講者：岳林

北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科  

　　臨床上對牙體缺損進行復(fù)合樹脂直接修復(fù)的主要固位方式是粘接，粘接的關(guān)鍵是界面的處理和把控。臨床操作中，粘接環(huán)節(jié)存在一些難點和困惑，本期北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院岳林教授為大家介紹粘接界面之一——牙體硬組織的特征與粘接系統(tǒng)的臨床應(yīng)用。

牙體缺損直接修復(fù)材料的固位方式

　　在臨床工作中，口腔醫(yī)師經(jīng)常遇到齲齒、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、慢性牙體損傷如楔狀缺損、急性牙體損傷如外傷等牙體硬組織缺損的疾病，治療方法以往采用銀汞合金直接充填修復(fù)，現(xiàn)在多采用復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)。兩種治療方法，所用材料不同，修復(fù)體的固位方式也大不相同。

　　銀汞合金機械固位  采用銀汞合金充填窩洞，因所用材料不能與牙體組織結(jié)合，在臨床操作時，須在缺損部位制備出機械固位洞形，除要求底平壁直、點線角清楚、洞緣線圓鈍外，還可能要磨除更多的健康牙體組織以形成“倒凹”、“鳩尾”、“梯形”、“盒狀”等各種固位形，使充填體不至脫落。這種機械固位方式的充填體在與牙體組織表面的接觸關(guān)系上，雖好似緊密貼合，但實際上微觀看則為點對點的接觸，界面留有很多細小縫隙（圖1），容易形成微滲漏，使充填體邊緣出現(xiàn)繼發(fā)齲。

圖1  銀汞合金充填體與牙體組織微觀接觸示意圖

　　復(fù)合樹脂粘接固位  近三十多年來，由于復(fù)合樹脂材料與天然牙齒色澤接近，粘接技術(shù)不斷發(fā)展，復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

　　從粘接原理上來看，若將兩個同種或異種固體物質(zhì)進行粘接時，需通過粘接劑將兩者銜接在一起，這樣就形成了一個無縫的粘接復(fù)合體，共包含以下5個部分：粘接物質(zhì)、被粘接物質(zhì)、粘接劑以及粘接劑和兩固體之間構(gòu)成的兩個粘接界面（圖2）。固體和粘接劑之間可以通過化學(xué)結(jié)合、物理吸附和潤濕或機械嵌合等方式互相連接。

圖2  粘接復(fù)合體構(gòu)成

　　牙體缺損部位用復(fù)合樹脂粘接修復(fù)，其固位方式不依賴機械固位，主要靠粘接強度。在這個粘接復(fù)合體中，粘接劑與復(fù)合樹脂之間是化學(xué)結(jié)合，而粘接劑與牙體組織表面則為微機械嵌合的連接方式（圖3）。所謂微機械嵌合是指粘接劑在未固化之前（即液體狀態(tài)時），在微觀上坑洼不平的表面自然潤濕，通過物理吸附鋪展至整個接觸界面。粘接劑固化后，可以像楔隼一樣把兩種物質(zhì)連接在一起，構(gòu)成微機械嵌合（圖4）。

圖3  粘接劑與復(fù)合樹脂和牙體組織表面的連接方式

圖4  粘接劑涂布在固體表面，經(jīng)潤濕、鋪展，固化后形成鑲嵌在一起的微機械鎖合

牙體硬組織與樹脂粘接

　　樹脂粘接劑的主要粘接對象是牙體硬組織，包括牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)。二者均由礦物質(zhì)、有機物和水構(gòu)成，具有明顯的親水特征。而復(fù)合樹脂材料是一種高分子的有機材料，具有顯著的疏水特征。加之牙體組織經(jīng)切磨預(yù)備后，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)表面都會松散地貼覆一薄層由細菌、牙組織碎屑和唾液薄膜混合而成的玷污層（Smear layer）。對這兩種不相容物質(zhì)的連接主要依靠粘接劑，對界面的處理，成為粘接技術(shù)和粘接劑研究、發(fā)展和臨床應(yīng)用的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　市場上粘接劑的品牌、種類非常多，但臨床上使用的實際上是兩類粘接劑：磷酸酸蝕沖洗粘接系統(tǒng)和自酸蝕粘接系統(tǒng)。

　　磷酸酸蝕粘接早在上世紀五十年代由博諾科雷（Buonocore）發(fā)明，主要用于牙釉質(zhì)粘接，先以無機磷酸將釉質(zhì)表面酸蝕至脫礦后，用清水沖洗干凈，干燥后再行粘接。經(jīng)過不斷改進和發(fā)展，1979年由日本學(xué)者發(fā)明全酸蝕粘接技術(shù)，仍采用無機磷酸，同時酸蝕牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，經(jīng)沖洗后再粘接。有人將市場上的粘接劑產(chǎn)品劃分為七代，其中第四代和第五代產(chǎn)品屬較為成熟的全酸蝕粘接系統(tǒng)，第四代產(chǎn)品由磷酸酸蝕劑、處理劑和粘接劑構(gòu)成三步法酸蝕粘接系統(tǒng)；第五代產(chǎn)品則將處理劑和粘接劑合二為一，與酸蝕劑組成兩步法的酸蝕粘接系統(tǒng)。

