《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯  解密 

                                                                                    單志華

《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

柴胡半斤      桂枝三兩（去皮）     干姜二兩        栝樓根四兩       黃芩三兩 

牡蠣二兩（熬） 甘草二兩（炙） 

       上七味，以水一斗 二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。

        這條經(jīng)文，想必學(xué)過(guò)《傷寒論》的人都有印象，但比較費(fèi)解。它的深層涵義到底有多深？臨證適用范圍到底有多廣？高等教材《傷寒論講義》將此條病機(jī)歸納為“少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。”——是否就是張仲景的本意？以個(gè)人近40年中醫(yī)經(jīng)典著作的研讀與臨證，我覺(jué)得像《傷寒論》這部經(jīng)典中的經(jīng)典，如果簡(jiǎn)單地隨文釋義或者簡(jiǎn)單地把某條歸為某種病機(jī)的學(xué)習(xí)方法，會(huì)嚴(yán)重干擾我們的思維，甚至嚴(yán)重局限住經(jīng)文經(jīng)方的豐富內(nèi)涵。比如這個(gè)柴胡桂枝干姜湯，經(jīng)過(guò)本人長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證與反復(fù)學(xué)習(xí)琢磨，可以毫不夸張地講：此方用好了就是一個(gè)神方，攜帶大量的信息密碼。這么說(shuō)吧，如果你按照常規(guī)的病機(jī)辯證用于臨床，則效果一般，范圍也局限。但換一個(gè)思路（回到歷史，回到產(chǎn)生這部巨著的文化生態(tài)，原汁原味地去揣摩它認(rèn)識(shí)它），即便是些無(wú)法解釋的疾病，同樣可以出現(xiàn)意想不到的效果！

         正所謂：分明香在梅花上，尋到梅花香又無(wú)?！@是學(xué)中醫(yī)必須出現(xiàn)的境界！當(dāng)我們看到始料不及的療效而重新審視這段經(jīng)文與這張方劑時(shí)，竟怎么也找不到那神奇療效的所以然?！?jīng)方魅力如此！

     遍覽各家注解，我以為正應(yīng)了那句話：紙上學(xué)來(lái)終覺(jué)淺。紙上談兵學(xué)傷寒論，實(shí)不如扎扎實(shí)實(shí)以臨證為出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)自己的中醫(yī)和傳統(tǒng)文化知識(shí)結(jié)構(gòu)，運(yùn)用悟性思維，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)更多信息，解決更多一般辨證論治思維定式不可能解決的頑癥難疾。

以下結(jié)合實(shí)例談一談：

         例一： 我在一篇文章中談到我那高齡老母親，97歲壽終。老人家83歲那年患重感冒，開(kāi)始小有寒熱，也“對(duì)癥”服過(guò)感冒沖劑，四五天后，體溫突然上升至38.5度，關(guān)鍵是合并消化道潰瘍（這是多年的老胃?。┒霈F(xiàn)柏油便，但頭汗出齊頸而還。如此內(nèi)外合邪，苦寒清熱，必重傷胃氣，預(yù)后不良；從脾胃消化道救治，高燒不解決，病情會(huì)瞬息萬(wàn)變。怎么辦？此時(shí)病人叫渴，問(wèn)喜冷飲熱飲？答曰：越熱越好。腦中突然閃出柴胡桂枝干姜湯，太陽(yáng)少陽(yáng)并病，表熱未解又出現(xiàn)太陰（脾統(tǒng)血）之變,當(dāng)內(nèi)外合治。用上方將干姜改為炮姜炭6克，加生石膏30克，三七粉6克（分二次沖服）。

         藥后一劑頭汗止，體溫37.5以下，病人想喝粥。翌日再劑體溫正常，病人欲下地，自己上衛(wèi)生間，解下破破糟糟黑便若干，精神狀態(tài)明顯好多了。第三劑服后，大便顏色轉(zhuǎn)為正常。老太太自己說(shuō)病好了。為鞏固，于上方去生石膏，三七粉和炮姜各減為3克，余藥量均減半，加大棗6枚，生姜3片顧護(hù)脾胃，又服兩劑告愈。

