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呼吸系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用 王詩源 一、病史摘要 入院記錄2014年05月26日 16:50 姓名： 王某 出生地：山東 性別：女 職業(yè):職員 年齡：55歲 民族：漢族 婚況：已婚 發(fā)病節(jié)氣：小滿后 主訴反復(fù)咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余 現(xiàn)病史：患者反復(fù)咳嗽咳痰， 10余年，于2014年1月入住我院。診為支氣管哮喘急性發(fā)作。慢性支氣管炎。予左氧氟沙星，多索茶堿。溴已新等治療。否認(rèn)靜脈激素使用，經(jīng)綜合治療好轉(zhuǎn)出院。院外一般情況尚可。平素吸入信必可。一月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科門診就診，予來立信，邁清等。效可，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入我院病區(qū)?，F(xiàn)癥見;咳嗽，咳痰，痰黃質(zhì)粘量可，不易咯出，胸悶、憋喘，活動后加重，夜間可聞其哮鳴音，咽癢，對油煙、粉塵等刺激氣體敏感，后背疼，納眠差，二便調(diào)。 既往史：否認(rèn)高血壓病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病病史：自述8個月前外傷致肋骨骨折，已愈，否認(rèn)手術(shù)及輸液史：否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/span> 個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：生于濟(jì)南，久居濟(jì)南，生活及居住條件可，否認(rèn)疫術(shù)疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好。適齡婚育。育有1女，配偶及女兒體健，已絕經(jīng)數(shù)年，否認(rèn)家族性遺傳病史。 中醫(yī)望、聞、切診：患者神志清，精神可，舌紅苔白膩。脈滑。 入院體格檢查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。 患者中年女性。神志清，精神可，發(fā)育正常。營養(yǎng)良好，自主體檢，檢查合作。全身皮膚無粘 無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。透露五官端正，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等 ，對光反射靈敏。耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫 ，咽無充血，扁桃體不大， ，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，觸覺語顫正常，雙側(cè)對稱，扣診清音。聽診雙肺可聞及哮鳴音。心率7999次分。律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜合，腹軟，未及包塊，無壓痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝腎區(qū)無叩痛，墨菲氏癥（一），移動性 （一）。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。 輔助檢查：胸部CT示：符合慢支表現(xiàn)；右肺炎性灶 血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86×109/L，淋巴細(xì)胞0.14×109/L。 胸片示：兩肺紋理增多。 ECG：正常。 吸喘樂寧200μg后，峰流速為正常預(yù)值的62%。 動脈血?dú)夥治觯?span lang="EN-US">pH 7.53, PaCO2 43mmHg, PaO2 64mmHg(吸空氣) 入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作 慢性支氣管炎 本病例臨床特點(diǎn)： （1）反復(fù)咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余。 （2）患者反復(fù)反復(fù)咳嗽咳痰、憋喘10余年，于2014年1月入住我院，予左氧氟沙星，多索茶堿。溴已新等治療，好轉(zhuǎn)出院。一月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科門診就診，予來立信，邁清等。效可，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入我院病區(qū)?，F(xiàn)癥見;咳嗽，咳痰，痰黃質(zhì)粘量可，不易咯出，胸悶、憋喘，活動后加重，夜間可聞其哮鳴音，咽癢，對油煙、粉塵等刺激氣體敏感，后背疼，納眠差，二便調(diào)。 （3）年幼時有皮膚濕疹，母親有哮喘病。 （4）端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。 （5）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。 （6）峰流速為正常預(yù)計(jì)值的62%。 （7）動脈血?dú)夥治?span lang="EN-US">pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。 根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管哮喘。 支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為緩解期、非緩解期、非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動脈血?dú)夥治龇譃檩p、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。 鑒別診斷：根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別： ①喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。 ②心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)?？煽确奂t色泡沫樣痰，脈搏細(xì)弱頻數(shù)，心界向左下擴(kuò)大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。 ③支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。 不典型表現(xiàn)與易誤診的原因： ①支氣管哮喘合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫，使臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的特征變得不典型，對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差，病情緩解也較慢。通過仔細(xì)詢問最初起病時臨床表現(xiàn)和復(fù)習(xí)有關(guān)資料，不難作出鑒別。 ②哮喘合并氣胸支氣管哮喘合并氣胸后，氣喘往往加重，并有發(fā)紺、胸悶和胸痛。對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)明顯減弱。由于雙肺廣泛過度充氣，氣胸體征可能并不明顯，可通過胸片證實(shí)。 ③以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘少數(shù)哮喘患者無氣喘癥狀，肺部也無哮鳴音。表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的咳嗽，往往誤診為慢性支氣管炎，按常規(guī)止咳、化痰和抗生素治療后療效不佳，按哮喘治療有效。 