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僅僅涂粘結劑的操作

不同的材料有不同的操作要求

我們做對了嗎？

對自己手中的材料有足夠的了解嗎？

理論指導實踐，實踐驗證理論

舉個例子，在涂布粘結劑時到底是輕涂還是重涂刷毛尖端1 /3 與牙本質表面接觸時為輕涂當刷毛全部與牙本質表面接觸時為重涂 那個更科學？

在臨床操作中較難量化的是粘結劑涂布時施力的大小， 采用自然握小毛刷， 刷毛在牙本質表面的接觸面積來表示加力的大小， 刷毛尖端1 /3與牙本質表面接觸時為輕涂，當刷毛全部與牙本質表面接觸時為重涂。在粘結劑涂布2 層時， 輕涂較重涂好。在加力摩擦涂布丙酮為溶劑的粘結劑的實驗中發(fā)現： 產生的粘結強度較低， 認為是加力摩擦使丙酮揮發(fā)速度增加，流動速度減慢， 形成了 HEMA 果凍樣結構，導致粘結劑不 能 滲 透 到 膠 原 纖 維 的 空 隙 中 去 。 在牙本質表面干燥時，加力摩擦涂布粘結劑可獲得較高的粘結強度，而牙本質濕潤時輕輕磨擦涂布就能獲得較高的微拉伸強度，推測與加力磨擦涂布產生熱量，使粘結劑的熵 （ 用溫度除熱能所得到的熵 ）增大有關。另外，影響牙本質粘結強度的因素中，不能獲得高強度的粘結界面是一個重要的原因。

濕粘結技術是目前廣泛應用的粘結技術，其基本理論就是在牙本質濕潤情況下， 膠原纖維充分伸展， 粘結劑能夠深入膠原纖維間的空隙，從而形成一定厚度的混合層， 能夠明顯增加粘結強度。故臨床推薦涂布粘結劑 2 層時，采用輕涂較好。

所以，我們是否細化了我們的操作，我們是否了解操作背后的意義

今，就討論下粘結理論

什么是粘結？

兩種同種或異種固體，由于介于兩者表面的另一物質作用而產生牢固的結合，這種現象稱為粘結或粘合。

兩種固體
第一種固體是牙齒
再一種固體是樹脂、金屬、瓷類（主要討論樹脂）

另一種物質

氧化鋅水門丁 聚羧酸鋅水門丁玻璃離子體水門丁 復合體 樹脂水門丁 樹脂粘結劑（主要討論樹脂粘結劑）

先看牙齒構成

牙釉質 牙本質。。。。。。（略）

主要復習下

一，齲壞下方牙本質

混濁層：細菌侵害 內含大量細菌 變色、脫鈣、質軟、膠原纖維破壞、臨床應去凈

透明層：不含細菌 膠原纖維框架無改變、可再礦化、盡量保留、但粘結強度低于健康牙本質

區(qū)別混濁層和透明層：齲齒指示劑

腐質去凈了嗎？



如何提高透明層粘結強度：理論上：1、提高酸蝕時間2、酸蝕后涂粘結劑前，加涂預處理劑。所以，臨床上：活髓充填、修復的牙齒盡量保留透明層 需要治療后修復的牙齒去凈透明層。

二、預備過程中的牙體：由于熱能和局部應力作用，致無機物破碎解體，有機物凝固形成玷污層。

三、根管內牙本質

根管內壁牙本質小官潮濕，有許多側枝根管口，經治療后，前牙本質可能被去除。根管內壁有各種藥物和充填材料（丁香油牙膠 糊劑）。以上各種原因都會影響樹脂糊劑的滲入和聚合，影響粘結強度。所以，在臨床上：盡量去凈長度內的根充材料，并用乙醇和水反復清洗根管壁，有利于丁香酚的去除。

四、釉牙本質界

生理意義：牙釉質與牙本質兩種完全不同的組織要結合在一起才能長期的正常行使功能。當應力傳到致性質不同而又簡單結合的兩層結構上時，常會在界面產生應力集中。這樣釉質裂紋很容易穿過釉牙本質界傳遞到牙本質內部?？墒聦嵅⒎侨绱耍驗橛匝辣举|界可以看做是增強的纖維性粘結。

