痛風急性期和緩解期的治療用藥

板橋胡同37號 2016-03-03

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沉淀專家解決思路，解決基層臨床問題。

特邀嘉賓

焦洋：北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科主治醫(yī)師

關鍵詞

痛風；尿酸；結石

病例詳情

2010年

因突發(fā)右第一跖趾關節(jié)、雙踝關節(jié)腫痛來診，患者飲酒后夜間突發(fā)右第一跖趾關節(jié)、雙踝關節(jié)紅腫熱痛，VAS 5-6’，活動受限，數(shù)小時達高峰，數(shù)日可自行好轉(zhuǎn)。外院查尿酸升高（具體不詳），多于飲酒后反復發(fā)作，2-3月/次，口服秋水仙堿1天可好轉(zhuǎn)，患者一直飲食控制，未加用藥物治療，未再發(fā)作。

2014年

患者再次于勞累及大量飲酒突發(fā)右肘腫痛，VAS 8-9’，外院查UA 716μmol/L，Cr 138μmol/L，ESR 87mm/h，hsCRP 157mg/L。予地塞米松5mg qd iv.*5d及苯溴馬隆、碳酸氫鈉、痛風定膠囊口服。

2015年

規(guī)律口服上述降尿酸藥物中多次出現(xiàn)多關節(jié)腫痛（雙膝、踝、跖趾、肘、腕、掌指關節(jié)），VAS 6-7’，伴痛風結節(jié)形成及發(fā)熱，Tmax 39°C，外院再次予地塞米松5mg qd iv.*5d后好轉(zhuǎn)，停用激素后癥狀再次復發(fā)。

今日就診于我院門診，考慮“急性痛風性關節(jié)炎”，予以加用美卓樂24mg poqd，未再發(fā)熱，為求進一步診療，收入普內(nèi)科病房。

入院情況：雙腕、雙膝、雙踝關節(jié)疼痛明顯，伸直受限，不能承重。PE：雙耳廓、右肘關節(jié)伸側(cè)、左PIP1、右PIP2、右足底可見多發(fā)痛風結節(jié)，直徑0.5-1cm，質(zhì)硬，固定，其中右肘及右足底結節(jié)壓痛明顯。右肘、雙膝、雙踝、雙足跖趾關節(jié)皮溫略高，壓痛（+），活動受限，無明顯腫脹。
入院診斷：急性痛風性關節(jié)炎。

既往史：高血壓18年，Bpmax 140/110mmHg，口服拜新同、倍他樂克，血壓控制可。
個人史：吸煙20余年，40-60支/日，已戒煙18年；飲酒40年，100-2000g/日，近3月未飲酒。

輔助檢查：入院后查UA 339μmol/L，ESR 119mm/h，hsCRP 52.49mg/L；雙手、足X片放大相：1、雙手及腕關節(jié)諸骨骨質(zhì)疏松；左側(cè)尺骨遠端局部膨大多發(fā)囊性變；2、雙足退行性變，骨質(zhì)疏松；右側(cè)第1、2跖骨頭及右側(cè)第2近節(jié)趾骨基底部骨質(zhì)破壞；3、左側(cè)第1跖骨頭骨質(zhì)破壞；右側(cè)第3跖骨陳舊性骨折。血常規(guī)：WBC 11.14×10^9/L，NEUT# 8.23×10^9/L，HGB 78g/L，RET% 2.49%，PLT 598×10^9/L，肝功能：Alb 30g/L，GGT 96U/L，ALT 153U/L，AST 94U/L，腎功能：Urea 8.92mmol/L，Cr 95μmol/L（eGFR 85.23ml/min/1.73m2）血脂（-）；泌尿系超聲：雙腎包膜欠平整，右腎鈣化灶，膀胱壁稍毛糙，前列腺增大伴鈣化。

治療

繼續(xù)美卓樂24mg po qd，癥狀緩解后逐漸減量（3-5天減1片），加用秋水仙堿0.5mg po qd,
生化檢查提示Cr升高、右腎鈣化，予以停用苯溴馬隆并改為非布司他口服，繼續(xù)碳酸氫鈉堿化尿液。患者未再發(fā)熱，關節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)。

復查

腎功能：UA 339-396 μmol/L，Cr 95-103 μmol/L，ESR 119 → 21mm/h，hsCRP 52.49 → 1.71mg/L。

出院醫(yī)囑：

1、改變生活方式：低嘌呤飲食，嚴格戒煙、戒酒，適當減重，適量運動，避免勞累
2、藥物治療：
1）急性期藥物：停用秋水仙堿，美卓樂每3-5天減4mg至減停。
2）降尿酸藥物：繼續(xù)口服非布司他、碳酸氫鈉。定期監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功（特別是尿酸、肌酐水平）、ESR、hsCRP。

核心討論問題

對于痛風急性期和緩解期的治療用藥

病例討論

潘醫(yī)生：我是外科的，專科知識不太可解，目前比較好控制尿酸的藥物是什么？謝謝焦主任。

焦洋：目前國內(nèi)主要三種降尿酸藥物：別嘌醇、苯溴馬隆和非布司他; 急性期也是三類用藥用于控制炎癥癥狀：激素、非甾體類抗炎藥和秋水仙堿。

周醫(yī)生：老師好!別嘌呤醇因副作用我們現(xiàn)很少用，想問您在痛風治療中應用如何?還有激素用嗎?如用，其適應癥及用法，謝謝!

