根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014》，2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬(wàn)，農(nóng)村居民為98.68/10萬(wàn)，且逐年升高。作為一個(gè)麻醉醫(yī)生，冠心病患者的非心臟手術(shù)麻醉可謂一生之中躲不開的難題和挑戰(zhàn)。

那么，面對(duì)如下病例，我們要怎樣才能保證患者圍術(shù)期的安全呢？

患者女性，年齡60歲，身高155cm，體重60kg

主訴：發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)20天

現(xiàn)病史：17年前因左聽神經(jīng)瘤手術(shù)，10年前因腫瘤復(fù)發(fā)第二次手術(shù)自患病以來左耳聽力喪失，左側(cè)面癱有暴露性角膜炎病史

術(shù)前診斷：聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)

擬行手術(shù)名稱：左CPA入路腫瘤切除術(shù)

既往史：高血壓3年，血壓控制不佳。冠心病，不穩(wěn)定心絞痛1年，服用曲美他嗪治療，每日3次，每次20mg，平地行走200米即有胸悶氣短癥狀發(fā)生。

查體：神清語(yǔ)利，左眼結(jié)膜充血，左角膜反射消失，左面紋變淺，左耳聽力喪失。

內(nèi)科檢查無(wú)異常。

術(shù)前檢查：ECG示偶發(fā)室早，ST段改變。UCG正常。

全球每年非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為7%-11%，死亡率0.8%-1.5%，其中42%屬于心臟并發(fā)癥。到了2014年末，中國(guó)人口達(dá)13.68億，據(jù)推算，中國(guó)每年至少有45萬(wàn)心臟并發(fā)癥，其中5.1萬(wàn)為致死性的。可見全面的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備對(duì)保護(hù)患者圍術(shù)期安全是十分必要且重要的。

那么開始術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備吧!

術(shù)前評(píng)估

結(jié)合患者病史：已經(jīng)有過兩次開顱手術(shù)，此次為第三次開顱手術(shù)，既往有高血壓和冠心病病史；結(jié)合癥狀和體征，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不嚴(yán)重，但是有不穩(wěn)定型心絞痛；其心臟特異性檢查示：偶發(fā)室性期前收縮，ST斷改變。

對(duì)于心臟情況的評(píng)估，我們從這幾點(diǎn)來看：是否存在不穩(wěn)定心絞痛，近期心肌梗塞（30天之內(nèi)發(fā)生），急性心力衰竭，嚴(yán)重的心律失常和有癥狀的心臟瓣膜病?；颊叽嬖诓环€(wěn)定心絞痛，故其心臟風(fēng)險(xiǎn)程度為高危。

臨床風(fēng)險(xiǎn)因素是依據(jù)修正的心臟風(fēng)險(xiǎn)制定的，包括：1.缺血性心臟?。ㄐ慕g痛和/或陳舊性心肌梗死），2.心功能不全，3.卒中和一過性腦缺血發(fā)作（TIA），4.需要胰島素治療的糖尿病，5.腎功能不全（Cr≥2mg/dL和170umol/L 或 CCr＜60ml/min/1.73m2）­——此患者存在1個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素。

患者的體能狀態(tài)是指患者是體力活動(dòng)能力，用代謝當(dāng)量水平(metabolic equivalent levels METs)表示，1MET為休息時(shí)的氧消耗，為基礎(chǔ)單位。1MET=3.5ml/（kg*min），各種活動(dòng)的大致能量消耗如下圖：

其中，10METs為優(yōu)秀，>7METs為良好，4-7METs為中等，<4METs為差，——此患者體能狀況差。

外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)用術(shù)后30天內(nèi)不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的風(fēng)險(xiǎn)（%）來評(píng)估，如下圖：