         例二：某 女性  58歲  于2014年夏患甲狀腺血腫，經(jīng)抗生素治療而血腫消失。一個(gè)月后無(wú)意中發(fā)現(xiàn)軀干及四肢呈圓形或卵圓形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色紅，癢不甚，干燥，患膚表面覆蓋有白色鱗屑，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院診斷為銀屑?。ㄅＦぐ_）。于盛夏7月底來(lái)我處門診。查舌質(zhì)暗紅，舌苔白稍膩，問(wèn)其飲食一般，大便日2次，從來(lái)不干燥。睡眠長(zhǎng)期欠佳。脈細(xì)尺沉，右關(guān)脈洪。以涼血四物湯合四君子湯加茜草，珍珠母，炒棗仁，遠(yuǎn)志。服藥一周自覺(jué)尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。如此又服一周。色紅變淺，尤以腰背皮疹部分隱退?？紤]天氣炎熱，問(wèn)其出汗多否？答曰不大出汗。因思“其在皮者，汗而發(fā)之”，借天時(shí)之助，可輔以宣透之法。故第三診減涼血藥而酌加發(fā)表之品助其外達(dá)，并囑病人藥后有可能還要出一些。病人服至第四副藥時(shí)，突然皮膚大面積紅斑出現(xiàn)，程度重于初得，有癢，但無(wú)汗，其人煩躁，因囑咐病人在先有此心理準(zhǔn)備，她堅(jiān)持服完后三劑。復(fù)診時(shí)見(jiàn)其皮疹陳舊者復(fù)發(fā)，同時(shí)又有部分新生者，色鮮紅，有部分干燥脫屑，病人面帶憂慮，觀舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細(xì)。問(wèn)其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心里煩躁。

         嘗試用六經(jīng)辨證：此銀屑病患病之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽(yáng)膽經(jīng)郁熱入血可知，雖經(jīng)抗生素治療，但火郁內(nèi)閉時(shí)值暑熱流竄經(jīng)脈；加之病人太陰脾虛，大便不成形；又平素睡眠欠佳，陰血暗耗。如此分析，有少陽(yáng)樞機(jī)不利郁熱入血的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。

     從運(yùn)氣學(xué)說(shuō)分析，甲午年值土運(yùn)太過(guò)而濕盛；再?gòu)牧鶜庵骺图优R推算，自小滿日巳初至大暑日卯初為三之氣，主氣少陽(yáng)相火，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣，主氣客氣均為太陰濕土。很顯然，患者甲狀腺血腫發(fā)病之時(shí)正值少陽(yáng)相火主氣，而大面積暴發(fā)銀屑病又值太陰濕土主客加臨。外界的氣候特點(diǎn)勢(shì)必對(duì)患者病情造成影響。故這個(gè)病位主因當(dāng)是少陽(yáng)膽火內(nèi)郁深入血分在前，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在后，病屬內(nèi)外合邪。遂以柴胡桂枝干姜湯原方原量，調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī)以解外，加歸、芍養(yǎng)血柔肝，加術(shù)、苓健脾利水，因皮疹大片色紅加生石膏之涼散以為佐。

     服藥一周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周后皮疹完全消退，只留褐色痕跡。如此用柴胡桂枝干姜湯加減治療兩個(gè)月（沒(méi)用一味治療皮膚病的藥），病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，未再反復(fù)。后減藥量，以每周服藥二劑鞏固。半年后隨訪，痕跡消失皮膚光澤如初。

         例三：某老嫗  69歲  患濕疹20余年 自述每晚瘙癢異常，夜不能寐。查其頸背連及腰臀呈鮮紅色大片濕疹，與暗紅之陳舊性濕疹重疊，有明顯抓痕與結(jié)痂。前胸/腹部/小腿亦見(jiàn)。人消瘦，心煩，手足心熱，皮膚干燥粗糙，但口干不思飲，大便日2次，從不便秘。查其舌瘦紅少苔，脈弦有洪象。病屬陰虛火旺，津液虧耗而失濡潤(rùn)，日久血虛生風(fēng)，風(fēng)勝作癢。經(jīng)曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！币詫?dǎo)赤湯合知柏地黃湯加白蘚皮，白蒺藜，白花蛇舌草，烏梢蛇等。如此斷續(xù)治療2月余，服藥期間好轉(zhuǎn)，停藥沒(méi)幾天又反復(fù)。后加外洗中藥涼血清熱，止癢潤(rùn)膚。如此這般內(nèi)服外洗，依舊是用藥好轉(zhuǎn)，停藥兩周以上仍時(shí)有瘙癢，但程度有所減輕。總之，來(lái)來(lái)去去的。