焦洋：別嘌醇從我們這里的經(jīng)驗其實副作用并沒有想象中那么多，尤其是最嚴重的過敏反應其實很少見，目前激素和非甾體抗炎藥已經(jīng)在國外是急性期的首要選擇，秋水仙堿因副作用基本不會選用。

李醫(yī)生：只是關節(jié)形成痛風結石后，非常痛苦，臨床也沒有太好的方法。

周醫(yī)生：別嘌醇致命性剝脫性皮炎，聽說過一類。

王醫(yī)生：用別嘌醇應該定期復查肝腎功能吧！

焦洋：應用別嘌醇對廣大基層同道還是非常重要的，即使沒有篩查HLA-B5801，在密切監(jiān)測下還是非常物美價廉的藥物，主要副作用是皮疹還有肝功異常。

冀醫(yī)生：緩解期苯溴馬隆與美卓樂效果相比，哪一個更好，苯溴馬隆管用嗎？

焦洋：美卓樂等激素我們不建議應用于緩解期，我們醫(yī)院皮膚科收治的重癥皮膚病患者，近10年都沒有看到因別嘌醇引起的剝脫性皮炎。

韓醫(yī)生：請問焦老師，痛風所致泌尿系結石治療與其他普通結石的治療有區(qū)別嗎？

焦洋：有結石時我們一般不選用苯溴馬隆，因為促排藥物會加重腎結石。

潘醫(yī)生：控制穩(wěn)定后需要長期服藥嗎？

焦洋：有些長期不規(guī)律降尿酸治療，伴痛風石很重的患者，很容易在急性發(fā)作時有嚴重的炎癥反應，從而需要更強的抗炎治療。這時單純局部肌注激素，或非甾體類抗炎藥效果就不理想了,有時足量短時用激素后，可以根據(jù)病情續(xù)貫用非甾體類抗炎藥。現(xiàn)在國外指南不再強調(diào)要急性發(fā)作控制一到兩周后再考慮降尿酸治療。癥狀控制后直接加降尿酸也是可以的，控制穩(wěn)定是需要長期用藥的，如果能夠達標，沒有痛風石要尿酸降到360以下，有要尿酸降到300以下。

冀醫(yī)生：地塞米松起始量5㎎，不用加量，用5天后直接停用，直接能加苯溴馬隆嗎？病情不會反復嗎？

焦洋：通常我們會有醫(yī)生因為控制不住急性期疼痛而選擇被迫長期用激素，這是不可取的，此時要堅持降尿酸，只有降的理想，才能早期擺脫困境。

梁醫(yī)生：治療高尿酸血癥用苯溴馬隆還是別嘌呤醇，要看是尿酸是生成過多，還是排泄不足。具體用藥，別嘌呤醇的確有過引起剝脫性皮炎的報道，要慎重。

焦洋：急性期激素短期使用是非常安全有效的，也已經(jīng)替代秋水仙堿成為更優(yōu)的一線選擇。但對于控制不佳的重災區(qū)患者，讓患者堅持強效降尿酸是非常重要的。

專家點評及總結

目前國內(nèi)主要三種別嘌醇、非布司他和苯溴馬龍；急性期也是三種：激素、非甾體類抗炎藥和秋水仙堿。目前激素和非甾體抗炎藥已經(jīng)在國外是急性期的首要選擇，激素不建議應用于緩解期，有結石時我們一般不選用排尿酸藥物如苯溴馬隆，因為促排藥物會加重結石。有些長期不規(guī)律降尿酸治療，很容易在急性發(fā)作時有嚴重的炎癥反應，從而需要更強的抗炎治療。現(xiàn)在國外指南不再強調(diào)要急性發(fā)作控制一到兩周后再考慮降尿酸治療，癥狀控制后直接加降尿酸也是可以的，控制穩(wěn)定是需要長期用藥的，如果能夠達標，沒有痛風石要尿酸降到360umol/L以下，有要尿酸要降到300umol/L以下。對于因為控制不住急性期疼痛而選擇被迫長期用激素，這是不可取的，此時要堅持降尿酸，只有降的理想，才能早期擺脫困境。