三踝骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療關(guān)鍵是恢復距骨的解剖位置和踝穴的完整性以及負重關(guān)節(jié)面的平滑，為促進關(guān)節(jié)軟骨的修復和維護以及確保踝關(guān)節(jié)早期開始功能鍛煉，需要解剖復位和堅強內(nèi)固定[1]。2009年1月至2013年1月，我院采用解剖型腓骨遠端鎖定鋼板及空心螺紋釘治療三踝骨折36例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組36例患者，男性19例，女性17例，年齡22～76歲，平均45.5歲。損傷原因:扭跌傷14例，車禍傷13例，高處摔傷7例，重物砸傷2例，均為閉合性損傷。按Lauge-Hansen分類:旋后外旋型14例，旋前外旋型13例，旋前外展型6例，旋后內(nèi)收型3例。

1.2治療方法

入院后踝關(guān)節(jié)明顯畸形患者予以簡單閉合手法矯正明顯畸形后行石膏托外固定或牽引制動，所有患者均待腫脹消退后行手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時間為4～8d，手術(shù)采用腰部硬膜外麻醉，使用止血帶。手術(shù)方法一(19例):仰臥位，按外踝-后踝-內(nèi)踝順序固定。外踝取外側(cè)略偏后切口，顯露外踝及后踝骨折端，外踝骨折復位后，將腓骨遠端鎖定鋼板置入固定;再用骨膜剝離器伸入關(guān)節(jié)腔向遠端撬撥后踝骨折塊，直至脛骨遠端關(guān)節(jié)面對合良好，用1～2枚螺紋導針從后向前初步固定，或者于脛前另作一約1.5cm長縱切口從前向后初步固定，C臂機透視復位良好，沿導針擰入1～2枚空心螺釘固定后踝，需要避免螺釘擰入踝穴;最后處理內(nèi)踝骨折，采用前弧形切口，注意與外踝的切口距離大于7cm的皮瓣寬度，防止皮緣壞死，術(shù)中應注意清理內(nèi)踝骨折間隙的撕脫碎骨片、骨膜及撕裂的三角韌帶纖維，判斷關(guān)節(jié)面復位情況，恢復脛骨角，復位后用1～2枚空心拉力螺釘固定。手術(shù)方法二(14例):俯臥位，按后踝-外踝-內(nèi)踝順序固定。先取外踝后外側(cè)切口，顯露外踝及后踝骨折端，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，牽開外踝骨折端，并沿著脛骨遠端向后剝離，顯露后踝骨折線，注意保護骨折塊與關(guān)節(jié)囊和韌帶的連接，避免損傷脛腓后韌帶，踝背屈位將后踝復位后，自外踝與跟腱之間經(jīng)皮置入1～2枚螺紋導針將后踝初步固定，然后沿導針擰入螺釘將后踝做堅強固定;再依次將外踝復位予以腓骨遠端鎖定鋼板置入固定;最后另做內(nèi)踝后弧形切口予內(nèi)踝復位空心拉力螺釘固定。此外3例旋后內(nèi)收型骨折，采用內(nèi)踝-后踝-外踝順序固定。三踝骨折復位固定后，對三踝骨折伴下脛腓分離2mm以上，在下脛腓聯(lián)合水平上方2～3cm處用1枚皮質(zhì)骨拉力螺釘平行于脛距關(guān)節(jié)面經(jīng)過腓骨鋼板或單獨貫穿2層腓骨皮質(zhì)及1層脛骨皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合，恢復踝穴原有寬度。術(shù)中需避免角度偏小，傷及脛后血管神經(jīng)束。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗菌藥物2～3d，脫水劑3～5d。術(shù)后第3～7天行股四頭肌功能鍛煉及足趾屈伸運動。第10天做踝關(guān)節(jié)被動屈伸活動，第4周鼓勵患者行主動踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后8～10周根據(jù)X線片所示骨折愈合情況決定患者是否扶拐下床逐漸負重鍛煉，同時去除下脛腓聯(lián)合處螺釘。

2結(jié)果

術(shù)后X線片示骨折解剖復位，隨訪10～21個月，平均15個月，無畸形愈合及不愈合，1例骨折術(shù)后發(fā)生局部皮緣壞死，經(jīng)過傷口清潔換藥后愈合，1例患者隨訪發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸少于15°，所用患者骨折愈合時間11～18周，平均2.8個月。踝關(guān)節(jié)功能按Barid-Jackson標準進行評定:優(yōu)20例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.9%。典型病例見圖1、2。

3討論

三踝骨折是較為嚴重的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時累及內(nèi)、外、后三踝，通常所受到的暴力比單純內(nèi)、外踝骨折大，治療三踝骨折的關(guān)鍵是恢復距骨的解剖位置和踝穴完整性，保持脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行，對踝關(guān)節(jié)進行解剖復位和堅強內(nèi)固定，重建踝關(guān)節(jié)的力線和穩(wěn)定。