在樹脂粘結中，樹脂粘結劑與牙齒形成的混合層扮演了這個角色，雖然它還不夠完美，但從仿生意義上來說：樹脂粘結劑是其他材料無法比擬的。

另一種固體樹脂：充填樹脂

粘結樹脂

另一種物質粘結劑

粘結劑的發(fā)展

每一代的操作步驟不一樣

每代粘結強度如圖

每一種材料都不是完美的 只有了解其本質 才能把材料最優(yōu)化

我個人總結：每一代的不同點在于：處理玷污層方式不同，從而形成混合層性質也亦不同，最后糾結于粘結強度、術后敏感、材料分解。

好，我們分代討論。

第四代:牙釉質酸蝕：37%磷酸 目的：1、牙釉質表面的唾液、菌斑、其他附著物被清除，增加表面能、提高與樹脂材料間的浸潤性。

2、創(chuàng)造粗糙多孔的表面：使樹脂固化于其中，于牙釉質形成機械性鎖合。

3、表面積增加

4、牙釉質內蛋白類有機質暴露，有可能被樹脂包埋

5、酸蝕后的化學產物有利于下一步的化學性粘結

操作注意問題：打上酸蝕劑后 不要用任何器械接觸牙釉質。會對粘結造成不良影響，酸蝕20s后，直接沖洗吹干就可以了，延長酸蝕時間無意義。

牙釉質粘結較成熟，個人建議無論用第幾代粘結劑，都酸下牙釉質。

牙本質酸蝕：目的：去除玷污層 暴露牙本質表面的膠原纖維網和牙本質小管，使預處理劑和樹脂滲入其中形成混合層：1、與牙本質形成化學性結合：1984年有報道HEMA（一種預處理劑）和戊二醛水溶液作為活性中間層，可以在牙本質表面產生化學性結合。2、物理滲透：單體滲透到暴露牙本質表面的膠原纖維網和牙本質小管間，固化其中形成機械嵌合作用。

預處理劑目的：酸蝕后的牙本質表面有大量水分，引導疏水性單體進入膠原纖維網間。使膠原纖維網變得膨潤，預防脫水使樹脂單體易進入。

第四代粘結劑酸蝕特點：高濃度37%酸蝕牙釉質20s 低濃度15-20%酸蝕牙本質10s 。再涂預處理劑。再涂樹脂粘結劑。

大家先了解下為全酸蝕做下鋪墊

重點討論第五代的全酸蝕濕粘結。32%磷酸同時酸蝕牙本質釉質，輕吹保持濕潤狀態(tài)。圖8個人不太喜歡用高于30%磷酸處理牙本質，理由：1、全酸蝕操作敏感，把握不好時間易使牙本質過度脫礦，更大程度的增加了微滲漏。對于深齲牙齒更容易敏感。雖然有研究表示酸蝕劑對牙髓刺激有限，甚至漏髓都可以直接酸蝕。但是個人認為那是建立在無菌操作基礎上的。在臨床上我沒有橡皮章；因為隔離術區(qū)是無菌操作的前提。所以對于深齲都墊底后用的是10%磷酸酸蝕10-15s。我以前用過20%的。理論支持： 10% 、32% 和 37% 3 種濃度的磷酸酸蝕 劑處理牙本質后, 形成的濕粘接界面超微結構之間 沒有顯著差別。以往的研究發(fā)現, 用 3 種不同濃度的酸蝕劑處理牙本質后, 微拉伸強度沒有明顯的區(qū)別, 但隨著酸蝕劑濃度的降低, 粘接強度有增高的趨勢。

對于第5代粘結劑的選擇

一種為酸蝕劑與預處理劑合并：它是 Watanabe 和 Nak-abayashi發(fā)明的一種自酸蝕的底膠， 其原理是將20% phenyl- P 溶解在 30% 的 HEMA中，則可以同時粘結牙本質和牙釉質。自酸蝕粘結理論的核心就是將酸蝕和底膠處理合為一步，省略了單獨的酸蝕步驟。在對玷污層的處理上，它并不去除玷污層而只是將其改性。改性的玷污層，牙本質脫礦層和底涂劑共同形成混合層，從而達到粘結的目的。