二、治療經(jīng)過 入院第1天：患者發(fā)熱，最高體溫39.4℃，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。入院后診療計(jì)劃：①監(jiān)測血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)、微生物培養(yǎng)等輔助檢查，明確診斷與病情。②給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染、祛痰、物理降溫等治療。 用藥醫(yī)囑: 控制急性發(fā)作： ①尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、利尿后呼吸道失水、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。 ②合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑。 ③控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。 防止復(fù)發(fā)：哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，急性發(fā)作控制后仍應(yīng)堅(jiān)持治療，以防止復(fù)發(fā)。 ①與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長期防治計(jì)劃。 ②堅(jiān)持每天測峰流速，監(jiān)測肺功能變化，并記哮喘日記。 ③吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。 ④避免接觸哮喘激發(fā)因素。 ⑤特異性變應(yīng)原的免疫方法。 ⑥醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) Ⅱ級護(hù)理 普通飲食 注射用鹽酸溴已新 8mg iv.drip QD 0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD 多索茶堿葡萄糖注射液（納德來）0.3g iv.drip QD 吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）4mg 霧化吸入QD 注射用甲潑尼龍珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40mg iv.drip QD 0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD 注射用美洛林納 舒巴坦納[一]（開林）5g iv.drip BID 0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip BID 布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）320ug經(jīng)口吸入BID 多索茶堿葡萄糖注射液（納德來）0.3g iv.drip QD
入院第2天：患者體溫降為37.9℃，?？人?、咳痰不明顯，自訴胸悶、喘憋仍存，間斷睡眠，未解大便，小便色量無明顯異常。查體：神志清，精神差，雙側(cè)胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。 入院第3天：患者夜間體溫達(dá)39℃，給予吲哚美辛栓（50mg）退熱。胸悶、憋喘，平臥時加重。食欲差，半流質(zhì)飲食，大小便無明顯異常。查體：胸廓對稱，雙側(cè)胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。 檢查回示：血糖+電解質(zhì)+肝腎功：白蛋白ALB 39 g/L↓，活化部分凝血活酶時間測定20.6 sec↓ 嗜酸細(xì)胞絕對值0.59×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分百37%↓ 嗜酸細(xì)胞百分百10%↑肺炎支原體血清學(xué)檢查MP-ab(-) 尿常規(guī)：粒細(xì)胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮體 +-，尿膽原+2，尿膽紅素 +1白細(xì)胞21.12 P/μl↑，未分化白細(xì)胞21.12 P/μl↑，鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞11.88↑， P/μl非鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞6.6 P/μl↑。TB抗體（-），痰培養(yǎng)（-）。 囑患者增加鹽的攝入。 醫(yī)囑變更： 注射用胸腺五肽（辰容）3mg iv.drip QD 0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD 注射用鹽酸溴已新 8mg iv.drip QD 0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD 十味龍膽花顆粒 3Gp o TID 入院第4天：患者無發(fā)熱，憋喘明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、心慌等不適。飲食睡眠可，大小便無異常。查體：神志清，精神可。雙側(cè)胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。 醫(yī)囑變更： 維D鈣咀嚼片（迪巧） 0.3g p o BID 入院第5天：患者體溫正常，飲食睡眠好，大小便正常。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，左下肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。 醫(yī)囑變更：2014-05-29 萬應(yīng)膠囊 0.6g p o T5ID 心可舒片 1.2g p o T5ID 0.9%氯化鈉注射液（金朗）250ml iv.drip QD 喜炎平注射液 10mg iv.drip QD 0.9%氯化鈉注射液（威高）（喜炎平前后） 100ml 靜點(diǎn)（沖管） QD 入院第6天：患者診斷明確，經(jīng)抗感染、祛痰、抗炎等治療后癥狀明顯減輕，輔助檢查無異常， 血常規(guī)：WBC 9.26×109/L，NEU% 0.68，CRP<3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝腎功未見明顯異常。 注射用 托拉 納（ 立蘇）40mg iv.drip QD 0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD 出院帶藥： 今日出院。繼口服藥物鞏固治療，定期來院復(fù)查。羧甲司坦口服液（霸靈） 1g p o TID 出院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作 慢性支氣管炎
三、治療方案分析 哮喘（asthma）的治療藥物包括腎上腺素β2受體激動藥、抗膽堿藥、支氣管平滑肌舒張藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉和奈多羅米鈉，以及白三烯受體拮抗藥。 哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀，解除氣流受限和改善低氧血癥。 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級
成人哮喘急性發(fā)作的一般治療策略
注：老年人、充血性心力衰竭或肝功能損害者應(yīng)酌減量，為正常用量的1/2～1//3，如有條件應(yīng)監(jiān)測茶堿血藥濃度，如同時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、H2受體拮抗劑、氟喹諾酮類藥物時，茶堿劑量應(yīng)酌減。
治療步驟
注：ICS 吸入糖皮質(zhì)激素；LABA 長效β2受體激動藥 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量與互換關(guān)系
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