中醫(yī)書友會第887期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

作者/徐蘇 ⊙ 整理/李莉

編輯/王超 ⊙ 校對/居業(yè)、霜石

I導讀：在有人提到腫瘤患者越來越多的時候，徐蘇老師說：“所以研究腫瘤的治療，是中青年中醫(yī)不可推脫的責任?！蔽夷乜粗麄兞奶?，為徐老師的這句話感動不已。這篇文章是徐老師的一次“干的一滴水都沒有”的講座整理，大家準備好筆記吧！

我的疑難病證治觀

各位老師、同道晚上好！我來自江蘇無錫徐氏中醫(yī)藥研究所。今天非常高興在這里與各位老師交流從醫(yī)30年治療疑難病的一些體會，希望各位老師拍磚。我們都是臨床醫(yī)生，主要講求實戰(zhàn)，就是解決問題的“術”，但上升到“道”的層面這就非?？茖W。

說起疑難病，顧名思義，“疑”就是疑惑，猶豫不決 ；“難”是艱難的，不容易。在《莊子》里面就有“瞋目而語難”；《傷寒論》中諸多“難治、難愈、不治、死不治、死”的名詞，代表諸癥之難；《素問·玉機真臟論》中指出“形氣相得，謂之可治，形氣相失，謂之難治”；《靈樞·九針十二原》“疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也。”

疑難病主要是指病機錯綜復雜，因而疑惑不解，認證不清，診斷與辨病難。對病癥而言，難主要指治療上困難，久治無效。

中醫(yī)講的疑難病，我總結主要有以下幾個方面。第一個，癥狀比較交織，癥狀、疾病共存，難以辨別清楚，如腫瘤患者他既有糖尿病，又有高血壓，又有心臟病，加上腫瘤治療起來就非常的復雜。第二個是病機比較復雜，往往是寒熱錯雜，虛實夾雜，痰飲、瘀血互結。第三，癥狀奇特，難辨難治。第四，病程漫長，邪盛正衰。第五診斷容易，辨證容易，但是沒有好的效果。

我在臨床上治療疑難病主要從經(jīng)方入手，結合經(jīng)驗時方，與專病專藥結合，以取得最佳臨床效果。

一、經(jīng)方入手

首先我們討論一下經(jīng)方，經(jīng)方是指漢代以前方劑，以張仲景《傷寒論》《金匱要略》為代表的一類方劑。《傷寒論》113方，397法，味少、量大、力專，所以凡是能通過四診辨證辨為可用經(jīng)方的皆從經(jīng)方入手。

如治療過敏性紫癜，皮疹以下肢為多見，表現(xiàn)的瘀點早期是紫紅的，后期就變成暗紅，屬于離經(jīng)之血，我常用桃核承氣湯來治療。桃核承氣湯其實用于膀胱蓄血證，它能化瘀生新。專病專藥我一般加紫草、益母草來活血利水。如果這個過敏性紫癜腹痛比較明顯，我首選當歸芍藥散加紫草、益母草。

桃核承氣湯不僅能治過敏性紫癜，對肩周炎、前列腺肥大都有比較好的效果。前列腺肥大與腎虛、瘀血、濕熱有關，與任脈、督脈、厥陰肝經(jīng)都有直接的關系，在小便拘急、間斷可以這樣用，小便拘急者常伴有大便干結，通大便就能通小便。中醫(yī)術語常說的利小便能實大便，反之，通大便也能令小便通暢。

先發(fā)一個圖片。

從這個孩子皮疹來看，出血以后，幾天以后顏色就變紫、暗、黑，屬于離經(jīng)之血，離經(jīng)之血我們認為是瘀血，一定要化瘀生新，這是一個大法。吃了桃核承氣湯一周以后，你看這顏色，一周以后基本上全部退了，就還有一點，別的全部退光，效果非常的快。治療過敏性紫癜，我常用兩個辦法，效果非常的好。后期以桂枝加龍骨牡蠣湯來鞏固治療。

