局部解剖學 教 案

    緒論，下肢前面淺層結(jié)構(gòu)

    【學習內(nèi)容】 一、股前內(nèi)側(cè)區(qū)淺層結(jié)構(gòu) （一）大隱靜脈great saphenous vein

    內(nèi)踝前方?股骨內(nèi)側(cè)髁的后方?隱靜脈裂孔

    旋髂淺靜脈

    腹壁淺靜脈

    5屬支 陰部外靜脈

    股內(nèi)側(cè)淺靜脈

    股外側(cè)淺靜脈

     大隱靜脈曲張

     大隱靜脈穿刺或切開常選部位

    （二）腹股溝淺淋巴結(jié)superficial inguinal lymph nodes 10～13個，呈“T”型排列，分縱橫兩

    群。橫群：腹股溝韌帶下方，收集腹前壁下部、臀部、會陰部、肛門、外生殖器和子宮底等

    結(jié)構(gòu)的淋巴?？v群：大隱靜脈近端的兩側(cè)，為腹股溝下外、內(nèi)側(cè)淺淋巴結(jié)，收集足、小腿內(nèi)

    側(cè)及大腿淺部的淋巴

    （三）皮神經(jīng)概況

    股外側(cè)皮神經(jīng)

    股神經(jīng)前皮支

    隱神經(jīng)

    閉孔神經(jīng)皮支

    足背外側(cè)皮神經(jīng)

    腓淺神經(jīng)?足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng) （四）闊筋膜broad fascia

    闊筋膜增厚?髂脛束，臨床上常用以縫合或修補體壁薄弱和缺損

    闊筋膜缺口?隱靜脈裂孔（卵圓窩），篩筋膜

    闊筋膜發(fā)出3個肌間隔：

    外側(cè)肌間隔（較強）

    內(nèi)側(cè)肌間隔（較?。?/span>

    股后肌間隔（薄弱） 二、小腿前區(qū)淺層結(jié)構(gòu)

    （一）皮神經(jīng)概況

    隱神經(jīng)（L2、3）：小腿內(nèi)側(cè)

    腓淺神經(jīng)（L4，S1、2）

    足背皮神經(jīng)（內(nèi)側(cè)到外側(cè)）：隱神經(jīng)、趾背神經(jīng)、足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、足背中間皮神經(jīng)及足背

    外側(cè)皮神經(jīng)

    （二）深筋膜的有關(guān)結(jié)構(gòu)