由此可見患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為中危。

基于上述評(píng)估結(jié)果，我們最應(yīng)該關(guān)注的還是患者的心臟狀況。

2014ESC/ESA和ACC/AHA指南建立了一套階梯式七步評(píng)估法，在進(jìn)行到第一個(gè)符合患者的步驟時(shí)停止流程。對(duì)于急診手術(shù)，應(yīng)關(guān)注對(duì)患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)（如連續(xù)心電圖，酶類檢查、監(jiān)測(cè)）和降低風(fēng)險(xiǎn)（如，應(yīng)用β阻滯劑、他汀類藥物，疼痛管理）。對(duì)于有活動(dòng)性心臟病的患者，例如，急性心肌梗死、不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛、失代償性心力衰竭（HF）、重度瓣膜病、或者嚴(yán)重心律失常，除外為搶救生命而進(jìn)行緊急手術(shù)，應(yīng)推遲所有手術(shù)。步驟3評(píng)估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和沒有活動(dòng)性心臟病的患者，接受低危手術(shù)時(shí)，不需要進(jìn)行進(jìn)一步的心臟檢查。對(duì)于高危手術(shù)，步驟4 通過代謝當(dāng)量來評(píng)估患者的功能狀態(tài)。功能狀態(tài)處于中等的無(wú)癥狀患者可以接受手術(shù)。步驟5評(píng)估了功能狀態(tài)差或功能狀態(tài)不確定的患者需要接受中危或血管手術(shù)的情況。修訂的心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）中的臨床預(yù)測(cè)因子數(shù)量（CAD、代償性HF、腦血管疾病、糖尿病和腎功能不全）決定了進(jìn)一步心臟檢查的獲益情況。沒有RCRI預(yù)測(cè)因子的患者可以接受手術(shù)。只有在檢查結(jié)果會(huì)改變?cè)\療計(jì)劃時(shí)才考慮對(duì)合并＞3個(gè)RCRI 預(yù)測(cè)因子的患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查。傳統(tǒng)的CAD危險(xiǎn)因素（例如，吸煙、高血壓、年齡、男性、高膽固醇血癥和家族史）并不能預(yù)測(cè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)上述步驟心臟評(píng)估后我們面臨3種情況：1.部分高?；颊咄七t非心臟手術(shù)，應(yīng)首先進(jìn)行冠狀血管再通術(shù)；2.推遲非心臟手術(shù)，進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備如內(nèi)科治療，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；3.部分可以手術(shù)，如急診，低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，體能好、心臟穩(wěn)定的患者。

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估進(jìn)行完畢，我們需要根據(jù)評(píng)估狀況做術(shù)前準(zhǔn)備，即全面化驗(yàn)檢查和治療用藥調(diào)整。那么關(guān)于心臟的特殊檢查有哪些呢？

無(wú)創(chuàng)檢查包括：12導(dǎo)聯(lián)心電圖，可與術(shù)中和術(shù)后心電圖改變做對(duì)照和比較；動(dòng)態(tài)心電圖，可提示潛在的心肌缺血及心律失常情況，夜間有無(wú)心肌缺血；超聲心動(dòng)圖（運(yùn)動(dòng)應(yīng)激和藥物應(yīng)激，藥物應(yīng)激不作為常規(guī)檢測(cè)）；運(yùn)動(dòng)心電圖，陽(yáng)性可診斷為冠心病，但是陰性不能完全排除冠心病可能，但不作為常規(guī)檢查；放射性核素掃描和CTA。

術(shù)前是否需要冠狀動(dòng)脈造影呢？無(wú)放置冠脈支架或冠脈旁路指證者，不需要進(jìn)行造影，冠脈造影不作為常規(guī)檢查。

若患者既往行過PCI，那么擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)又應(yīng)該如何選擇呢？對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)。對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的。

如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)。

對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)。

冠心病患者常需接受藥物治療，他們的圍術(shù)期的藥物要如何調(diào)整呢？

對(duì)于抗血小板藥和抗凝藥物，阿司匹林等級(jí)下調(diào)，不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)后決定；停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，停用替拉格雷7天后再手術(shù)；新型口服抗凝藥（NOAC），術(shù)前根據(jù)凝血功能，分別停用相當(dāng)于NOAC 半衰期2～5倍時(shí)間。術(shù)后1～2天復(fù)用，部分患者等到術(shù)后3～5天復(fù)用；除高?；颊咄?，不推薦橋接治療。

β受體阻滯劑等級(jí)應(yīng)下調(diào)。已在服用β受體阻滯劑的患者，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用；中/高危患者可以考慮在術(shù)前給予β受體阻滯劑；對(duì)于低危患者不推薦術(shù)前不加滴定地使用。

他汀類藥物地位仍然穩(wěn)固，需要降脂治療者繼續(xù)使用；接受血管手術(shù)這可考慮術(shù)前至少2周服用他汀類藥物。

α2受體激動(dòng)劑不推薦用于預(yù)防心臟事件，它可能增加低血壓和非致死性心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，需避免應(yīng)用。

ACEI和ARB類藥物，在圍手術(shù)期可以繼續(xù)使用，但因?yàn)橛袑?dǎo)致麻醉后嚴(yán)重低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在麻醉后誘導(dǎo)過程中以及連用β受體阻滯劑時(shí)，故術(shù)前一日停用ACEI類可降低低血壓的發(fā)生率；而心力衰竭和左室功能不全的患者，在密切觀察的基礎(chǔ)上，是可以繼續(xù)應(yīng)用的。

鈣拮抗劑對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑的患者可考慮應(yīng)用，變異型心絞痛患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，如地爾硫卓。

利尿劑對(duì)于高血壓和心衰患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日；心衰有體液潴留征象的患者，應(yīng)增加劑量；如患者存在低血容量，低血壓或電解質(zhì)紊亂，應(yīng)減少劑量。