         后詳細(xì)分析，病位在君相二火，當(dāng)從少陽(yáng)少陰求之。經(jīng)曰：“少陽(yáng)之上，火氣治之，中見(jiàn)厥陰。厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見(jiàn)少陽(yáng)?！被鹋c風(fēng)，是病在標(biāo)，本質(zhì)上是血虛津虧，而這只是問(wèn)題的一個(gè)方面；另一方面，根據(jù)病人不想喝水，大便從來(lái)不干燥，甚至一天兩次，說(shuō)明體內(nèi)有潛在水停。君火上炎，相火游行，中焦水濕不化，生津乏源，脾主肌肉失養(yǎng)，人見(jiàn)消瘦；《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！狈文I金水相生，脾氣散精失于轉(zhuǎn)輸，在肺則皮毛枯燥，在腎則衛(wèi)氣不行。經(jīng)曰：“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！惫手螐纳訇?yáng)樞機(jī)入手，司開(kāi)闔以健脾養(yǎng)血利水。主用柴胡桂枝干姜湯加歸、芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，加澤瀉升清降濁，苓、術(shù)健脾利水。且白芍與桂枝相配又能解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

     從五行方位氣化角度分析方義，柴胡苦平，是南方火中土藥，主入少陽(yáng)相火游行之地而秉太陰坤土之氣；配黃芩/栝蔞根之苦寒，得南方火味，秉太陽(yáng)寒水之氣，故清相火而生津液；配牡蠣咸平微寒，得北方水味，入少陰腎水以藏精，合柴胡有水生木義，疏利肝膽兼能軟堅(jiān)散結(jié)。桂枝辛溫，葉天士講：“桂氣溫，秉天春和之氣，入足厥陰肝經(jīng)；味辛無(wú)毒，得地西方潤(rùn)澤之金味，入手太陰肺經(jīng)?！毙翜貧馍督担ㄐ聊軡?rùn)），恰和左肝右肺升降之輪生理，所以治“胸脅滿微結(jié)”。干姜辛溫，較生姜?jiǎng)t發(fā)散之力弱而溫中之力增，故位居西方溫而不散，得沖和之氣而屬土也。土虛易生寒，以少量干姜溫之，溫運(yùn)脾氣使津液上行下達(dá)，助桂枝以散“微結(jié)”；炙甘草入土守中，其外紅內(nèi)黃乃火生土義，且甘能緩急，緩和姜桂之辛熱。

     患者服藥第一周入晚感覺(jué)瘙癢程度減輕，因而未用外洗藥；效不更方，繼服一周，而五心煩熱大減，大便日一次，成形。服藥三周后，舌紅轉(zhuǎn)潤(rùn)出現(xiàn)薄白苔，皮膚瘙癢基本消失，紅疹消退未見(jiàn)新生，且有微微欲汗之感。如此加減進(jìn)退月余，患者皮膚代謝在緩慢恢復(fù)，干燥亦有所緩解。

     例四：某  女性  56歲  腔隙性腦梗塞三年  高脂血癥  高血壓?。咳辗帲┏跻灶^目眩暈、頸項(xiàng)強(qiáng)直、右上眼瞼抬舉不適感來(lái)就診，經(jīng)兩月治療，上癥明顯好轉(zhuǎn)，右提上瞼肌恢復(fù)良好。但自入冬以來(lái)，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來(lái)越重，以手抓搔則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾溫水后同樣呈風(fēng)團(tuán)狀連接成片，病人甚感痛苦，癢起來(lái)每每無(wú)法入睡。查病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤(rùn)，左脈沉弦，右寸關(guān)脈稍浮?？紤]其肝陽(yáng)上亢和腦血管病史，主打鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加涼血熄風(fēng)及抗過(guò)敏中藥（加生地、丹皮、防風(fēng)、五味子、白蒺藜、僵蠶、連翹）。如此思路加減治療月余，自覺(jué)搔癢減輕。于兩周前，因管理等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反復(fù)，且癥狀加重，幾乎不能入睡。病人要求先集中解決搔癢問(wèn)題。

     余細(xì)審其證，此次反復(fù)的起因是肝膽氣郁，郁而化火生風(fēng)，在外則營(yíng)衛(wèi)不調(diào)?？紤]病人體態(tài)豐滿，左脈沉弦，體內(nèi)當(dāng)有潛在水濕，遂以少陽(yáng)樞機(jī)為治，用柴胡桂枝干姜湯加養(yǎng)血利水之歸、芍、苓、術(shù)，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。一周后病人來(lái)復(fù)診時(shí)見(jiàn)其表情輕松，問(wèn)疹癢減輕否？答曰：自服上藥后，蕁麻疹迅速消退，搔癢基本消失。效不更方，繼服一周，自覺(jué)良好。