    小腿深筋膜在踝關(guān)節(jié)附近增厚，形成支持帶以約束有關(guān)的肌腱。

    伸肌支持帶：小腿橫韌帶、小腿十字韌帶

    腓骨肌支持帶

    屈肌支持帶：分裂韌帶

    【小結(jié)】一、陰股溝皮瓣

    下肢皮膚內(nèi)側(cè)（特別為股內(nèi)側(cè)）較薄，皮脂腺較多；外側(cè)和后部較厚。大腿前、內(nèi)側(cè)皮膚

    面積較大，位置隱蔽，因此股前部和內(nèi)側(cè)區(qū)為皮瓣理想的供區(qū)之一。以陰股溝皮瓣為例：

1．皮瓣范圍 會陰部與股部之間的溝稱陰股溝。該皮瓣前達恥骨結(jié)節(jié)平面；后達肛門中點

    平面；內(nèi)側(cè)男性達陰囊根部，女性達大陰唇外側(cè)，可供范圍約15×8 cm。

    2．皮瓣的特點

    （1）供區(qū)皮膚薄而柔軟，絕大部分無毛，具有一定彈性，皮脂腺豐富，皮膚濕潤，尤以陰

    囊（陰唇）外區(qū)更佳。

    （2）供區(qū)血管神經(jīng)豐富。

    （3）部位隱蔽，切取后供區(qū)可直接縫合。 3．皮瓣的動脈

    （1）陰部外動脈：起于股動脈；

    （2）陰唇（陰囊）后動脈：平肛門起于會陰動脈； （3）閉孔動脈皮支。

    二、大隱靜脈的臨床應(yīng)用解剖

    1．大隱靜脈位于下肢內(nèi)側(cè)皮下，是人體最長的靜脈，因缺乏肌肉的保護，是人體易曲張的

    靜脈之一。因曲張的靜脈壓迫皮膚的血供，常引起皮膚潰爛，而需將靜脈結(jié)扎抽出。在結(jié)扎

    或抽出大隱靜脈時要將其根部5個屬支一并結(jié)扎，以防復(fù)發(fā)。

    2．大隱靜脈與深靜脈間有豐富的交通支，切取其一段作為橋接物（如橋接冠狀動脈）不會

    影響下肢淺層的靜脈回流。

    3．大隱靜脈穿刺、切開術(shù)常選的部位 （1）股三角內(nèi)、腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處或恥骨結(jié)下外方3～4 cm處股隱點。

    （2）內(nèi)踝前方。

    股前內(nèi)側(cè)區(qū)、小腿前外側(cè)區(qū)和足背 【學習內(nèi)容】一、股前內(nèi)側(cè)區(qū)

    （一）股前內(nèi)側(cè)區(qū)肌群

    1. 縫匠肌sartorius

    起?髂前上棘，止?脛骨體內(nèi)側(cè)面的上部

    作用：屈并外旋大腿，協(xié)助屈小腿且使小腿稍微內(nèi)旋

    神經(jīng)支配：股神經(jīng)

    2．股四頭肌quadriceps femoris

    股直?。浩?髂前下棘和髖臼上緣

    股中間?。浩?股骨體前面

    股內(nèi)側(cè)?。浩?股骨粗線的內(nèi)側(cè)唇 髕韌帶?止于脛骨粗隆

    股外側(cè)肌：起?股骨粗線的外側(cè)唇

    作用：伸小腿，股直肌尚能協(xié)助屈髖關(guān)節(jié)

    神經(jīng)支配：股神經(jīng)

    3．股內(nèi)側(cè)肌群（內(nèi)收肌群）

    淺層：股薄肌、長收肌、恥骨肌

    深層：短收肌、大收肌

    起?閉孔周圍骨面

    各肌止點如下：

    恥骨肌pectineus：止?小轉(zhuǎn)子，股骨粗線處 長收肌adductor longus：止?股骨粗線中分 股薄肌gracilis：止?脛骨內(nèi)側(cè)面上部 短收肌adductor brevis：止?股骨粗線上分

大收肌adductor magnus：腱膜止?股骨粗線全長，圓腱止?內(nèi)收肌結(jié)節(jié)

    收肌腱裂孔?腱膜與圓腱之間

    作用：內(nèi)收和外旋大腿

    神經(jīng)支配：閉孔神經(jīng)

    （二）股三角femoral triangle

    腹股溝韌帶 — 上界

    境界 長收肌的內(nèi)側(cè)緣 — 內(nèi)側(cè)界

    縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣 — 外側(cè)界

    前壁：闊筋膜

    后壁：髂腰肌、恥骨肌、長收?。ㄍ鈧?cè)?內(nèi)側(cè)）

    內(nèi)容（navel）：股神經(jīng)、股動脈、股靜脈、股管等（外?內(nèi)）

    1．股鞘femoral sheath

    長約3～4cm，是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。

    外側(cè)格：容納股動脈

    中間格：容納股靜脈

    內(nèi)側(cè)格：形成股管

    2．股管femoral canal

    為一漏斗形間隙，下端為盲端，上端借股環(huán)femoral ring開口于腹腔。內(nèi)含有疏松結(jié)締組織、淋巴管和1個淋巴結(jié)。

    前界：腹股溝韌帶

    后界：恥骨肌及其筋膜

    內(nèi)側(cè)界：陷窩韌帶

    外側(cè)界：股靜脈

    腹部臟器通過股管突出至股部形成股疝。股疝從腹股溝韌帶的深面下降到股部，直達卵

    圓窩的上部。由于卵圓窩為闊筋膜上的一個弱點，因此股疝可以由此突至皮下。

    示股鞘與股疝

     還納股疝需擴大環(huán)口時，只能向前或向內(nèi)切開擴大。 行股疝手術(shù)時，要注意閉孔動脈的變異。正常時，該動脈起于髂內(nèi)動脈，異常時可起于

    腹壁下動脈（中國人出現(xiàn)率達17.95%），經(jīng)過陷窩韌帶的內(nèi)面，故向內(nèi)切開陷窩韌帶擴

    大股環(huán)時，有可能引起動脈損傷而造成大出血。 股疝與腹股溝疝的主要區(qū)別：前者在腹股溝韌帶下方突至皮下，而后者在腹股溝韌帶的

    上方突出。

     3．股動脈femoral artery

    髂外動脈（腹股溝中點腹股溝韌帶的深面）?股動脈?股三角?收肌管?收肌腱裂孔?

