來源：“航海消化”微信公眾號

作者：朱海杭

第一步：評估腫瘤可不可以手術切除

術前要進行全身體檢包括直腸指檢、全胸片（或胸部CT）、腹部B超、腹部CT或核磁共振等常規(guī)檢查，初步了解胃腫瘤浸潤的深度（T）、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）分期，評估手術切除胃腫瘤病灶、淋巴結(jié)清掃的可能性。若要較為精確的術前TNM分期，還可加做超聲內(nèi)鏡、PET-CT等，若仍不能分期時也可先做腹腔鏡檢查。

當發(fā)現(xiàn)有下列遠處轉(zhuǎn)移病灶（M1）時已無手術根治性切除指征：

（1）體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié) （Virshow氏淋巴結(jié)） 腫大；

（2）直腸指檢發(fā)現(xiàn)盆腔種植轉(zhuǎn)移的“頂蓬征”；

（3）相關檢查發(fā)現(xiàn)肺、腦、腎、骨等部位有轉(zhuǎn)移灶；

（4）明確肝臟、胰腺、脾臟、腹膜和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶；

（5）出現(xiàn)腹水和腹水找見腫瘤細胞；

（6）未見其它部位轉(zhuǎn)移。

如有上述情況之一，通常選擇以化療為主的治療，如先予以新輔助化療2-3個療程轉(zhuǎn)移病灶能夠明顯縮小，還有機會轉(zhuǎn)化為手術治療。如出現(xiàn)大出血、穿孔和梗阻等并發(fā)癥時可考慮姑息性手術切除病灶。

只要檢查無遠處轉(zhuǎn)移（M0），無論胃鏡檢查是隆起病變還是潰瘍病變，無論腹部CT或超聲胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)病變在黏膜層黏膜下和層（T1）肌層（T2）漿膜內(nèi)層（T3）和漿膜層突破漿膜層（T4），胃周圍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）或局部淋巴轉(zhuǎn)移1-2個（N1）3-6個（N2）和超過7個（N3）時，都可以考慮根治性切除手術為主的治療，目前推薦完全切除腫瘤（胃大部切除或全胃切除）+D2淋巴清除術作為標準的根治性手術。

對局限于黏膜層和下層（T1）的隆起、糜爛或淺潰瘍、病變小于2-3cm的早期胃癌，如是高分化腺癌病灶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）可采用胃鏡微創(chuàng)的方法進行黏膜剝離（ESD）切除病灶；如為低分化或未分化型腺癌仍推薦行D1根治術或腹腔內(nèi)鏡輔助下D1根治術。

第二步：評估病員能不能耐受手術治療

當上述評估病員能夠進行手術治療時，第二步要了解病員的過去史并進行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)血糖、血腫瘤標記物、血型、血各種感染標記物、心電圖、肺功能等檢查，了解是否有器官和系統(tǒng)功能狀態(tài)，是否適應全身麻醉和是否影響手術后切口愈合。

目前采用美國麻醉協(xié)會（ASA）體格情況手術麻醉風險評估方法（見下表）進行安全性評估，對于體格情況正?；蜉p度系統(tǒng)或器官異常的病員；全身麻醉和手術較為安全，對于中度異常的病員麻醉有一定的風險，術前需要進行相關治療后仍可麻醉和手術；對有嚴重心肝腦肺腎疾病和功能不全、凝血功能障礙；未能控制高血壓、糖尿病等慢性疾??；近期呼吸系統(tǒng)感染、重度肥胖、服用阿司匹林、利血平等藥物未停藥，評分為重度和極重度異常的病員，麻醉風險較大和很大，即使有手術切除指征也不建議擇期手術治療，除非出現(xiàn)大出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥急診搶救手術。

第三步：病員和家屬同意不同意手術治療

當符合手術和麻醉指征并準備手術治療，下一步還要與家屬和病員進行溝通，理想目標是手術完全切除病灶清除淋巴結(jié)和麻醉的安全，但客觀上每一例患者的情況都有所不同，達不到手術預期的可能性始終存在，特別對下列情況在手術前一定要充分交流。

（1）胃腫瘤TNM分期越早，手術完全切除病灶和淋巴清掃的機會就越大，反之分期越晚完全切除病灶和清掃淋巴結(jié)的可能性越小，手術后復發(fā)的可能就越大，也是手術后要繼續(xù)進行輔助性化療的主要原因。

（2）由于現(xiàn)有的儀器設備尚不能精確地術前評估腫瘤是否轉(zhuǎn)移，手術中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除時可能會隨時終止手術。

（3）手術中可能會出現(xiàn)麻醉意外、出血、損傷鄰近器官、心腦血管意外等并發(fā)癥，手術后圍手術期內(nèi)可能會出現(xiàn)切口感染、吻合口漏、胃腸麻痹、血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥；

（4）手術后可能會出現(xiàn)消化吸收不良、殘胃炎、反流性食管炎、腸粘連等遠期并發(fā)癥；

（5）手術中使用超聲刀、吻合器等貴重耗材、發(fā)生圍手術期并發(fā)癥和術后繼續(xù)化療等會發(fā)生很高的費用。

家屬和病員對手術能否完全切除、手術中、手術后近期和遠期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術費用及后期的治療等，經(jīng)過溝通后能夠理解和接受，并簽署知情同意書后，則準備進行手術治療。

作者簡介：