         例五：某女  28歲  患雙手癬近8年，伴頑固性便秘。雙手背食指中指為明顯，皮損狀如苔癬，粗糙角化，有抓痕，皸裂，入晚劇烈瘙癢以致夜難入睡。食欲好，大便干燥3日一行，解如羊糞。觀其人面色黑紅，額頭呈水色。月經(jīng)周期30天，量適中小有血塊。舌黯紅小有滑膩苔，脈沉滑。按一般辨證，乃津虧腸燥，手陽(yáng)明大腸腑氣不通，經(jīng)氣郁滯使然。治以清瀉陽(yáng)明，活血祛風(fēng)止癢。藥用桃紅四物與小承氣湯加白蘚皮，白蒺藜，烏梢蛇，地膚子等。囑忌口辣椒羊肉海鮮。服藥兩周，病人自覺(jué)效果不顯，大便稍稍好點(diǎn)，仍干。于是加外洗中藥，囑每晚擦洗后藥液留在手上陰干后睡覺(jué)，翌日早清洗。如此近兩個(gè)月，有效但很慢。

          細(xì)審其證，從手陽(yáng)明大腸經(jīng)腑論治不能算錯(cuò)。但張仲景講：“陽(yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳?！边@講的是陽(yáng)明的局部，只是一個(gè)傳導(dǎo)化物。既然局部治療效果不顯，可否調(diào)動(dòng)全身，用整體帶動(dòng)局部？所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！倍{(diào)動(dòng)整體莫過(guò)于少陽(yáng)。

          太陽(yáng)主開(kāi)，陽(yáng)明主合，少陽(yáng)主樞。走少陽(yáng)樞機(jī)的思路，正如仲景描述服柴胡湯后的反映：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”上焦得通，指肺氣的宣發(fā)（左升右降，肝肺升降之輪的運(yùn)轉(zhuǎn)）；津液得下，主要指前后陰，即肺主通調(diào)水道下輸膀胱，肺與大腸相表里，大便潤(rùn)降得以順暢下行；繼而胃氣因和，作汗化源，由內(nèi)達(dá)外而解。很明顯，柴胡劑的作用是一個(gè)縱向，一個(gè)橫向，經(jīng)緯交織，網(wǎng)絡(luò)周身胸腹腔間。此病例，盡管燥象明顯，但下焦同樣有水濕不化，何以見(jiàn)得？額頭黯黑呈水色也！舌苔小有滑膩為濕濁，脈沉滑說(shuō)明下焦有水有積滯。

          本此思路，照用柴胡桂枝干姜湯加歸、芍，疏解少陽(yáng)三焦，運(yùn)脾調(diào)達(dá)內(nèi)外。服藥一周，癢減輕些，未用洗藥亦可入睡。有時(shí)夜半也癢，但基本不影響入睡。尤其稱奇者，多年頑固性之便秘也明顯好轉(zhuǎn)，很規(guī)律的一天一次。要知道方中沒(méi)有一味專通或潤(rùn)降大便的藥，而大便解之順暢。此后照方又繼服一周，大便正常，手癬瘙癢緩解，未再用洗藥。此病例目前仍在治療中，療效尚待進(jìn)一步觀察。

          翻閱前賢醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)此方還可以加減治療發(fā)狂、瘡瘍、郁冒、癇證、癃閉、勞瘵、肺痿、肺癰、痔漏、久痢、婦科諸疾，還有神衰、失眠、驚恐、抑郁、過(guò)敏性哮喘、更年期綜合癥、中耳炎、頭瘡、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。

          可見(jiàn)這首柴桂姜湯方，足以讓我等驚嘆其中豐富的內(nèi)涵！

         余每覽《史記. 孔子世家》，見(jiàn)司馬遷贊美孔子：“《詩(shī)》有之‘高山仰止，景行行止?！m不能至，然心向往之?！辈唤ぞと灰?。自慚庸愚智淺，雖于傷寒手不釋卷，終無(wú)力窺其底蘊(yùn)，每有趙括空讀之嘆！

     今撰此文，前述病例直觀排列強(qiáng)化感覺(jué)，在感覺(jué)的基礎(chǔ)上再去理解闡發(fā)經(jīng)文，試述如下：

     “傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”。這個(gè)“傷寒”是麻黃證的傷寒，以法當(dāng)“發(fā)汗”，是為正治；已發(fā)汗而后下之，先汗后下，是為汗下有序，不失為正治。在傷寒五六日期間使用過(guò)下法，按理當(dāng)有轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之可下癥，但通過(guò)本條下文“此為未解也”，說(shuō)明復(fù)用下法之時(shí)存在著表證，則“下”屬誤治；