    腘動脈

     股動脈在腹股溝中點處位置表淺，可摸到搏動，也是臨床上急救壓迫止血和穿刺的部位。

    主要分支有：（1）腹壁淺動脈superficial epigastric a.：穿篩筋膜向上行，越過腹股溝韌帶淺面，分布于腹前部的皮膚。

    （2）旋髂淺動脈superficial iliac circumflex a.：穿篩筋膜或闊筋膜，行向髂前上棘，供養(yǎng)

    鄰近的皮膚。

    （3）陰部外動脈external pudendal a.：分淺支和深支，行向外陰部，供養(yǎng)外生殖器皮膚和有

    關(guān)結(jié)構(gòu)。

    （4）股深動脈deep femoral a.：在腹股溝韌帶下方約3～5cm處發(fā)出，在股動脈的后面于股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)收肌之間下行。

    旋股外側(cè)動脈：經(jīng)股直肌深面行向外方，分出升支及降支。升支供養(yǎng)闊筋膜張肌、臀

    上部及髖關(guān)節(jié)。降支分布于股前外側(cè)，向下可達膝關(guān)節(jié)附近。

    旋股內(nèi)側(cè)動脈：向內(nèi)側(cè)行走，又分深淺兩支，分布于股內(nèi)側(cè)部，最后轉(zhuǎn)向股后部。

    穿動脈：約3～4支，分別稱為第1、2、3、4穿動脈，穿過內(nèi)收肌群的附著處進入股后部。

    （5）膝降動脈：在股動脈下端發(fā)出，穿內(nèi)收肌管的前壁下降，供養(yǎng)股內(nèi)側(cè)肌及膝關(guān)節(jié)。

    4．股靜脈femoral vein

    在股三角位于動脈的內(nèi)側(cè)，往下漸漸移于動脈的后方。 至股三角尖端，股動脈在前，股靜脈居后，其深面還有股深動脈和股深靜脈。若股三角

    尖端受到槍傷或刀戳，可損傷此四條血管，造成大出血。

    ） 1~45．股神經(jīng)femoral nerve（L

    肌支：支配股四頭肌、縫匠肌和恥骨肌

    皮支：股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)（伴大隱靜脈） 本室研究發(fā)現(xiàn)在股部，隱神經(jīng)常先行于動脈外側(cè)，再下行于動脈前方，最后下行于動脈

    的內(nèi)側(cè)。以后穿出收肌管，在小腿內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行。大多數(shù)位于靜脈后方，也可位

    于靜脈的前方或深面。

    （三）收肌管adductor canal（縫匠肌下管）

    長約15～17cm，為位于股部中1/3段內(nèi)側(cè)的三角形肌間隙。

    前壁：縫匠肌及其深面的腱膜

    外側(cè)壁：股內(nèi)側(cè)肌

    后壁：長收肌及大收肌

    上口：接股三角尖

    下口：內(nèi)收肌腱裂孔

    內(nèi)容：股A.、股V.、隱神經(jīng)、股N.股內(nèi)側(cè)肌肌支、膝降動脈，股A.位于股V.的前

    內(nèi)側(cè)，隱神經(jīng)位于股A.的內(nèi)側(cè)。 （四）閉孔血管神經(jīng)束

    1．閉孔動脈obturator a.：從髂內(nèi)動脈發(fā)出后，經(jīng)閉膜管分布于股內(nèi)側(cè)部。分支比較細小

    且分散。

    2．閉孔神經(jīng)obturator n.（L2~4）：經(jīng)閉膜管出骨盆后，分為前、后兩支

    前支：短收肌前面，支配長收肌、股薄肌、短收肌、恥骨肌及膝關(guān)節(jié)