過敏性紫癜當出現(xiàn)腹痛的時候，我們常用當歸芍藥散來治療。當歸芍藥散只要舌苔白膩的、舌淡的皆可以應用。血不利則為水，它還能調(diào)經(jīng)活血，因此月經(jīng)先期、后期、婦科盆腔炎、卵巢囊腫皆可以用當歸芍藥散來加減。治療盆腔炎的時候常合用薏苡附子敗醬散。

治療卵巢囊腫我常用當歸芍藥散合用桂枝茯苓丸，但是它有一個辨證的原則就一定要腹痛，帶下比較多的。

當歸芍藥散還能治療陰道炎，白帶清稀，一般加鹿角霜、龍骨、蜂房；如果瘙癢的，加獨活、蛇床子。獨活這個藥能止痛、止癢，優(yōu)于其他的藥。

當歸芍藥散合鯉魚湯還能治療腹水，這個當歸芍藥散每樣都10克，加上鯉魚2兩，加上黑豆2兩，紅小豆2兩，一起煎服，可治療肝硬化腹水和腫瘤引起的腹水?？梢栽诒孀C方基礎上合用這個方，它能提高血漿蛋白，消腫效果非常的好。

如經(jīng)方真武湯能治療“振振欲擗地”我們大家都知道。我抓住他舌頭胖、有齒印這個特點，治療眩暈、高血壓、帕金森氏病效果也非常好。

還有我們現(xiàn)在輸液、掛水太多了引起的水咳，原來咳嗽，后期咳嗽怎么也不好，聽聽肺部濕啰音怎么也不消失，抗生素再用沒效果，所以我們常用真武湯來治療。真武湯治療水氣病效果非常不錯。

還有桂枝加龍骨牡蠣湯合用吳茱萸湯治療小孩癲癇病，這個病效果也特別好。我們?nèi)绾蝸砗嫌媒?jīng)方？要善用與合用，靈活應用。這樣把張仲景的東西變成我們的東西，這樣我們可以傳承一個非常好的經(jīng)驗。

栝蔞薤白半夏湯，我們常用來治療痰濁壅滯引起的胸痹，我治療胸痹常用這個方與四逆湯合用。我常用栝蔞薤白半夏湯治療胃痛、脘脹，這個有非常好的效果。

另外還用這個方治療非特異性結腸炎，非特異性結腸炎主要表現(xiàn)是便秘與腹瀉交替，用兩個方，第一個是烏梅丸，第二個就是栝蔞薤白半夏湯，交替應用。假如便秘的時候，栝蔞可以用30克，假如腹瀉栝蔞量小一點，10克，薤白可以15-30克，一定要放酒。我還用栝蔞薤白半夏湯合用五苓散合用丹參飲治療肺癌引起的胸水也取得非常好的效果。

二、經(jīng)驗方

下面講一講經(jīng)驗方，經(jīng)驗方臨床使用心得，經(jīng)過臨床反復篩選得出來的經(jīng)驗。每個中醫(yī)其實只要你努力，幾十年下來都會總結非常好的方子用于臨床。

如第一方我是叫排石散，就專門治療膽結石的，硝石、礬石、三七、紅花、蒼術、滑石、陳曲、郁金、大黃、甘草、防風。諸藥打粉每次一般1-3克，在辨證的基礎上可以用這個方?？梢宰尳Y石分解變小，可以排出。

第二方叫百日咳效方，有當歸、川芎、紅花、香附、白芍，這是我的老師，陳瑞山老師的家傳方，治療百日咳效果非常好。

第三方，治療腹瀉我用七味白術散，可能很多老師都知道，以黨參、茯苓、白術、甘草、木香、葛根、藿香這七味藥，一般治療脾腎兩虛的或者說脾虛基礎上受寒引起來的腹瀉，效果不錯。