3.1三踝骨折固定的順序

三踝骨折的固定順序有不同的觀點，現(xiàn)在主流觀點以遵循踝穴完整性及腓骨的解剖復位為基本原則[2]，具體手術(shù)中采用哪種順序固定應根據(jù)術(shù)者對局部解剖的認識及經(jīng)驗，對骨折發(fā)生機制和穩(wěn)定情況的理解來采取合理手術(shù)方案。后踝剝離太多造成損傷太大或者顯露不佳都是手術(shù)的不利因素，筆者根據(jù)后踝骨折塊的具體情況采用了兩種手術(shù)方式，相當一部分患者后踝骨折塊通過下脛腓后韌帶及關(guān)節(jié)囊與外踝相連，因此外踝復位固定后，后踝很容易復位，再復位內(nèi)踝后，踝穴關(guān)系得以恢復。故方法一對后踝骨折碎裂不大，移位較小，考慮較為容易復位的，先進行外踝復位固定，其次為后踝、內(nèi)踝。對于后踝骨折塊較大，關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)或碎裂，考慮不直視下較難復位，可采用方法二，俯臥位，先牽開外踝骨折端及附屬韌帶，直視下復位后踝，經(jīng)過外踝與跟腱外緣間，經(jīng)皮穿釘固定后踝，加壓更直接，避免了從前向后擰入螺釘容易造成后踝骨折片旋轉(zhuǎn)、分離的缺點。有時碎骨塊或內(nèi)側(cè)三角韌帶嵌入踝穴影響復位，需要先清理嵌入的軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊，此時內(nèi)踝骨折端應同時顯露。對于旋后內(nèi)收型骨折，應該先復位并固定內(nèi)踝，最后再復位固定外踝，因旋后內(nèi)收型骨折，距骨向內(nèi)移位，內(nèi)踝復位并固定以后，可以防止距骨內(nèi)移，脛距關(guān)節(jié)才能達到解剖復位。

3.2外踝骨折的處理

外踝的長度和對位是踝關(guān)節(jié)整復中最重要的一環(huán)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和外踝旋轉(zhuǎn)畸形度數(shù)密切相關(guān)[3]。筆者采用解剖型腓骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，恢復腓骨的長度，保持外踝10°～15°的外翻角，抵消距骨對外踝的部分向外壓應力，有利于關(guān)節(jié)的復位及穩(wěn)定。在下脛腓聯(lián)合部位的外踝骨折，骨折斷面多為斜形或螺旋形，復位后可用拉力螺釘垂直骨折斷面固定并用解剖鋼板固定。注意固定腓骨遠端的螺釘不要進入關(guān)節(jié)腔，更不能損傷關(guān)節(jié)軟骨面。解剖型腓骨遠端鎖定鋼板，具有成角和軸向穩(wěn)定性，釘板結(jié)構(gòu)形成內(nèi)固定支架機制，有比較伏貼的解剖塑形，利于外踝部位需要精確的復位，一般不會出現(xiàn)螺釘松動而導致骨折再移位，非常適合外踝骨質(zhì)疏松性骨折及粉碎性骨折的治療[4]。采用低切跡設(shè)計解剖型腓骨遠端鎖定鋼板可以減少接骨板對關(guān)節(jié)周圍組織及皮膚的刺激，降低軟組織并發(fā)癥的幾率，減小患者的疼痛并降低對功能的影響。

3.3后踝及內(nèi)踝骨折的處理

在脛骨穹窿和距骨的載荷傳遞中，后踝起著重要的作用，同樣對于后穩(wěn)定也及其重要，尤其是當側(cè)面韌帶受損時[5]。后踝骨折解剖復位能有效降低踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，對后踝骨折累及關(guān)節(jié)面大于25%，筆者采取空心拉力螺釘內(nèi)固定，對累及關(guān)節(jié)面15%～25%的后踝骨折只要骨折塊足以放置內(nèi)固定物也應行固定，堅強內(nèi)固定有利于患者早期的康復鍛煉，對未累及關(guān)節(jié)負重面，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且無法固定的后踝骨折，可以不作處理，對不能復位固定且容易進入關(guān)節(jié)內(nèi)較小碎骨片可行摘除。內(nèi)踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為精確復位的標準，應該以前側(cè)和外側(cè)(關(guān)節(jié)面?zhèn)?骨折線的對合作為內(nèi)踝骨折的復位和固定的標準[6]。內(nèi)踝骨折復位后可以選用1～2枚空心拉力螺釘固定，注意擰入螺釘時不可過度加壓，以免骨折塊碎裂。三角韌帶的結(jié)構(gòu)特異性及解剖位置導致其較難探查和修補，且斷裂后大多可以愈合，較少遺留內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)明顯不穩(wěn)定，因而除進入關(guān)節(jié)阻礙距骨復位的三角韌帶必須處理外，可以不常規(guī)探查三角韌帶[7]。本組病例有2例行三角韌帶修補，所有病例隨訪時均未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定情況。

3.4下脛腓聯(lián)合的處理

踝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為3個部分:

①內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu):內(nèi)踝，三角韌帶;

②下脛腓韌帶復合體、骨間膜

③外側(cè)結(jié)構(gòu):腓骨、外踝韌帶。對內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷修復的評估是決定下脛腓是否置釘?shù)闹匾蛩兀P者認為如果上述三者中有兩者獲得穩(wěn)定的固定，則下脛腓聯(lián)合即可獲得滿意的穩(wěn)定，可以不使用下脛腓螺釘。下脛腓聯(lián)合是穩(wěn)定踝穴的重要結(jié)構(gòu)，以下脛腓螺釘維持下脛腓聯(lián)合的正常位置有利于斷裂韌帶的修復[8]。

當有下列情況時必須固定下脛腓聯(lián)合:

①腓骨骨折高位或粉碎無法解剖復位固定;

②韌帶聯(lián)合損傷而不準備固定腓骨近端骨折且內(nèi)踝或三角韌帶損傷無法修復;

③內(nèi)外踝固定后拉鉤試驗明顯不穩(wěn)[9]。

距骨體關(guān)節(jié)面呈前寬后窄，有些學者[10]認為應該在踝關(guān)節(jié)背屈最大程度時固定下脛腓聯(lián)合，以避免踝穴過窄影響踝關(guān)節(jié)的背屈活動。但Griend等[11]認為，極度背屈位固定將使踝穴處于過寬的位置，踝關(guān)節(jié)活動時容易出現(xiàn)不穩(wěn)定。建議在背屈5°位固定，踝輕度背屈位固定以適應踝背屈時距骨體較寬的前部進入踝穴。

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