另一種為預處理劑與粘結劑合并：用35% －37% 磷酸同時酸蝕牙釉質和牙本質 （ 全酸蝕濕粘結技術）（ 15 － 20）秒后 ， 使用混合物粘結。 這個系統(tǒng)靠樹脂突，粘性側枝以及混合層對牙釉質和牙本質形成了機械鎖結作用，顯示了對牙釉質和牙本質的較高的粘結力。這個我們常用。

那么選擇哪種好呢？

顯然自酸蝕底膠對牙釉質粘結強度有限。

所以，我們在買粘結劑時先看看其說明書，使用方法和化學成分。

在第五代中推薦使用——預處理劑與粘結劑合并系統(tǒng)：不同廠家 成分不同

關于粘結劑的毒性問題

第六代粘結劑：這一代粘結劑只用一種溶液對牙釉質和牙本質同時粘結，是真正的一步粘結系統(tǒng)，雖然這一代粘結劑產生的術后敏感機率比前幾代的產品少，但對牙本質和牙釉質的粘結力卻低于第四代和第五代產品 。

第 七代 粘 結 劑：將酸酸蝕劑、底漆和粘結劑合成在一個瓶內，不必再進行額外混合和 / 或放置步驟，大大簡化了操作步驟， 同時減少了操作時間。而且第七代粘結劑可以形成特別薄且厚度均勻的膜， 對于前牙的美齒修復有獨特的優(yōu)點。而第七代粘接劑對牙釉質和牙本質還有著高強度的粘結力， 可以達到 （ 20 － 30） Mpa 。

用mtad預處理牙本質可提高粘結強度

總結：

全酸蝕濕粘結操作：（第五代操作）

1、檢查牙齦組織，尤其是近齦齲壞。用牙周探針探查牙齦，目的：其一、若牙齦出血，治療牙齦炎后再充填。否則影響粘結。其二、有利于選擇合適的排齦線排齦。

2、去腐：利用指示劑，活髓盡量保留透明層，需治療后修復的牙齒去凈透明層。隔唾液，近齦的邊緣排齦。深齲墊底（氫氧化鈣、硅酸鈣、復合體、玻璃子。哪種墊底較好我們擇日討論）

3、酸蝕：先37%磷酸酸蝕牙釉質、同時10%磷酸酸蝕牙本質10s，保留透明層可適當延長至15s，（因為牙本質用的弱酸，適當延長時間也放心）目的增加透明層粘結強度。

4、沖洗：因凝膠狀的酸蝕劑粘性大，沖洗時間大于酸蝕時間，沖洗凈酸蝕劑

5、預處理劑的選擇慎用預處理劑，牙本質經磷酸酸蝕后，無玷污層,牙本質小管開放,管周牙本質完全脫礦,管間膠原纖維部分暴露。如果再用edta或mtad處理牙本質?？赡軙斐裳辣举|過度酸蝕脫礦,牙本質小管變形,管間膠原纖維完全失去礦物支持,塌陷.使粘結強度降低。

6、吸干輕吹 使牙本質保持輕度濕潤

7、輕涂2層底漆，停一會，（留出底漆與牙本質反應時間）吹薄底漆（粘結劑過厚易產生微漏）

8、光照30s （未固化的單體有牙髓毒性）

9、充填樹脂拋光（略）

自酸蝕粘結操作（第七代）

1、2同上

3、37%磷酸酸蝕牙釉質，mtad預處理牙本質

關于MTAD：主要成分包括四環(huán)素的同分異構體多西霉素、構椽酸、清潔劑(Tween一80)

具有去除站污層,以及對牙本質層的脫礦作用，并且不改變破壞牙本質基質的結構。可以理解為比較溫和的處理劑。

可以增加自酸蝕粘結強度