作者：山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所  葉子

來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

【臨床資料】

男，46歲

胸腹部疼痛伴其下軀體肢體麻木1個(gè)月

1月前“發(fā)熱”后出現(xiàn)胸腹部疼痛，主要位于劍突以下臍上，呈環(huán)形束帶狀，自訴刀割樣疼痛，伴該平面以下麻木、感覺障礙，當(dāng)時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腰椎間盤突出”，給予輸液治療，具體不詳，患者情況未見明顯好轉(zhuǎn)，癥狀呈加重趨勢(shì)，漸出現(xiàn)行路不穩(wěn)，踏棉感，大便便秘，無大小便失禁，無肢體抽搐。

【影像圖像】

【影像特征】

MR平掃及增強(qiáng)示：胸椎椎管內(nèi)可見長條狀等長T1長T2異常信號(hào)，F(xiàn)S-T2WI呈高信號(hào)，范圍大于四個(gè)椎體水平，位于脊髓中后部。注入GD-DTPA后病變呈邊緣強(qiáng)化。

【手術(shù)病理】

（椎管內(nèi)）炎性病變伴纖維組織增生及壞死，若無外傷史，不能除外結(jié)核，請(qǐng)結(jié)合臨床綜合分析，必要時(shí)建議患者外出會(huì)診。免疫組化：CD1α -、S-100 、GFAP 、CD68 、CD99 -、CK -、Ki-67<1%。

【最后診斷】

（椎管內(nèi)）炎性病變伴纖維組織增生及壞死

【討論】

體征

⒈運(yùn)動(dòng)障礙：主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹。但在急性起病者，早期可為一過性弛緩性癱瘓，稱為脊髓休克。數(shù)日至數(shù)周后逐漸出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌張力增高及病理反射等典型體征。病變節(jié)段相應(yīng)的肌肉表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹，但大多無典型體征。運(yùn)動(dòng)障礙大多對(duì)稱，也可累及一側(cè)，或雙側(cè)病情程度不一。若病變部位較高，可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、吞咽困難等。

⒉感覺障礙：病變節(jié)段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累，但雙側(cè)嚴(yán)重程度不一定對(duì)稱。若僅一側(cè)脊髓受累，則表現(xiàn)為病變水平以下對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺缺失。于感覺正常與感覺缺失的交界區(qū)常有一痛覺過敏區(qū)。

⒊植物神經(jīng)癥狀：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期過后逐漸出現(xiàn)尿失禁，部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節(jié)段的不同，可出現(xiàn)其他植物神經(jīng)功能障礙，如Horner綜合征、血管舒縮異常、汗液分泌及營養(yǎng)障礙以及內(nèi)臟功能異常等。

實(shí)驗(yàn)室診斷

血液：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高。腦脊液：腦脊液壓力不高。腦脊液中可見白細(xì)胞。蛋白含量正?；蜉p度增高。糖和氯化物含量正常。一般無椎管梗阻現(xiàn)象。個(gè)別病例可因病變部位水腫明顯而出現(xiàn)脊髓腔部分梗阻。

影像診斷

⒈脊髓造影：常見脊髓彌漫性腫脹，或可為正常。主要用于臨床表現(xiàn)不典型的病例，與其他疾病鑒別。急性期檢查可致病情加重。

⒉脊髓CT：常與脊髓造影結(jié)合應(yīng)用。可見脊髓輕度增粗，密度不均勻等。

⒊脊髓MRI：可見脊髓腫脹，多有不均勻的長T1、長T2信號(hào)。

血象：多無異常改變，急性期及合并感染者可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例上升。壓力大多正常，若脊髓腫脹明顯造成不全梗阻則壓力降低。蛋白定量常輕度增高，γ球蛋白增多。細(xì)胞數(shù)輕度增多或正常，分類以單核細(xì)胞為主。上述改變多見于急性期。

【鑒別診斷】

⒈脊髓腫瘤：可壓迫脊髓，引起運(yùn)動(dòng)感覺障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓橫斷綜合征。但多數(shù)病例病情進(jìn)展較緩慢，脊髓休克多不明顯，腦脊液蛋白常明顯升高，易見髓腔梗阻。脊髓造影、CT等檢查可明確。

⒉椎管內(nèi)髓外占位性病變：局部血腫、腫瘤、膿腫等均可壓迫脊髓而引起與脊髓炎類似的臨床表現(xiàn)。但根性痛較明顯，易見脊柱異常彎曲，癥狀體征多明顯不對(duì)稱，或可伴有原發(fā)病的表現(xiàn)，如硬膜外膿腫的高熱等。影像學(xué)檢查可確診。

⒊格林-巴利綜合征：運(yùn)動(dòng)障礙與脊髓炎急性期呈脊髓休克時(shí)的表現(xiàn)相似。但感覺障礙相對(duì)較輕且短暫，尿潴留多不明顯，常無痛覺過敏帶。腦脊液細(xì)胞數(shù)正常。1～2周后出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

4.部分病例，脊髓炎是多發(fā)性硬化癥的首發(fā)表現(xiàn)。因此，要重視對(duì)脊髓炎病人的全面檢查，特別是眼底和腦部體征。必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)影像學(xué)檢查。

本部位疾病鑒別診斷

1、纖維組織炎：患者多因肌肉過度運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)后出汗受涼而引起，也可因直接受寒或上呼吸道感染出現(xiàn)癥狀，脊背疼痛，筋膜、腱膜也可受累，竇椎神經(jīng)受刺激，可局部疼痛伴下肢牽涉疼痛，多數(shù)患者可捫及通性結(jié)節(jié)，壓迫痛性結(jié)節(jié)可引發(fā)局部疼痛并放射至其他部位如下肢，此種現(xiàn)象稱為扳機(jī)點(diǎn)。

2、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征：病人常訴準(zhǔn)備彎腰取物或轉(zhuǎn)身取物時(shí)，突然腰部劇痛，不敢活動(dòng)，這種疼痛第一次發(fā)作后可經(jīng)常發(fā)作，棘突旁有壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)為陰性。

3、腰椎結(jié)核：可有全身結(jié)核中毒癥狀，常有較長期的腰部鈍痛，但無完全緩解的間歇期和持續(xù)疼痛，髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫，血沉增快，X線、CT、MR，可見兩椎體相鄰緣破壞，腰大肌影增寬或邊緣不清。

4、腰椎腫瘤：原發(fā)或繼發(fā)腫瘤可出現(xiàn)腰痛及下肢痛，不因活動(dòng)和體位改變而變化，疼痛呈持續(xù)性逐漸加重，椎骨可有破壞，椎管造影和MRI可見椎管內(nèi)占位性病變。腰椎腫瘤疼痛特點(diǎn)為夜間重，椎間盤突出為白天重。