　　自酸蝕粘接主要針對牙本質(zhì)，上世紀90年代由日本學(xué)者發(fā)明，現(xiàn)指市場上的第六代和第七代產(chǎn)品（圖5）。與磷酸酸蝕系統(tǒng)最大的區(qū)別在于自酸蝕系統(tǒng)不用無機磷酸酸蝕，故無需水沖洗。第六代自酸蝕粘接劑為酸蝕預(yù)處理劑和粘接劑組成的兩步法系統(tǒng)；第七代產(chǎn)品則將酸蝕預(yù)處理劑和粘接劑合為一瓶，臨床上只需一步操作。

圖5  粘接系統(tǒng)的對應(yīng)種類

磷酸酸蝕沖洗粘接

　　牙釉質(zhì)粘接  牙釉質(zhì)的組成成分相對單一，95%為無機物。磷酸酸蝕可以使牙釉質(zhì)表面脫礦，去除柱間質(zhì)，形成微孔，同時溶解、去除玷污層，使牙體表面粗糙性和表面能增加，為粘接劑中的樹脂單體滲入創(chuàng)造條件。大量水沖洗可以去除表面玷污層、多余的磷酸以及脫礦后的羥基和鈣離子。粘接劑中的樹脂單體滲入微孔，固化后形成樹脂突，構(gòu)成微機械嵌合。

　　牙釉質(zhì)的磷酸酸蝕技術(shù)非常成熟、粘接強度可靠，粘接效果與有效酸蝕/粘接面積直接相關(guān)。臨床上進行磷酸酸蝕粘接時，首先要對缺損的牙釉質(zhì)部位進行一定牙體預(yù)備，然后在釉質(zhì)表面使用37%的磷酸酸蝕15~30s，進行高壓沖洗，沖洗時間應(yīng)大于酸蝕作用的時間。吹干水分，釉質(zhì)表面出現(xiàn)白堊色改變后涂布粘接劑，光照固化。最后進行樹脂分層充填修復(fù)，完成釉質(zhì)粘接。

　　牙本質(zhì)粘接   牙本質(zhì)除70%的礦物質(zhì)外，含有更多的水（10%）和有機物（20%的膠原），內(nèi)部為管狀結(jié)構(gòu)，成分及結(jié)構(gòu)較釉質(zhì)更為復(fù)雜，因此，對牙本質(zhì)粘接更為困難。如何獲取粘接面？如何銜接親水和疏水的物質(zhì)？如何封閉管狀系統(tǒng)？是牙本質(zhì)粘接必須解決的關(guān)鍵問題。

　　先來看應(yīng)用磷酸酸蝕沖洗粘接系統(tǒng)后，牙本質(zhì)的粘接效果。

　　牙本質(zhì)表面經(jīng)磷酸酸蝕、沖洗后，玷污層被清除，牙本質(zhì)小管暴露，管間牙本質(zhì)脫礦，膠原纖維浸泡在水中保持原有疏松網(wǎng)狀。但是，隨著對表面的強力吹干，脫礦部位的牙本質(zhì)膠原纖維失去水的支撐而塌陷，形成致密的膠原纖維堆積層，使粘接劑（樹脂單體）無法滲入。加之牙本質(zhì)小管液隨即由張開的牙本質(zhì)小管口滲出，脫礦的牙本質(zhì)表面又恢復(fù)為親水表面，將疏水的粘接劑（樹脂單體）與牙本質(zhì)分割，不能有效粘接。

　　磷酸酸蝕后不能殘留多余的酸，必須用水沖洗。而水雖能保持脫礦牙本質(zhì)的膠原纖維網(wǎng)，但卻影響粘接。如何處理粘接界面的水？日本學(xué)者發(fā)明了預(yù)處理劑（Primer），其分子鏈一端親水，另一端疏水，用它處理含水的脫礦牙本質(zhì)表面，就可以將親水物質(zhì)和疏水物質(zhì)連接在一起，即改性表面。該技術(shù)用磷酸同時酸蝕牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，又被稱作全酸蝕技術(shù)；因水沖洗掉磷酸后，牙本質(zhì)表面須保持一定濕度，再用預(yù)處理劑改性、粘接，因而有人又稱其為“濕粘接”。但是，所謂的“濕”粘接是有悖于粘接原理的，水不能與膠相粘。

　　再看上述全酸蝕粘接牙本質(zhì)。

　　理想情況下，預(yù)處理劑可以替換脫礦牙本質(zhì)表面所有水分，使粘接劑與預(yù)處理劑的疏水側(cè)完美結(jié)合。但實際操作過程中，磷酸酸蝕后需用大量水沖洗，可能出現(xiàn)一下兩種情況：① 如果涂布的預(yù)處理劑不足以完全置換所有外來水分，那么粘接劑與牙本質(zhì)間仍隔有水分，樹脂無法和牙本質(zhì)緊密連接（圖6），繼而出現(xiàn)微滲漏，因此牙本質(zhì)表面存留水分不能多。② 磷酸酸蝕沖洗后，如果牙本質(zhì)表面被吹得過干，膠原纖維塌陷，預(yù)處理劑同樣無法滲透進入致密的膠原纖維堆積層，仍會因粘接劑無法與牙本質(zhì)緊密連接而形成微滲漏（圖7）。

