(dāng)令，首先犯肺而傷肺陰，肺陰不足而致肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，遂生咳嗽，全身皮膚干燥。外感溫燥之氣，傷于肺衛(wèi)，故發(fā)熱。辨證屬溫燥犯肺，治當(dāng)宣燥，但肺居上焦，只宜輕宣。桑杏湯方出自吳瑭《溫病條辨》一書：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之?！狈街猩Ｈ~輕宣肺熱，杏仁苦降，潤肺止咳，為治咳嗽要藥，二藥輕宣利肺，共為君藥。麥冬、沙參甘寒，養(yǎng)陰潤肺生津；川貝清熱祛痰，梔子清熱解毒，助桑葉宣肺熱；共為臣藥；桔梗辛散苦泄，開宣肺氣，宣肺止咳；火麻仁潤腸通便，焦三仙消積以免生熱，共為佐藥。甘草用以調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏疏散表熱、潤肺止咳之功效。二診熱象已退，當(dāng)專以清燥潤肺，故去梔子。此案啟示凡見皮膚燥象，多思考有無燥邪，再分溫燥、涼燥，雖溫燥多見，不可一味辛涼或清熱解毒，仔細(xì)辨證，才可使療效突出。

醫(yī)案6：發(fā)熱----感冒----清肺潤燥湯

王某某，男，4歲。南陽市臥龍區(qū)謝莊鄉(xiāng)人。2009年10月6日初診。

代主訴：“咳嗽、發(fā)熱5天”?；純喝胍垢煽?、鼻塞，鬧人，發(fā)熱，熱峰38.4℃，退熱藥可退但過時(shí)又燒，一周來大便干燥。就診時(shí)精神尚好，面色潮紅，口唇干紅，皮膚干燥。診查：咽紅、肺清，舌紅，苔少，脈浮細(xì)有力。

辨證：干咳、便干、唇干、皮膚干燥，“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”，燥熱之?。粫r(shí)值秋季，脈浮細(xì)有力，燥邪犯肺而傷肺陰，肺陰不足而致宣發(fā)肅降功能失調(diào)，肺氣上逆而咳嗽；肺外合皮毛，肺陰不足，皮膚失潤而干燥；燥盛陰虛，“陰虛則內(nèi)熱”而發(fā)熱。治法：辛涼潤燥，養(yǎng)陰生津，清肺潤燥湯加減。

處方：桑葉6g  杏仁6g  梔子6g  沙參6g  麥冬6g  川貝6g  桔梗4g  火麻仁12g  生石膏30 g  甘草6g  焦楂10g  炙枇杷葉10g  梨皮10g。2劑，水煎服。

二診（2009年10月8日）：藥進(jìn)2劑，熱退咳減，小其制調(diào)理而愈，并囑多飲水、飲食清淡。

[按語]關(guān)于燥證，明代以前所論多是內(nèi)燥，清代以后所論多是外燥，明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》才分出內(nèi)燥外燥。內(nèi)燥是陰虛血虛導(dǎo)致的以干燥為特征的一組內(nèi)傷疾病，外燥即感受秋季燥熱之氣導(dǎo)致的一組外感疾病，秋燥是也，現(xiàn)在所說的燥多是指秋燥。

書云秋燥有涼燥溫燥之分，余以為不然?！墩f文》謂“燥者，干也”，《易·文言傳》又說“火就燥”，說明燥本身包含著陰津虛少和火熱之象，豈有燥兼寒者？秋燥皆屬熱也，只不過熱有輕重而已。秋燥=陰虛+內(nèi)熱+干燥，所以秋燥之病，不可用汗下之劑重傷其陰液，否則熱者更熱、咳者更咳、燥者更燥。

河間謂“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”（《素問玄機(jī)原病式》），說明燥證的基本特征是干燥，如咽干口燥、鼻孔干燥、皮膚干燥、干咳少痰、唇干、便干、心煩熱燥、舌苔干燥，脈象浮細(xì)有力，或見發(fā)熱，或伴咳嗽，或見咳血、衄血等等。秋燥的治法《內(nèi)經(jīng)》提出了總綱：“燥者潤之”、“燥者濡之”，具體治法葉天士說“當(dāng)以辛涼甘潤之方，氣燥自平而愈”，汪瑟庵說“燥證路徑無多，故方法甚簡”，但秋燥惟喜柔潤，最忌苦燥、最忌發(fā)散是不可違背的原則。

清肺潤燥湯，取桑杏湯、清燥救肺湯合匯而成。組成為：桑葉6g、杏仁6g、梔子6g、石膏20～30g、沙參6g、麥冬6g、玄參10g、火麻仁10～30g、川貝6g、炙枇杷葉6～10g、阿膠（烊化）6g、梨皮10g、甘草6g（體重15kg用量）。通治秋燥各期，熱輕者去石膏，病淺者去阿膠，便干不甚火麻仁10g左右即可，但不可不用，取其潤燥爾。

本例發(fā)熱為主訴，但以治燥之法而愈，并無柴葛之“退熱劑”，故而中醫(yī)治病全在辨證。