    后支：短收肌后面，支配閉孔外肌和大收肌

    皮支：分布于股內(nèi)側(cè)部皮膚。

    二、小腿前外側(cè)區(qū)和足背

    （一）小腿前外側(cè)區(qū)肌群

    1．小腿前肌群

    起于脛骨外側(cè)面、腓骨前面及其間的骨間膜。

    脛骨前肌tibialis anterior：止?第1楔骨及第1跖骨底，背屈足、內(nèi)翻足 mu長伸?。褐?mu趾遠側(cè)骨底，伸mu趾、背屈足、足內(nèi)翻 趾長伸肌：4束肌腱分別以趾背腱膜止?2~5趾的中間和遠側(cè)趾骨，伸2～5趾，助足背屈

    及外翻

    第三腓骨?。褐?第5跖骨底背面，背屈足及外翻。

    神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)

    2．小腿外側(cè)肌群

    起于腓骨外側(cè)面，外翻足，協(xié)助足跖屈。

    腓骨長?。褐?第1跖骨底及第1楔骨外側(cè)

    腓骨短肌：止?第5跖骨粗隆

    神經(jīng)支配：腓淺神經(jīng)

    （二）足背肌

    有mu短伸肌和趾短伸肌，由腓深神經(jīng)支配，可伸1、2、3、4趾。 在活體上，有的人足背肌的肌腹顯得特別隆起而柔軟，切勿誤以為是腱鞘囊腫。 （三）脛前動脈和足背動脈

    1. 脛前動脈anterior tibial artery：自小腿骨間膜上部穿入小腿前部，立即發(fā)出脛前返動脈

    向上參加膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的組成。

    走行：本干與腓深神經(jīng)伴行，脛骨前肌與趾長伸肌之間?位于脛骨前肌與mu長伸肌之間（在小腿中部）?mu長伸肌與趾長伸肌之間（在踝關(guān)節(jié)上方）?向下續(xù)于足背動脈 2. 足背動脈

    （四）腓總神經(jīng)common peroneal nerve

    經(jīng)腘窩外側(cè)緣?腓骨小頭下外方?穿過腓骨長肌深面?分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)兩個

    終末支

    1．腓淺神經(jīng)superficial peroneal n.：行于腓骨長肌與腓骨短肌之間，分出肌支支配這兩個

    ??；本干至小腿中、下1/3交界處穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮膚。 2．腓深神經(jīng)deep peroneal n.：穿過腓骨長肌起端，進入前肌群，伴隨脛前血管下降，沿

    途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相鄰的皮膚。 腓總神經(jīng)在腓骨小頭下外方繞過腓骨頸處，位置較淺，貼骨而行，故易損傷，如此處受

    到外傷或使用固定器材易造成壓迫該神經(jīng)而使受傷。腓總神經(jīng)損傷后，小腿前肌群和外側(cè)肌

    群的運動障礙，表現(xiàn)為足下垂和足內(nèi)翻（由于拮抗肌占優(yōu)勢）。因此，患者步行時，必須用

    力提高下肢，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲過大，臨床上稱這種特別的步態(tài)為“跨閾步態(tài)”。感覺障礙見

    于小腿前外側(cè)和足背。

    【小結(jié)】一、股動脈穿刺的解剖學基礎(chǔ)

    股動脈在腹股溝韌帶中點深面續(xù)于髂外動脈，通過股三角進入收肌管，出收肌腱裂孔移

    段約3～4 cm外徑較粗，可達0.9 cm。它走行于股鞘的外側(cè)部，其內(nèi)側(cè)為股靜脈，外側(cè)為股

    神經(jīng)。操作要點：

    1．穿刺部位選擇在腹股溝韌帶中點稍下方，動脈搏動最明顯處。 2．股動脈穿刺經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘至股動脈壁，其深度約2 cm。 3．穿刺時，針頭垂直或與股動脈長軸呈40角刺入。當針尖刺入深筋膜有搏動感時，提

    示已觸及股動脈壁，再向前稍推進即刺入動脈，此時可見鮮血涌入注射器。不可刺入過深，

    以免穿透動脈后壁。

    二、股疝的解剖學基礎(chǔ)

    股環(huán)是腹前壁下部一個潛在的薄弱點，在腹內(nèi)壓增高時，腹腔內(nèi)容物可通過股環(huán)，股管