第四方，十四味溫膽湯，山西的朱進忠朱老他也用這個方，跟這個相似，用于心慌不安、頭暈乏力、腰酸，反正有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的。關于組成主要有黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳殼、竹茹、黨參、遠志、川樸、棗仁、熟地、甘草、龍骨、牡蠣。很多神經(jīng)系統(tǒng)的疾病我們用這個治療，效果都特別的好。

還有我治療腫瘤的很多散劑，如以蛤蟆皮為主組成的蛤蟆散，專治肺癌的；以麝香、牛黃、山慈菇等為主的治療乳腺腫瘤的，都有非常好的效果。

三、專病專藥

第三就是專病專藥，專病專藥我們一定要熟讀《神農(nóng)本草經(jīng)》，對《本經(jīng)》要逐味逐味去研究。我的老師朱良春，他有《朱良春用藥經(jīng)驗集》這本書可以找來讀一讀，我暫時講幾種，拋磚引玉。

第一味藥麻黃，我們知道書上都有，可發(fā)汗、利水、平喘。特別是咳嗽氣喘我們會首先想到麻黃。麻黃有很多功效，第一個功效它能宣通九竅，宣通臟腑之氣，如陽和湯。第二，麻黃能疏肝解郁，特別是女同志乳房脹痛，有時候效果不太好的，你在辨證方基礎上加麻黃1克，它治療乳脹、疏肝解郁效果非常好。第三個，麻黃能升舉陽氣，它用于胃下垂、子宮下垂。還有就是嗜睡癥，有好多人特別困，嗜睡癥，早上易困，我們常用補中益氣湯加麻黃。另外，子宮下垂我們常用補中益氣湯加麻黃，胃下垂也是?；旧线@個方用于很多的毛病，關鍵是用麻黃升舉陽氣，包括重癥肌無力。重癥肌無力用小青龍湯，其實里邊也是重用麻黃。最后一個麻黃通經(jīng)，特別是閉經(jīng)，月經(jīng)如果不來了可以加麻黃，這個通經(jīng)效果不錯。

第二個講一下桂枝，桂枝這個藥我們臨床用的也非常的多。第一個桂枝湯，能治療小孩厭食癥，小孩厭食癥我們常用桂枝湯來治療，口感也非常好，孩子愿意喝。第二個就是哮喘穩(wěn)定期，常用桂枝湯來加龍骨牡蠣，如果經(jīng)常感冒的合用玉屏風散來治療小孩子的疾病。第三個桂枝湯可以治療關節(jié)疼痛、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎、腰腿疼痛，特別是腿疼痛我常用桂枝湯加用獨活，辨證方基礎上加用非常好。第四個桂枝湯還能治療更年期綜合癥，更年期綜合癥主要是潮熱汗出，以桂枝湯合用二仙湯，合用生脈飲，效果比較好。第五個桂枝湯能治療妊娠嘔吐。妊娠嘔吐我不用半夏，萬一到時候打官司怎么辦？可以用桂枝湯加蘆根。如果是神經(jīng)性嘔吐用桂枝加桂湯，就是重用桂枝30克，加白芍15克，加灶心土，治療神經(jīng)性嘔吐。還有桂枝湯能治療病態(tài)竇房結綜合征，心動過緩，用桂枝甘草湯，桂枝用50-100克，加甘草20-30克，這個治療病竇也有非常好的效果。

所以我們對每一味藥要能系統(tǒng)地把握，這樣用起來就有的放矢。如膀胱癌引起的出血，一般止血效果非常不好，但是我們發(fā)現(xiàn)“雞眼草”這味藥，是治療膀胱癌引起出血的特效藥，一般用10-15克，在辨證方的基礎上加上這味藥，就能取得非常好的效果。