圖6  牙本質(zhì)表面存留水分較多，預(yù)處理劑不能完全置換水，粘接劑無法與牙本質(zhì)緊密連接

圖7  脫礦牙本質(zhì)表面過干，膠原纖維失去水分而坍塌，同樣影響粘接效果

　　臨床上采用全酸蝕技術(shù)的第一步都是進行磷酸酸蝕，隨后大量水沖洗，在粘接前，對牙釉質(zhì)需強力吹干；而對牙本質(zhì)只能輕吹，使用預(yù)處理劑進行改性處理后才能粘接（圖8）。因此，牙本質(zhì)表面的水太多或太少均不利于粘接，粘接層下方若留有空隙，外界刺激可經(jīng)其傳導(dǎo)到牙本質(zhì)小管和成牙本質(zhì)細胞，影響牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體，導(dǎo)致患牙術(shù)后敏感。

　　全酸蝕粘接技術(shù)中牙本質(zhì)表面外來水的多少和處理是制約粘接效果的關(guān)鍵，其技術(shù)敏感性高，缺乏客觀指標，臨床操作的分寸較難掌握！

圖8  使用全酸蝕技術(shù)進行牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)粘接的步驟

自酸蝕系統(tǒng)

　　牙本質(zhì)粘接能否不用水沖？能否利用牙本質(zhì)自身的濕度支撐脫礦部位的膠原？不引入外來水就不能選用無機磷酸，那么，選擇什么酸？能否在酸蝕的同時進行改性處理？全酸蝕粘接技術(shù)沒有解決直接粘接修復(fù)術(shù)后牙本質(zhì)敏感的問題，因此上世紀90年度，日本學(xué)者專門針對牙本質(zhì)發(fā)明了自酸蝕粘接系統(tǒng)。其關(guān)鍵技術(shù)是酸蝕預(yù)處理劑的發(fā)明。

　　自酸蝕粘接系統(tǒng)由有機磷酸酸酯（MDP）、親水單體和有機溶劑組成，可以使酸蝕和潤濕同時進行，不需要單獨酸蝕，不需沖洗。MDP單體遇水解離出H+，溶解表面玷污層，同時使管間牙本質(zhì)輕微脫礦。單體沿脫礦部位潤濕表面，在吹散過程中，牙本質(zhì)水分隨有機溶劑揮發(fā)，使?jié)櫇裆疃鹊扔诿摰V深度。再涂布粘接劑，就可以使粘接劑與預(yù)處理劑充分接觸，使粘接深度又等于潤濕深度，也就是等于脫礦深度。

　　自酸蝕粘接系統(tǒng)對玷污層的處理并非將其完全去除。酸蝕預(yù)處理劑將玷污層溶解、打散后，粘接劑滲入，并與脫礦部位的牙本質(zhì)膠原纖維混合，形成混合層（Hybrid layer）。經(jīng)光照固化，玷污層成為混合層的一個組成部分。粘接劑也會進入牙本質(zhì)小管起到封閉作用，從而杜絕了患牙術(shù)后敏感癥狀的發(fā)生（圖9）。

　　自酸蝕粘接時首先用第1液（酸蝕預(yù)處理劑）在預(yù)備好的窩洞表面涂擦20 s、吹散、涂布粘接劑、吹薄（粘接層過厚影響粘接效果）、光照10~20 s后微機械嵌合形成，最后在牙本質(zhì)表面充填樹脂。

圖9  自酸蝕系統(tǒng)用于牙本質(zhì)粘接

牙體硬組織粘接的臨床對策

　　臨床上，牙本質(zhì)粘接是難點，醫(yī)師應(yīng)清楚所用的粘接系統(tǒng)是全酸蝕還是自酸蝕，更應(yīng)理解各自的粘接原理，取長避短，爭取最佳的粘接效果。

　　磷酸酸蝕沖洗粘接系統(tǒng)對牙釉質(zhì)的粘接強度高，技術(shù)成熟，效果可靠；但對于牙本質(zhì)的粘接，臨床可控性較差，患牙易出現(xiàn)術(shù)后敏感。

　　自酸蝕粘接通過形成混合層，對牙本質(zhì)的粘接強度足夠，但有機磷酸酸酯對牙釉質(zhì)的酸蝕則顯不足，粘接強度不夠。

　　因此，臨床上建議對牙釉質(zhì)采用磷酸酸蝕粘接，牙本質(zhì)采用自酸酸蝕粘接（表）。

表  對于牙體硬組織臨床粘接的建議

（來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報·今日口腔》第103版第03~04版）

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