北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科

肖博

        本屆EAU在泌尿系結(jié)石領(lǐng)域報道了一些進展性研究內(nèi)容，現(xiàn)將我個人認為有新意的部分做一下簡單介紹。

        在結(jié)石的成因方面，來自意大利的Rome醫(yī)生介紹了結(jié)石形成的四種方式，第一種是晶體附著在損傷后的腎小管粘膜，第二種是自由粒在腎小管腔內(nèi)形成聚集并造成梗阻（ductal plug），第三種是草酸鈣結(jié)石形成的Randall’s plaque。第四種是晶體在腎盞內(nèi)聚集形成。其中 ductal plug和Randall’s plaque 是臨床上通過內(nèi)鏡下可以辨別的，有助于了解結(jié)石的成因和性質(zhì)。

        在藥物排石方面，今年EAU投稿的文章數(shù)量比較少，分析原因可能與2015年發(fā)表在LANCET上面的一篇文章有關(guān)。此項大規(guī)模RCT研究對于藥物（α-受體阻斷劑坦索羅辛）能否促進輸尿管結(jié)石的排出提出了質(zhì)疑。奧地利的Turk醫(yī)生指出這有可能會指導(dǎo)指南的修訂，也有學(xué)者認為此研究有不足之處，尚不能推翻之前的指南和研究。關(guān)于藥物排石還需要更多的證據(jù)。

        來自法國的Trzxer醫(yī)生介紹了泌尿系結(jié)石與24小時尿相關(guān)化驗以及代謝有關(guān)的內(nèi)容, 他強調(diào)了對于24h 尿肌酐監(jiān)測的重要性。他認為24h尿肌酐量是衡量24h尿液質(zhì)量的重要因素，通常情況下人的24h尿肌酐量是基本恒定的，依據(jù)體重計算為每日20mg/kg。監(jiān)測尿肌酐量可以防止患者主觀性尿液留取誤差。對于結(jié)石分析，他認為一水草酸鈣是草酸依賴性結(jié)石，二水草酸鈣是鈣依賴性結(jié)石，因此在飲食控制上，對于前者應(yīng)以限制草酸為主，對于后者應(yīng)以限制鈣攝入為主。對于尿酸性結(jié)石，限制糖的攝入也尤為關(guān)鍵，建議每天橙汁攝入量不超過一杯。

        在結(jié)石微創(chuàng)治療方面，曾國華教授介紹了超細經(jīng)皮腎鏡（SMP）的特點及臨床應(yīng)用情況，得到了與會者的高度認可。

        在結(jié)石治療方面，意大利Scoffone醫(yī)生報告了采用逆行軟鏡聯(lián)合斜仰臥位或仰臥位治療腎結(jié)石的經(jīng)驗，并把此手術(shù)方式定義為ECIRS，認為此技術(shù)可以采用較少的通道達到完全清除結(jié)石的效果，并且降低了手術(shù)并發(fā)癥。本次EAU也對此項手術(shù)進行了現(xiàn)場轉(zhuǎn)播。筆者認為此手術(shù)為“多鏡聯(lián)合”的一種方式，在國內(nèi)已有不少單位開展，需依據(jù)適應(yīng)癥進行手術(shù)。

        在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方面又一個有趣的研究引起了臺下的熱議。來自希臘的學(xué)者介紹了他們在137例手術(shù)中采用非腎盞穿刺經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療腎結(jié)石，也就是通過腎皮質(zhì)穿刺直接到腎盂進行擴張取石，研究發(fā)現(xiàn)，輸血率2.9%，總體并發(fā)癥為10.2%，術(shù)后三月凈石率為99.3%，通過體外模型發(fā)現(xiàn)非腎盞穿刺對于腎臟皮質(zhì)的損傷也較腎盞穿刺沒有明顯增加，研究結(jié)果認為經(jīng)腎盞穿刺是沒有必要的。此研究引起了主持人及臺下的興趣。筆者認為結(jié)論有待商榷，供大家品鑒。

        在激光與碎石研究方面，激光的脈沖方式成為研究的一個亮點。根據(jù)鈥激光脈沖時間也就是脈寬的長短，可以分為超短脈寬（150微秒）、短脈寬（300微秒）、中脈寬（600微秒）及長脈寬（>800微秒）四種。脈寬越短，激光在結(jié)石粉碎上更容易導(dǎo)致碎塊化（fragmenting），長脈寬激光更容易產(chǎn)生粉末化（dusting）。無論結(jié)石的密度如何，長脈寬激光形成的粉末化效果要優(yōu)于高頻激光模式。根據(jù)結(jié)石性質(zhì)的差異，選擇不同脈寬的激光，也就是可調(diào)脈寬激光，是激光技術(shù)發(fā)展的一個方向。

        軟鏡方面，來自加州大學(xué)舊金山校區(qū)的Chi Thomas教授通過對美國西部腔內(nèi)泌尿外科結(jié)石研究中心的多家醫(yī)院進行研究發(fā)現(xiàn)，在8個月的研究過程中，幾家醫(yī)院共進行了295例軟鏡結(jié)石手術(shù)，共損壞23條軟鏡，平均的軟鏡壽命為6.5±2.9例。每例手術(shù)導(dǎo)致的軟鏡前向彎曲角度損耗6.7度，每例手術(shù)導(dǎo)致的軟鏡后向彎曲角度損耗7.5度。多因素分析發(fā)現(xiàn)，軟鏡的損壞與碎石鉗或取石鉗的使用有直接關(guān)系，另外，手術(shù)時間延長、患者BMI升高也是導(dǎo)致軟鏡損壞的因素，激光使用時間、結(jié)石大小并不是導(dǎo)致軟鏡損壞的因素。

        土耳其的Telli醫(yī)生報告了兒童腎下盞結(jié)石（<>）接受等待觀察的隨訪結(jié)果，對于隨訪過程中出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)結(jié)石進展的進行手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)61.3%的患兒在隨訪過程中需要進行干預(yù)，而38.7%的患兒可以繼續(xù)觀察等待。結(jié)石>7mm, 合并腎臟解剖畸形，磷酸銨鎂結(jié)石，胱氨酸結(jié)石往往需要干預(yù)，ESWL，fURS，mPNL三種治療方式清石率及并發(fā)癥無明顯區(qū)別。

        結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)研究較少，上述報告認為在結(jié)石成因方面，83%屬于特發(fā)性結(jié)石，5%結(jié)石歸因于解剖異常，3%的結(jié)石由感染性因素導(dǎo)致，代謝性因素占9%。對于復(fù)發(fā)性結(jié)石目前仍缺乏有效的預(yù)防手段，增加飲水量仍然是最可靠的降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的方式。而內(nèi)鏡手術(shù)治療仍然是治療的首選。

展臺新景象

        此次EAU展臺也是五彩繽紛，各種泌尿系結(jié)石相關(guān)“新式武器”層出不窮。讓人感受到科技進步的力量。一次性電子輸尿管軟鏡大大改善了傳統(tǒng)一次性軟鏡操控性及視覺效果。MIP概念的提出讓我們對經(jīng)皮腎鏡的微通道技術(shù)有了更多探討的空間。鈥激光碎石已經(jīng)邁向可調(diào)脈沖的時代，雙脈沖鈥激光具有更理想的碎石效果，可以根據(jù)結(jié)石情況選擇合適的模式。

一次性電子輸尿管軟鏡

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡

雙脈沖鈥激光

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