還有細辛我們經(jīng)常用，細辛能溫里散寒、化飲。研究證實，它能治療高血脂癥。如患者是血脂高的你用山楂、陳皮、麥芽、荷葉，效果一定都不好，我們常用四逆湯合苓桂術甘湯加細辛，這個降脂效果比較快?；蛘呷羽B(yǎng)心湯，三子養(yǎng)親湯化痰濁。其實這個血脂高，血管內(nèi)壁堵塞，用三子養(yǎng)心湯加細辛，也有非常好的效果。根據(jù)體質，我們靈活來用這個方和藥。

比如說治療癌癥疼痛，我們常用鼠婦、三七、血竭等，治療腫瘤疼痛，效果非常明顯。

菟絲子這個藥用大劑量30克，可以祛斑，治療黃褐斑、水斑、火斑。水斑用當歸芍藥散加凌霄花、桑葉、菟絲子，重用30克。菟絲子大劑量還可以通經(jīng)、催經(jīng)，如果月經(jīng)不來，閉經(jīng)，用大劑量一般30克左右。菟絲子大劑量還可以治療遺精、滑精，菟絲子配覆盆子，專門就治療遺精、滑精。又比如專病專藥里邊高度水腫我們可以用龍葵50克、半枝蓮50克，可以在辨證方基礎上以消除腹水、胸水。又比如，胃潰瘍疼痛，我們可以用白芨、烏賊骨、三七、甘草。如果單純的黑便沒有疼痛，我們?nèi)サ羧摺?/span>又比如，降低轉氨酶，是實證我們可以用茵陳、梔子、赤芍、龍膽草；如果虛證的，我們可以用牡蠣、丹參、白芍、甘草、山楂。

單味藥挖掘出來以后，對提高臨床療效，非常有幫助。我一直提倡以經(jīng)方作為龍頭，以經(jīng)驗時方作為龍尾，以專病專藥畫龍點睛。

又比如說，仙鶴草30克，我們也有叫脫力草，治療全身無力氣的。如果60-100克，抗癌效果非常的明顯，能升高血小板，紅細胞。如益母草30克，它能活血利水，如果益母草用到60-90克，它的利水效果非常的快。專藥呢，這塊我就拋磚引玉吧，還有很多很多的經(jīng)驗，等以后有機會我們再分享。

下面，我把兩個病例先發(fā)上去，大家看看討論一下。

案例1：尿毒癥案

林某，患慢性腎炎10年，一直以西醫(yī)治療。尿蛋白 ，近一年來發(fā)現(xiàn)尿素氮22.2mmol/L，肌酐670umol/L，乏力，惡心，頭脹，怕冷，大便干結，5天一次。舌淡胖，苔白膩，脈弦細弱。

處方：生大黃10克，大黃炭10克，制附子20克，細辛5克，枳殼10克，厚樸15克，郁李仁10克，土茯苓30克，白花蛇舌草30克，崩大碗10克，黨參10克，白參30克，茯苓30克，車前子10克，虎杖15克，黃連1克，蘇梗10克，丹參20克。（作者注：蘇葉黃連湯止嘔效果很好，用藥可根據(jù)寒熱來調(diào)，若脈診屬寒，黃連1克即可）

案例2：乳腺癌案

黃某，女，65歲。患乳腺癌二年后肝、肺轉移，化療一次后患者因反應太重自動放棄西醫(yī)治療?？淘\：咳嗽，氣喘，動則喘盛，夜間重，伴失眠頭暈，舌胖有齒痕，脈浮弦洪數(shù)，沉取無力。

予以參附龍牡救逆湯加味：烏梅15克，制附子20克，白參10克，茯苓30克，白芥子20克，檳榔10克，干姜10克，水蛭5克，豬苓20克，山萸肉30克，五靈脂10克，牡蠣100克，龍骨50克，甘草10克。間斷加用山慈姑、蜂房、全蟲、地鱉蟲、商陸、大戟。三個月后復診，腫瘤指標全部正常，肺部腫塊縮小，肝腫塊未見擴大。

