作者：浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 黃佳鶯
　　
　　1 提高預(yù)算總額測(cè)算的科學(xué)性
　　
　　如前所述，對(duì)某個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額的科學(xué)測(cè)算要求其服務(wù)的人群數(shù)足夠多，且服務(wù)對(duì)象保持相對(duì)固定，在這些條件難以滿足的前提下，需要綜合考慮各種影響因素?；鹗杖?、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、歷史費(fèi)用支出情況、參保人員數(shù)量與年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、承擔(dān)的服務(wù)量、門診就診率、住院率等都會(huì)成為預(yù)算總額測(cè)算的影響因素。同時(shí)，這些指標(biāo)會(huì)受各項(xiàng)改革的影響，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)做調(diào)整。例如，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年費(fèi)用發(fā)生情況一般會(huì)采用承認(rèn)歷史的方式，但對(duì)于成立時(shí)間較短且處于快速發(fā)展期的醫(yī)院，在確定支付總額時(shí)其歷年費(fèi)用發(fā)生基數(shù)應(yīng)給予合理增長空間，以防限制其規(guī)模擴(kuò)大，對(duì)以往超額較多，基數(shù)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)考慮重新核定總額;又例如，不同類型的醫(yī)院由于開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同，因公立醫(yī)院改革或醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目目錄調(diào)整帶來的醫(yī)療費(fèi)用支出變化也會(huì)有所不同，中醫(yī)的特殊性決定其復(fù)診次數(shù)較西醫(yī)更多，藥占比較高。以浙江省麗水市遂昌縣為例，由于公立醫(yī)院改革調(diào)整了藥品和診療項(xiàng)目的收入結(jié)構(gòu)，改革后的2011年12月至2012年6月七個(gè)月間，遂昌縣中醫(yī)院次均費(fèi)用比上年下降了11.6%，而縣人民醫(yī)院的次均費(fèi)用反而增加了2.18%。因此，預(yù)算總額測(cè)算時(shí)不能一刀切，必須建立長期的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)體系，以分析各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療費(fèi)發(fā)生水平的影響權(quán)重，為科學(xué)確定年度增幅水平打下基礎(chǔ)。
　　
　　2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理
　　
　　一是將支付水平與服務(wù)質(zhì)量和績效掛鉤。在確定支付總額后，保留一部分預(yù)算資金，視醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算期內(nèi)完成績效考核指標(biāo)的程度來進(jìn)行支付。一般績效考核指標(biāo)是服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、健康產(chǎn)出等指標(biāo)的聯(lián)合。通過制定權(quán)威的臨床診療指南，落實(shí)完善各病種臨床治療的技術(shù)路徑，根據(jù)病種診斷、病情、個(gè)體特征、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療資源、消耗等因素綜合確定考核指標(biāo);二是強(qiáng)化細(xì)化管理，通過微機(jī)聯(lián)網(wǎng)、日常巡查、醫(yī)療信息公開監(jiān)督等方式，將監(jiān)管細(xì)化到診療、用藥、手術(shù)、康復(fù)等每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)。并且建立違規(guī)懲罰機(jī)制，將違規(guī)相應(yīng)費(fèi)用在年終結(jié)算時(shí)予以剔除。如杭州市《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》(杭政辦函〔2009〕403號(hào))中規(guī)定，在抽樣審核時(shí)剔除的醫(yī)療費(fèi)計(jì)算公式為：剔除醫(yī)療費(fèi)=抽樣部分剔除數(shù)×申請(qǐng)撥付醫(yī)療費(fèi)總數(shù)/抽樣列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)。也就是說，在抽樣審核時(shí)剔除的費(fèi)用，會(huì)在總額撥付時(shí)同比例放大，這樣對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員會(huì)產(chǎn)生較大的威懾力。
　　
　　3 總額預(yù)算控制應(yīng)與相關(guān)醫(yī)改政策銜接配套
　　
　　一是要完善藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。由于醫(yī)療市場(chǎng)往往難以滿足完全競(jìng)爭(zhēng)的條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易形成對(duì)藥品市場(chǎng)的壟斷，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格水平的扭曲。因此要建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的價(jià)格協(xié)商談判機(jī)制;二是要與其他改革政策相配套。例如，支付方式的改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，但門診和康復(fù)護(hù)理的服務(wù)量卻會(huì)上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)的健全和完善，需要有社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)來承接急癥期過后的需要康復(fù)護(hù)理的病人。
　　
　　4 以疾病診斷分類定額支付為主的復(fù)合式支付方式是發(fā)展趨勢(shì)
　　
　　在各種支付方式組合中，以疾病診斷分類定額支付為主的復(fù)合式支付方式是國際上的發(fā)展趨勢(shì)。以疾病診斷分類定額支付指將所有病例分成若干種疾病診斷分類，根據(jù)患者住院時(shí)間、并發(fā)癥、診斷內(nèi)容等情況制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同一診斷組中的每個(gè)病人均按標(biāo)準(zhǔn)支付定額費(fèi)用。這種支付方式不僅能客觀上控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，而且有利于保證醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)一性和規(guī)范化，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，相比于總額預(yù)算控制管理更為細(xì)致科學(xué)。但是由于臨床病種種類繁多，疾病常會(huì)伴有并發(fā)癥，如何為一個(gè)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)卦\斷分組難度較大，且每一診斷分組的價(jià)格制定需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)做支撐測(cè)算，在目前各地實(shí)際診療設(shè)備、技術(shù)水平和物價(jià)水平不一致的情況下，實(shí)施診斷分類定額支付需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。我國在短期內(nèi)可以啟動(dòng)實(shí)施較為簡易的單病種支付制度，并注重利用信息系統(tǒng)探索合理定價(jià)及積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，隨著我國醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦部門信息系統(tǒng)的逐步完善以及循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，在長期可逐步開展以疾病診斷分類定額支付試點(diǎn)。(詳見《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第1期)