術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備完成之后，我們開始手術(shù)麻醉。

麻醉方式和藥物選擇

在選擇麻醉方式時(shí)，要達(dá)到以下要求：鎮(zhèn)痛完全，避免過度應(yīng)激；無(wú)明顯心肌抑制作用；不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力；不能增加心肌氧耗。

對(duì)于誘導(dǎo)藥物應(yīng)選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的，且需達(dá)到租后的麻醉深度減輕插管反應(yīng)，但也要注意避免麻醉過深而造成循環(huán)抑制；給藥時(shí)應(yīng)緩慢分次給藥，TCI分級(jí)誘導(dǎo)，逐步加深麻醉；可以適當(dāng)應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等以減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)備好升壓藥及增加心率藥物。

在麻醉維持藥物選擇上，各種吸入麻醉藥，靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥均可用于麻醉維持。

術(shù)中維持

下面我們來看上文的病例?；颊呷胧遥珺P：145/85mmHg，HR：90bpm，ECG示頻發(fā)室早，術(shù)前給予咪達(dá)唑侖2mg，長(zhǎng)托寧1mg靜注，后靜脈給予舒芬太尼20ug，順式阿曲庫(kù)銨12m依托咪酯15mg誘導(dǎo)，順利置入氣管導(dǎo)管。術(shù)中采用七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼靜吸復(fù)合維持麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征，如監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓，BIS，血?dú)?，血糖等，患者頻發(fā)室早，利多卡因30mg間斷靜推處理，間斷給予佩爾地平及艾司洛爾維持血壓心率穩(wěn)定，維持出入量平衡。術(shù)畢清醒拔管，安返PACU。術(shù)后給予舒芬太尼100ug和歐貝16mg進(jìn)行PCIA鎮(zhèn)痛。返回PACU，繼續(xù)對(duì)癥處理，完全清醒后安返病房。

對(duì)這個(gè)病例來說，術(shù)中麻醉維持期間最應(yīng)該注意的是什么？——避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。

對(duì)于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果專業(yè)知識(shí)可用，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是合理的。維持正常體溫有助于減少圍手術(shù)期心臟事件。當(dāng)需要在急性嚴(yán)重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術(shù)時(shí)，可以考慮使用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置。當(dāng)基礎(chǔ)疾病會(huì)顯著影響血流動(dòng)力學(xué)但術(shù)前又難以糾正時(shí)，可以考慮率使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管，即使對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高的患者。對(duì)于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血。對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素或無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖篩查心臟異?；驒z測(cè)心肌缺血。

術(shù)中維持患者生命體征平穩(wěn)，在蘇醒期麻醉?yè)戾X及吸痰拔管的刺激，可使HR和BP升高，心肌耗氧增加，可能發(fā)生心率失常甚至心臟意外。故在深麻醉下拔管較清醒拔管更加安全?？梢允褂眯┝康摩率荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑，以減輕或避免拔管期間的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛

嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致康復(fù)延遲。故應(yīng)重視術(shù)后疼痛的關(guān)系，應(yīng)用PCIA時(shí)，可單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物或與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合應(yīng)用。

但是要注意的是，NSAIDs（特別是COX-2抑制劑）會(huì)增加心血管事件，心衰，腎衰以及血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別實(shí)在高危人群中。所以應(yīng)避免在心肌缺血或彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化的患者，心腎功能衰竭的患者、老年患者、應(yīng)用利尿劑的患者以及血壓動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中應(yīng)用這類藥物。

總結(jié)

這個(gè)病例，冠心病患者由于心肌氧供需平衡失調(diào)，術(shù)前可能存在潛在的心功能不全，心律失常以及其他如高血壓糖尿病等并存疾病，在行非心臟手術(shù)時(shí)，可能死原有疾病加重。故在術(shù)前了解病史，正確評(píng)估心功能，術(shù)前藥物干預(yù)，使患者心功能處于最佳狀態(tài)，接受麻醉與手術(shù)，可顯著降低此類患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

麻醉與手術(shù)的實(shí)施不可貿(mào)然從事，而應(yīng)三思而后行：(1)手術(shù)的必要性與迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具備安全保障。評(píng)估并不是猜想和臆斷，而是在詳盡掌握病情并結(jié)合重要器官功能、手術(shù)創(chuàng)傷大小與時(shí)間長(zhǎng)短等資料后，運(yùn)用理論和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推斷所作出的科學(xué)預(yù)測(cè)。評(píng)估后若風(fēng)險(xiǎn)性很大且經(jīng)治療可使其降低者，非救命手術(shù)均應(yīng)暫緩實(shí)施，經(jīng)積極準(zhǔn)備待條件具備時(shí)方行擇期手術(shù)。

作者：楊柳 

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