對第一個案例，我有以下思考。第一個，陽主動，陰主靜，陽衰以后氣化失常，腸道血液的毒素不能排出，所以溫陽為先。第二個，它的陰精包括腎氣、腎精兩個方面，注意適當?shù)臅r候補腎氣，益腎精，這個是治療大法。第三個，就是水濕之邪潴留，濁陰上犯于胃，脾胃失衡。這個中藥方子里，既有黃連、蘇葉，都能降逆止嘔的，又用崩大碗、白花蛇舌草、土茯苓、車前子來清熱解毒降濁，同時用了大黃和大黃炭，來通下活血，加丹參。白術、茯苓、黨參、白參一起建中補脾。

降尿素氮、肌酐后期還加水蛭、穿山甲，降尿素氮肌酐效果都非常的好。這個是疑難重癥，我們既用大黃附子細辛湯，又以經(jīng)方作為龍頭，目前重點是大便干結，我們要讓腸道通暢，又要降逆止嘔，幾個方面結合起來。

第二個乳腺癌的案例，一診的時候我覺得這個病人預后不太好。因為從脈診來看，脈象浮弦數(shù)，代表惡質，病情癥狀發(fā)展，它沉取無力更是陽虛，虛陽外越之候，所以一診首選參附龍牡救逆湯加烏梅、山萸肉來收斂收潛浮陽。用附子干姜甘草四逆湯固下。淡胖有齒印，水濕還內(nèi)停，以真武湯氣化水濕，以海藻、白芥子、五靈脂、蜂房、全蝎、地鱉蟲化痰散結消腫，還有間斷加減藥，三個月以后復查效果非常明顯?，F(xiàn)在脈象已經(jīng)緩下來了，病人非常滿意。

通過今天這兩個案例，是要拋磚引玉，說明第一個，我們要重視經(jīng)典，第二個不光要學會經(jīng)典，還有諸子百家，我們后世的書也都看，要勤學苦練。我的座右銘就是醫(yī)厚德重。你這個醫(yī)生如果能得到大眾的認可，要厚，醫(yī)德要好，醫(yī)術要精，只有這兩個方面都強，才能成為一個好的醫(yī)生。

課后問答：

自然草堂：我想聽肺癌的治療思路和方法。

徐蘇：我再講一講肺癌的治療思路。肺癌現(xiàn)在也非常常見，發(fā)病率非常高，因為霧霾、大分子顆粒進入。霧霾屬于一級致癌物，所以我們要非常重視。肺癌的中醫(yī)治療結合西醫(yī)的診斷很重要，我還是根據(jù)西醫(yī)的診斷入手。如腺癌，肺腺癌我一般從痰濕入手，特別三生飲，生半夏、生南星、生附子、生白芥子，再加上去化痰濁的藥，海浮石、瓦楞子這些，在辨證方基礎上能取得非常好的效果，很穩(wěn)定。

第二個對于小細胞癌，我們還是考慮以清熱解毒與活血同用，對于小細胞癌我常用千金葦莖湯，加檳榔、半夏、白花蛇舌草、龍葵，再加蟲類藥，水蛭、地鱉蟲、天龍這一類。還有根據(jù)腫瘤的部位，特別是在肺尖，或是肺門這個地方，考慮有熱，我常用千金葦莖湯打底，在辨證基礎上根據(jù)情況，根據(jù)寒熱來用。

有的時候這種病人大多會與腎關系比較密切。有的時候少量加附子5克、10克一類的。曾經(jīng)還治療一個肺癌，他就在下肺靠胸膈那個地方腫塊比較大，但是沒有轉移，伴有淋巴結腫大。我就用小青龍湯合理中湯。他這個咳嗽吐清痰，清水痰。我用這個方來加點地鱉蟲、水蛭、天龍，吃了三個月，還有我那個蛤蟆衣膠囊配起來吃，三個月腫塊縮小了三分之一，非常的快。

