作者：木小一

來源：醫(yī)學界呼吸頻道整理自《北京協(xié)和醫(yī)院第十一屆呼吸系統(tǒng)疑難病暨彌漫性間質性肺病研討會》

診斷篇

思路一：仔細詢問分析病史，從病因入手

ILD診斷難度大，細分成如下幾大類可有效理清思路。

1. 吸入因素相關的ILD，包括職業(yè)相關（有機/無機物質），環(huán)境和愛好相關的（家居環(huán)境、養(yǎng)寵物等），近來報道少量反復誤吸可能會引起老年人肺部纖維化。

2. 肉芽腫類疾病，如結節(jié)??；

3. 與感染和腫瘤相關的，對有感染和腫瘤的患者，在尚未確定病因時，需要考慮ILD的可能，做進一步鑒別診斷。

4. 膠原血管疾病，這一類在ILD中占很高比例，是鑒別診斷重點，要求懷疑為ILD者進行膠原血管疾病指標的檢查。

5. 由其他如消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的肺部彌漫性纖維化表現，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝肺綜合征、肺出血腎炎綜合征、晚期尿毒癥等。

6. 與遺傳相關的，見于兒童，以兒科多見，因此病史敘述為從小發(fā)病的患者要進行積極鑒別。

7. 呼吸科獨立性疾病，如肺泡蛋白沉積癥、肺淋巴管平滑肌瘤病、慢性嗜酸性粒細胞肺病，以及醫(yī)源性因素造成的放射性肺炎等。這類屬于臨床獨立疾病，病因不同，但臨床表現相似度大，要注意鑒別。

8. 上述七類均排除后，仍然未找到病因，可考慮為特發(fā)性間質性肺炎。

思路二：病因不明者可考慮以下

根據病因，ILD分為病因明確和病因未明兩大類，病因明確的ILD包括自身免疫性肺損傷、藥物/治療相關ILD等。

很多種ILD是病因未明的，其中很大一類稱為特發(fā)性間質性肺炎（IIP），IIP是一組病因不明的間質性疾病，有十余種病理分類。

特發(fā)性肺間質纖維化（IPF）屬于IIP中的一種，也是病因未明，多見于老年男性，臨床可見進行性呼吸困難、杵狀指，3年左右可發(fā)展到呼吸衰竭，激素治療無效。

UIP是指尋常型間質性肺炎，病因未明，常和IPF劃成一類，兩者病理表現可能相同，因此必須清楚病理表現一致者疾病類型可能不同。

有關IIP分類可參考2013年美國胸科學會/歐洲呼吸病學會（ATS/ERS）在指南中所做的更新。

思路三：肺纖維化并非特有表現

并非所有ILD都有肺纖維化表現，除外IPF。ILD中有部分患者不會有肺纖維化，如早期結節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥等，IIP中也是一部分出現肺纖維化，如隱匿性機化性肺炎（COP）、脫屑性間質性肺炎（DOP）等。

關于ILD、IIP、IPF和肺纖維化的關系見下圖。

圖  ILD、IIP、IPF和肺纖維化的關系

鑒別診斷篇

鑒別診斷時，除考慮病史、體格檢查，最重要的兩項是血清學與影像學檢查。當然，支氣管鏡和肺功能檢查也有輔助作用。

陷阱一：血清學不能只查不解讀

一直以來，血清學檢查得到的重視不足，或即使進行了該檢查但解讀不夠。

1. 沉C反應蛋白是人體內炎癥反應非常重要的指標，對懷疑為ILD的患者，如果血沉C反應蛋白高，提示應用激素的效果好。

2. 只進行抗核抗體、類風濕因子的檢查并不能完全排除自身免疫性疾病，最好對免疫相關因子全部排查，否則可能漏診。

如果遇到抗核抗體、類風濕因子陰性或陽性，患者有肺外表現如關節(jié)僵硬、晨僵、口眼干燥等，但達不到干燥綜合癥、類風濕性關節(jié)炎的診斷標準，病理和影像學檢查又有肺部受累的指征時，國際上目前稱這一類為伴有自身免疫特征的間質性肺?。↖PAF）。注意這類患者對激素敏感。

陷阱二：警惕所謂“特征性”影像學表現

影像學是輔助檢查的重要手段，對影像表現的深入認識將有助鑒別診斷。磨玻璃影、網格影通常被認為是ILD的特征性胸部X線片改變。事實上，X線片表現并不完全具有特異性，此時HRCT對診斷具有更大價值。

以下是對常見影像學表現的歸納：

1. 磨玻璃影：大部分IIP會出現磨玻璃影；結締組織病相關的ILD如藥物性肺損傷，急性過敏性肺泡炎、感染多表現為磨玻璃影；IPF和UIP沒有磨玻璃影。

2. 結節(jié)影：根據中心性、周邊性、隨機分布的結節(jié)部位進行鑒別。（1）小葉周邊性結節(jié)主要與淋巴系統(tǒng)疾病相關，如結節(jié)病、塵肺、淋巴管炎或淋巴瘤等，影像學特征是胸膜下小結節(jié)、支氣管樹、小葉間隔增厚；（2）隨機分布結節(jié)多與血液系統(tǒng)相關，如血行播散型肺結核，血行轉移性腫瘤等，與淋巴管播散不同的是，血液播散類疾病背景中沒有支氣管血管樹的增粗和網格影。

3. 囊狀影：在觀察囊狀影時，要綜合考慮囊的大小、分布均勻度、囊壁薄厚等。（1）從分布上講，上肺分布的囊狀影可考慮為肺朗格漢斯細胞增生癥；隨機全肺分布，考慮肺為淋巴管平滑肌瘤??；（2）從囊壁厚薄講，囊壁厚可見于肺氣腫、支氣管擴張；（3）從囊狀物均一性上講，肺淋巴管平滑肌增生癥（LAM）的囊狀影大小較均勻。

4. 網格影：很少有單獨存在，多和磨玻璃影、結節(jié)影、囊狀影混合出現，因此鑒別時以磨玻璃影和結節(jié)影作為最主要線索。

5. 樹芽征：影像學表現為樹芽征的疾病很多，出現樹芽征通常說明有小氣道受累，肺結核、支氣管擴張、細支氣管炎，甚至COPD晚期都會出現樹芽征。

在影像學基礎上還需了解患者肺功能，ILD患者通常為限制性肺通氣功能障礙+彌散功能障礙。但要當心，如果患者肺功能正常也不能完全排除ILD，要結合臨床實際進行分析。