     “胸脅滿，微結(jié)”。胸為太陽(yáng)之里，乃心肺所居?！夺t(yī)宗金鑒》所謂“邪氣傳里必先胸，由胸及肋少陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)脈浮惟胸滿，過(guò)經(jīng)不解有陽(yáng)明?！毕潞蟊硇叭肜?，值五六日少陽(yáng)半表半里之期而結(jié)于胸脅。邪氣壅于胸中脅下則滿，因表邪不甚，只是“微結(jié)”而已。這個(gè)胸脅滿微結(jié)，較大柴胡湯“心下急”“心下痞硬”者，則不急，不硬。說(shuō)明邪氣傳里但屬輕微；

     緊承下文：小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者。這一組癥候說(shuō)明什么？教材講是少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)，現(xiàn)代學(xué)者包括著名傷寒論專家也認(rèn)為是少陽(yáng)膽熱兼太陰脾寒。往往用所謂“以方測(cè)癥”來(lái)推理:方中有干姜當(dāng)太陰脾寒，而太陰脾寒當(dāng)有大便溏瀉等等。事實(shí)果真如此嗎？前文引證的病例五，恰恰是頑固性便秘且食欲蠻好——服柴桂姜湯竟大便恢復(fù)正常。其實(shí)結(jié)合臨床看張仲景此條論述，邏輯上很是嚴(yán)密。讓我們逐一分析：

     “小便不利，渴而不嘔”，病起于傷寒，且經(jīng)發(fā)汗（或下）而表未解，邪氣傳里由胸及脅，那么到了胸位首當(dāng)其沖的就是肺，到了這一步，可以有化熱化寒兩種變化趨勢(shì)：化熱則肺金耗傷而渴，熱入陽(yáng)明則不嘔。故“渴而不嘔”是講太陽(yáng)初傳陽(yáng)明的癥候，所謂“太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也”，脾不能為胃行津，不但沒(méi)有便溏，反而可以是大便干燥。這是講化熱順傳；若經(jīng)誤下?lián)p傷胸陽(yáng)，肺受寒邪，失于肅降，于是胸滿微結(jié)，肺主通調(diào)水道下輸膀胱失司，則小便不利。汗后表虛，下后里虛，這個(gè)“里”，順傳就是陽(yáng)明胃腸之里，逆?zhèn)髯钪苯拥木褪翘帲ㄒ蛱幹鏖_(kāi)）。邪氣到了陽(yáng)明（陽(yáng)明主合）便無(wú)所復(fù)傳，而邪氣逆?zhèn)髦撂庍€會(huì)繼續(xù)發(fā)展。明白了這個(gè)道理，則不難看出“小便不利，渴而不嘔”是講的兩種轉(zhuǎn)歸。

     “但頭汗出，往來(lái)寒熱”，很顯然是熱邪循經(jīng)上蒸于頭（頭為三陽(yáng)之會(huì)），再看熱型：這個(gè)但頭汗出伴見(jiàn)的熱型既非太陽(yáng)，更非陽(yáng)明，而是典型的“往來(lái)寒熱”少陽(yáng)病。

     因汗后表虛而依舊表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黃。此為定法），又因下后胸陽(yáng)受損肺寒氣閉見(jiàn)胸脅滿微結(jié)，故以少量干姜助桂枝通陽(yáng)散結(jié)，且與方中炙甘草相配而守中（辛甘化陽(yáng)）。

     “心煩者，此為未解也” ?？梢?jiàn)這個(gè)心煩是表不解，正氣拒邪外出不得，陽(yáng)郁化熱之“心煩”。

     方后注云：“初服微煩，復(fù)服汗出便愈”。 初服少陽(yáng)樞機(jī)外達(dá)助桂枝解肌，故煩已見(jiàn)微。復(fù)服使停留在半表半里之邪轉(zhuǎn)出太陽(yáng)而解，是為“汗出便愈”。

     總之，本條基本病機(jī)是徘徊于太少兩經(jīng)循行之地而偏重少陽(yáng)樞機(jī)不利。從病的來(lái)路上有表不解，從病的發(fā)展趨勢(shì)看，更多是化熱的見(jiàn)端。方中少量干姜是針對(duì)胸脅滿微結(jié)而設(shè)，而不是簡(jiǎn)單的什么脾虛便溏（離題太遠(yuǎn)且很局限），拿它與小柴胡湯稍作比較便其義昭然。

                  2015—01—10 于北京