常見就是三類，別的也沒有更多的經(jīng)驗和辦法。一般只要經(jīng)過中醫(yī)正規(guī)的治療，把握它的寒熱虛實，究竟是怎么攻怎么補，是三攻七補還是三補七攻，這個要靈活把握，這個一般不太好用。要能把握好這一點，可以說對治療腫瘤有非常大的幫助。

我治療腫瘤大的方向就是常用三辨六法：第一辨六經(jīng)，第二辨在氣在血，第三辨陰陽寒熱虛實，這是三辨；六法有清熱解毒法，軟堅散結法，金石法、以毒攻毒法，活血軟堅法等，這幾類方法一塊用。主要看看腫瘤到什么程度，我們再針對原因辨證治療。我很奇怪我用別人的經(jīng)驗方就沒效果，我自己組方用的都有效果。所以我們不要迷信別人的方，要自己靈活辨證，只要你辨準確了一般都會有很好的效果。

當然要注意什么問題呢，每兩到三個月一定要病人查一下，如果有轉移，再根據(jù)情況來調(diào)整用藥比較好。假如三個月以后腫瘤轉移了，說明你這個藥不到位。補的藥可能用多了，攻的藥用少了。如果三個月能縮小了，說明你用的藥正正好，攻補到位，非常適用。

自然草堂：肺癌鎖骨上淋巴轉移應該如何處理？

徐蘇：肺癌膈上淋巴結轉移一般是考慮熱，在上面一般用什么呢？如果有少陽證、少陽實證，用小柴胡湯，加山慈菇、天龍、穿山甲這一類。如果這個脈象是無力的，我們用澤漆湯，澤漆這個藥它是消淋巴循環(huán)的，治療淋巴結腫大有非常好的效果。我曾單用澤漆500克與蜂蜜做成膏，每天一湯勺治療諸類淋巴結腫大，都有非常好的效果，可以試一試。

曲平：徐老師講的經(jīng)方實用，太好了，您能推薦我們看什么書，關于經(jīng)方臨床方面，還有時方看什么書？

徐蘇：經(jīng)方臨床的書，我最看重的是胡希恕胡老的，他的幾本書一定要買到都讀，對我們提高臨床療效有非常好的幫助。別的，我提倡看原文，最好能背下來，要活學活用，這個很關鍵。其實在臨床久了以后，對每一個方的思考，比如說《金匱》上面講的咳，咳而脈浮的射干麻黃湯，咳而脈沉的澤漆湯。澤漆湯既能治療陰性，就是水飲引起的咳嗽，又能治療淋巴結腫大。我們給這個方和每一味藥，而且澤漆在用的時候一定要用鮮的藥，鮮藥效果好，干的藥效果要差些。

羅銀星：徐老師虛證是用澤漆湯嗎？

徐蘇：虛證就用澤漆湯，脈濡緩的或者沉取無力的就考慮澤漆湯。我有時候經(jīng)常真武湯、澤漆湯交替應用，如肺癌晚期咳吐清水的，用上這個有非常好的效果。

關于讀書：

合適的書就是八十年代之前的，中國中醫(yī)研究院老一輩專家的書都買整套讀一讀。我每個月光買書要買3000塊錢左右。對于書我是這樣認為的，一本書只有一點對我有啟發(fā)就非常好了。一定平時要多讀書。其實微信我有30多個群，但是真正能講臨床干貨的非常少。大都講道不講術，都是扯皮，這些東西耽誤時間，其實我們應該集中精力來讀書，一年最起碼要讀十本書。好的書我們要反復去讀，這樣對臨床啟發(fā)很大。我現(xiàn)在讀什么書呢，讀孫思邈《千金方》，《千金方》的研究和葉天士的書。這個書對我目前臨床也有非常好的幫助。先能把這些書融會貫通了，比如我們會用它，比如小續(xù)命湯我們?nèi)绾蝸碛?，大續(xù)命湯我們什么情況下來用，你要知道它的脈證。

（李莉  根據(jù)徐蘇老師2016年1月10號在醫(yī)學會群中的講話錄音整理）

【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】